Последние исследования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) раскрыли многие ключевые аспекты ее патогенеза и привели к разработке новых лекарств и методов лечения. Многочисленные международные многоцентровые клинические исследования показали, что ХОБЛ является заболеванием, которое можно предотвратить и вылечить, и что правильное лечение может улучшить симптомы, качество жизни и даже замедлить прогрессирование болезни. Однако в Китае, в силу различных причин, профилактика и лечение ХОБЛ сталкиваются со следующими проблемами.
I. Количество пациентов с ХОБЛ огромно, а уровень заболеваемости и смертности от ХОБЛ высок
В настоящее время население Китая составляет 1,3 миллиарда человек, что составляет 1/5 населения мира, а доля людей старше 40 лет превысила 40%, около 500 миллионов человек. По прогнозам, к 2030 году половина нашего населения будет старше 40 лет. Поскольку заболеваемость ХОБЛ будет экспоненциально увеличиваться после 40 лет, число людей, страдающих ХОБЛ в Китае, также будет расти год от года, и количество пациентов будет чрезвычайно велико.
Недавнее крупное перекрестное исследование ХОБЛ в Китае (исследование BOLD) показало, что общая заболеваемость ХОБЛ у людей старше 40 лет составила 8,2%. Хотя заболеваемость ХОБЛ в разных регионах страны варьируется от 5% до 13%, заболеваемость в большинстве регионов все же выше оценки Всемирной организации здравоохранения (ВТО) в 6,7% и превышает показатель в 4%-10% в западных странах. По прогнозам ВОЗ, ХОБЛ переместится с 6-й причины смерти в мире в 1990 году на 3-ю причину смерти в мире к 2030 году, после ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Данные Министерства здравоохранения Китая показывают, что среди 10 основных причин смерти в Китае на долю респираторных заболеваний (в основном ХОБЛ) приходится 13,89% смертей в городских районах, занимающих 4-е место, и 22,04% в сельских районах, занимающих 3-е место. Ежегодное число смертей от ХОБЛ в Китае составляет 1,28 миллиона, что эквивалентно 2,5 людям, умирающим от ХОБЛ каждую минуту.
Большая база пациентов, меняющаяся возрастная структура населения и высокий уровень смертности от самого заболевания представляют собой огромную проблему для стандартизации профилактики и лечения ХОБЛ в масштабах всей страны.
II. Высокое экономическое бремя ХОБЛ для здравоохранения
В Китае стоимость лечения ХОБЛ и ее доля в семейном доходе пациентов чрезвычайно высока, что накладывает огромное экономическое бремя как на семьи пациентов, так и на общество. По данным исследования, проведенного в 2006 году, городские пациенты с ХОБЛ в Китае тратили 1732,24 доллара США в год на прямое медицинское обслуживание и 231,6 доллара США на непрямое обслуживание и транспорт, что составляло 40% от среднего дохода семьи в Китае в том году. Стоимость поддерживающих препаратов в период стабилизации составляет 443-738 долларов США на душу населения в год, что уже является огромным финансовым бременем для большинства семей или отдельных людей в Китае, особенно в сельской местности. По данным исследования, менее 40% пациентов ХОБЛ с хронической гипоксией используют кислородную терапию из-за высокой стоимости (US$ 517/год). В глобальном масштабе общее бремя заболеваний ХОБЛ удвоится в ближайшие 25 лет, если рассчитывать через количество лет жизни с поправкой на инвалидность (DALYs). К 2030 году ХОБЛ поднимется с нынешнего 13-го места в глобальном бремени болезней на 7-е. А бремя заболеваний ХОБЛ в Китае значительно превышает аналогичные показатели развитых стран, став в Китае уже в 2001 году вторым по распространенности хроническим заболеванием, приводящим к потере DALY.
