Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются хронический, симметричный мультисиновиальный артрит и внесуставные поражения (подкожные узелки, перикардит, плеврит, пневмония, периферические невриты и т.д.), а специфических диагностических показаний нет.
Распространенность этого заболевания в Китае варьируется от статьи к статье и составляет примерно 0,36%, им страдают 5 миллионов человек, причем женщин примерно в 3 раза больше, чем мужчин. Клиническое течение заболевания варьируется: примерно у 15% наблюдается один эпизод с последующей ремиссией, у 25% — периодические эпизоды, а у 50% — постоянные эпизоды, при этом в 10% случаев заболевание быстро прогрессирует до тяжелой формы. Пиковый возраст начала заболевания — 20-40 лет, с высокой частотой встречаемости у женщин в возрасте 40-60 лет.
Причины
1. инфекционные факторы
Большое количество информации доказывает, что РА связан с инфекцией EBV, но есть предположение, что РА может быть вызван не прямой инфекцией синовиальной мембраны EBV, а нарушением работы аутоиммунной системы из-за инфекции EBV. Некоторые ученые считают, что Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium также являются родственниками.
2. генетические факторы
Если бы РА полностью определялся генетическими факторами, то однояйцевые близнецы имели бы 100% шанс заболеть вместе, но в действительности только 30%. Это означает, что существует генетическая предрасположенность к РА, но его возникновение является результатом комбинации факторов, а генетика играет лишь определенную роль.
3. иммунологические отклонения
Клинические проявления
1. суставные проявления
Суставные проявления являются наиболее важными симптомами, с отеком и слегка покрасневшей кожей в острой фазе и деформацией суставов в прогрессирующей или поздней фазе.
(1) «Суставы-мишени» РА: проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы и лучезапястные суставы известны как «суставы-мишени» РА, и почти у всех пациентов вовлечены по крайней мере одна из этих трех групп суставов. У небольшого числа пациентов, у которых сначала поражаются другие суставы, вскоре происходит инвазия в эти «суставы-мишени».
(2) Другие вовлеченные суставы: локтевой, коленный, голеностопный, плечевой и т.д.
(3) Утренняя скованность: после пробуждения утром или после периода бездействия больной сустав становится тугим, движения ограничены, что влияет на такие действия, как переворачивание, застегивание одежды, сжимание кулаков и т.д. Ощущение исчезает только после медленного движения конечности. Утренняя скованность является ранним проявлением ревматоидного артрита. Продолжительность утренней скованности определяется как время, когда пациент просыпается утром и чувствует значительное уменьшение этого ощущения, и измеряется в минутах. В целом, чем активнее поражение, тем дольше длится утренняя скованность, которая может продолжаться в течение нескольких часов. Утренняя скованность сначала возникает в суставах рук, которые скованны и неудобны и не могут сжать кулак, а позже, по мере прогрессирования заболевания, может развиться скованность в суставах всего тела. Продолжительность утренней скованности параллельна степени заболевания. Продолжительность скованности уменьшается или даже исчезает, когда болезнь находится в стадии ремиссии, поэтому продолжительность скованности может быть использована как показатель активности и тяжести заболевания.
(4) Боль: Самым заметным симптомом заболевания является боль. Она имеет хронический и симметричный характер. Боль в суставе заметна ночью, утром и при движении сустава, может уменьшаться после активности. Вначале она может проявляться как блуждающая боль в мелких суставах пальцев рук, запястий и ног.
(5) Отек: равномерный отек вокруг суставов, с небольшим покраснением.
(6) Нарушение движений: ранний отек сустава приводит к возвращению к нормальному состоянию. В дальнейшем движения в суставах ограничиваются и не восстанавливаются. По мере прогрессирования заболевания происходит фиброзное и костное сращение в суставе и полная потеря подвижности сустава. Нарушение подвижности суставов влияет на общую функцию деятельности, например, ограничение сгибания и разгибания пальцев и запястья, что может снизить силу захвата, неспособность застегнуть пуговицу или даже удержать вещи; нарушение плечевого сустава может повлиять на функцию подъема, что приводит к трудностям при расчесывании волос; нарушение коленного сустава может повлиять на функцию приседания, трудности при ходьбе; нарушение височно-нижнечелюстного сустава может повлиять на открытый рот и функцию жевания. Поэтому пациенты на средней и поздней стадиях заболевания могут повлиять на трудоспособность или потерять ее, или даже оказаться неспособными заботиться о себе.
(7) Деформация суставов: позднее проявление болезни.
2, внесуставные проявления: внесуставные проявления — это признаки тяжелого заболевания РА или активности поражения, в процесс могут быть вовлечены все органы тела, с различными проявлениями.
(1) Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки появляются на костных выступах у пациентов с ревматоидным артритом, таких как дорсальная сторона локтя, суставы пальцев, крестцовые выступы, затылочные выступы и т.д. Они могут быть гранулематозной реакцией на мелкий васкулит. Они есть у 20-30% пациентов, которые в основном отражают активность заболевания и сопровождают пациентов с тяжелым течением болезни.
(2) Ревматоидный васкулит
(3) Другие плевриты, перикардит, увеличенные лимфатические узлы, анемия, потеря веса и гепатоспленомегалия.
Лабораторные исследования
1. Анемия: При активном РА может наблюдаться анемия, которая восстанавливается по мере улучшения состояния больного. Может быть увеличено количество лейкоцитов и тромбоцитов. Однако следует обратить внимание на лекарственную анемию, вызванную длительным применением НПВС и иммунодепрессантов.
2. оседание крови: оседание крови при активном РА значительно увеличивается и уменьшается при ремиссии, и может быть использовано как один из показателей для оценки эффективности лечения. Однако осадок крови не является специфическим показателем и может увеличиваться при наличии инфекций и опухолей. Иногда седиментация не соответствует активности заболевания.
3.С-реактивный белок: С-реактивный белок является одним из воспалительных реактивных белков, который обычно повышен при РА и тесно связан с заболеванием.
4, ревматоидный фактор (РФ): с развитием заболевания титр РФ увеличивается, но РФ не является специфическим показателем, отрицательный РФ не может исключить диагноз РА, при других ревматических заболеваниях РФ также может быть положительным.
5, поликлональная гиперглобулинемия: гиперглобулинемия реагирует на наличие гуморальных иммунных отклонений, предполагая хроническую трансформацию заболевания, а также является причиной внесуставных поражений.
6. исследование синовиальной жидкости и синовиальной оболочки: это полезно при диагностике и дифференциальной диагностике ветрогонного заболевания.
Радиография
Рентген является важным показателем диагностики и стадирования РА, для оценки которого часто используются обе руки (и, при необходимости, другие