В-третьих, существует множество факторов риска развития ХОБЛ
Курение является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ, и заболеваемость ХОБЛ тесно связана с общим количеством курящих. Китай является крупнейшим в мире производителем и потребителем табака: в 2002 году в Китае было произведено и потреблено около 30% мирового объема табака. По оценкам, в Китае проживает 350 миллионов курильщиков, что является самым большим количеством курящего населения в мире, причем 66,9% мужчин и 4,2% женщин курят, что составляет 1/3 от общего числа курильщиков во всем мире. кроме того, подверженность пассивному курению в китайских семьях растет из года в год, причем уровень пассивного курения среди некурящих женщин уже достигает 82,5%. Что еще хуже, число молодых курильщиков также растет. Если учитывать как курильщиков, так и пассивных курильщиков, то уровень воздействия табака на людей старше 15 лет в Китае составляет 72%. Отказ от курения является ключевым компонентом снижения заболеваемости ХОБЛ, однако опросы в Китае показывают, что 74% курильщиков неохотно бросают курить, 20% пытались бросить хотя бы один раз, но у половины из них после отказа от курения наступает рецидив, в основном из-за недостаточной информированности населения о вредных последствиях активного и пассивного курения в Китае.
Помимо курения, использование биотоплива также является важным фактором риска развития ХОБЛ. Исследования показали, что твердые виды топлива, такие как древесина, солома и уголь, используются более чем в 70% китайских домохозяйств, а в сельской местности — даже более чем в 90%. Эпидемиологическое исследование людей в возрасте >40 лет в городских и сельских районах Гуандуна показало, что риск развития ХОБЛ у сельских некурящих женщин выше, чем у городских некурящих женщин. Кроме того, из-за привычки китайских семей готовить пищу, загрязнение от кухонных испарений является фактором, который нельзя игнорировать.
Кроме того, загрязнение наружного воздуха также является фактором риска развития ХОБЛ. Атмосферные твердые частицы диаметром ≤2,5 мкм могут вдыхаться в легкие. Этот тип твердых частиц известен как PM2.5 и образуется в основном в результате сгорания ископаемого топлива, например, выхлопных газов автотранспорта, сжигания угля и природного газа. Он может производить кислородные радикалы в организме, истощать эндогенные антиоксиданты, влиять на функцию митохондрий, вызывать окислительное повреждение липидов и ДНК, увеличивать количество продуктов окисления на молекулярном уровне и наносить вред организму. PM2.5 менее 10 мкг/м3 является безопасным значением, в то время как в Северном, Восточном и Центральном Китае все показатели превышают 50 мкг/м3. Согласно этому стандарту, доля китайских городов, соответствующих стандартам качества воздуха, составляет всего 20%. Зимой 2011 года в Пекине концентрация PM2.5 составляла 522 мкг/м3.
Большое количество курильщиков, использование в быту твердого биотоплива и растущее загрязнение воздуха — все это огромные экологические барьеры для профилактики и лечения ХОБЛ в Китае.
IV. Неадекватная ранняя диагностика и вмешательство при ХОБЛ
Ранняя диагностика ХОБЛ может заставить пациентов раньше бросить курить и как можно скорее начать эффективное лечение, чтобы замедлить развитие ХОБЛ. Однако из-за недостатка знаний о факторах риска ХОБЛ и важности этого заболевания невозможно поставить комплексный диагноз. Однако недостаточная осведомленность о факторах риска ХОБЛ и ранних проявлениях заболевания привела к задержке диагностики и вмешательства. Исследование BOLD в Китае показало, что только 35,1% всех пациентов с диагнозом ХОБЛ ранее имели диагноз ХОБЛ, что говорит о том, что ХОБЛ сильно недодиагностирована. Другое исследование, проведенное на юге страны, показало, что только 15,9% пациентов с ХОБЛ имели умеренную ХОБЛ на момент постановки диагноза, при этом большинство пациентов Помимо недостаточной осведомленности о ХОБЛ среди работников первичной медицинской помощи, другой важной причиной может быть то, что большинство китайских пациентов, особенно в сельской местности, более терпимо относятся к своим симптомам и недостатку медицинских ресурсов, поскольку такие пациенты обычно обращаются за медицинской помощью только тогда, когда их симптомы уже тяжелые или даже остро обострились. К таким пациентам обычно обращаются только тогда, когда их симптомы уже сильно выражены или даже когда у них произошло обострение.
Помимо соответствующей клинической картины и воздействия факторов риска, более важным показателем для диагностики ХОБЛ является функция легких. Тесты функции легких необходимы для диагностики ХОБЛ и могут дать четкое представление о степени тяжести ХОБЛ. Однако в настоящее время в Китае менее 1/3 диагнозов ХОБЛ ставится с помощью спирометрии, а в некоторых сельских районах ХОБЛ вообще не диагностируется с помощью спирометрии. Исследование показало, что из 185 пациентов, которым ранее был поставлен диагноз ХОБЛ, только у 67 ХОБЛ была подтверждена измерением функции легких, а у 47 функция легких была нормальной. Соответственно, легко понять, что недостаточное использование спирометрии также является одной из основных причин неправильной и недостаточной диагностики ХОБЛ в Китае в настоящее время. Широкое клиническое использование простых спирометров не представляет сложности, но в настоящее время они недоступны даже в крупных больницах наших больших городов, и тем более в сельских больницах, где спирометры регулярно используются в качестве медицинского оборудования. Причин этого явления много, начиная от недостаточной осведомленности о диагностической ценности спирометров и заканчивая недостаточными инвестициями в национальную экономику и нехваткой технического персонала и оборудования, и ситуация еще более серьезная в первичной медицинской помощи.
V. Лечение ХОБЛ не стандартизировано
В связи с низкой осведомленностью значительного числа врачей в Китае о диагностике и лечении ХОБЛ, их планы и рекомендации по лечению часто противоречат рекомендациям GOLD по стандартизированной профилактике и лечению. По данным опроса, только 20% врачей первичного звена полностью осведомлены о фармакологическом лечении ХОБЛ. Согласно рекомендациям GOLD, основными препаратами для лечения ХОБЛ должны быть β2-агонисты, антихолинергические средства и бронхолитики, такие как теофиллин, а ингаляционные глюкокортикоиды рекомендуются только пациентам с ХОБЛ с умеренной и тяжелой обструкцией или с частыми обострениями. В ходе исследования, в котором приняли участие около 700 пациентов со стабильной ХОБЛ в Китае, было установлено, что наиболее используемыми препаратами были отхаркивающие средства, за которыми следовали β2-агонисты и антихолинергические препараты. Из тех пациентов, которые использовали бронхолитики, более половины применяли препараты короткого или среднего действия. Руководство также рекомендует, чтобы при стабильной ХОБЛ лечение подбиралось в соответствии с тяжестью заболевания, и при отсутствии значительных побочных лекарственных реакций или ухудшения состояния, длительное регулярное лечение должно сохраняться на прежнем уровне, а понижающая терапия обычно не показана. Однако в клинической практике мы часто сталкиваемся с тем, что и врачи, и пациенты произвольно снижают уровень лечения и преждевременно прекращают прием препаратов.
В дополнение к вышеупомянутым проблемам, другие распространенные нарушения в лечении нашими врачами включают: акцент на лечении острых обострений ХОБЛ и пренебрежение лечением стабильной ХОБЛ; акцент на уменьшении симптомов и краткосрочной эффективности, отсутствие долгосрочного лечения и контроля будущих рисков; произвольное применение гормонов и антибиотиков в стабильной фазе и произвольное сокращение курса лечения; неадекватное использование кислородной терапии и неинвазивной перемежающейся вентиляции легких с положительным давлением; отсутствие внимания к факторам риска, таким как отказ от курения. Использование кислородной терапии и неинвазивной перемежающейся вспомогательной вентиляции легких с положительным давлением недостаточно; факторы риска, такие как отказ от курения, не принимаются всерьез.
Плохое самолечение пациентов с ХОБЛ в Китае
В Китае, особенно в сельской местности, пациенты с ХОБЛ уделяют относительно мало внимания своему состоянию и управлению им из-за влияния образования или семейных экономических факторов. Опросы показали, что менее 30% людей, регулярно посещающих больницу, знают термин «ХОБЛ», и эта осведомленность еще ниже в сельской местности. Кроме того, среди пациентов с ХОБЛ в Китае наблюдается недостаточная осведомленность о факторах риска ХОБЛ, важности спирометрии, значении ингаляционных препаратов и домашней кислородной терапии. Одно исследование показало, что 23% курящих пациентов с ХОБЛ не знают о вреде курения для здоровья. В то же время китайские пациенты с ХОБЛ очень плохо соблюдают режим приема лекарств, часто снижают дозу или количество доз без разрешения врача, прекращают прием лекарств, когда чувствуют облегчение или считают, что они им не нужны.
Недостаточная разработка новых лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ
Недостаток разработки новых лекарств для лечения ХОБЛ является не только проблемой для профилактики и лечения ХОБЛ в Китае, но и глобальной проблемой. Поскольку патогенез ХОБЛ до сих пор не до конца изучен, в медикаментозном лечении ХОБЛ не было прорывов. Несмотря на появление новых мишеней и препаратов, таких как новые бронхолитики, антагонисты протеаз, ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (PDE4), антиоксиданты и неантибиотические макролиды, представляется, что степень обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной воспалением дыхательных путей при ХОБЛ, невелика, что затрудняет оценку эффективности новых препаратов в клинических условиях, и разработка новых лекарств еще далека от завершения. Существует также более реалистичная проблема стоимости лекарств в Китае, поскольку даже стабильные ингаляционные препараты, которые сегодня широко используются во всем мире, стали недоступны для некоторых китайских пациентов с ХОБЛ. Разработка безопасных, эффективных, недорогих и удобных препаратов для пациентов с ХОБЛ в Китае является огромной проблемой для китайских фармацевтов и научно-исследовательских институтов.
Недостаточная осведомленность о ХОБЛ среди всех слоев общества и сложность продвижения комплексного управления
ХОБЛ пока не входит в топ-10 хронических заболеваний по медицинскому страхованию. В то время как общество придает все большее значение ишемической болезни сердца, опухолям и цереброваскулярным заболеваниям, об опасности ХОБЛ осведомлены недостаточно, и уровень осведомленности низок. Средства массовой информации мало что сделали для научной пропаганды ХОБЛ и недостаточно для популяризации знаний, что привело к многочисленным ложным рекламам лекарств, которые серьезно нарушили официальный порядок в медицине. В то же время, инициативы по отказу от курения и борьбе с ним в Китае все еще находятся в зачаточном состоянии, значительно отставая от инициатив в развитых странах. Комплексное лечение ХОБЛ, достижение всеобъемлющего комплексного управления, начиная с советов и рекомендаций по отказу от курения, улучшения загрязнения воздуха и рабочей среды, пропаганды физических упражнений и подчеркивания индивидуального подхода к лечению и реабилитации, является ключом к повышению эффективности профилактики и лечения ХОБЛ в Китае, но его продвижение чрезвычайно сложно из-за ограничений, связанных с различными практическими факторами в Китае.
Из-за этих проблем в краткосрочной перспективе будет трудно добиться прорыва в профилактике и лечении ХОБЛ в Китае. Тем не менее, нам необходимо принять срочные меры, чтобы все общество — будь то лица, принимающие решения в системе здравоохранения, медицинские работники, пациенты с ХОБЛ, их семьи или даже обычные здоровые люди — знали о ХОБЛ, относились к ней серьезно и участвовали в ее профилактике и лечении, чтобы мы могли вместе справиться с проблемами этого заболевания и создать лучшее будущее для пациентов с ХОБЛ в Китае. Создать лучшее завтра для пациентов с ХОБЛ в Китае!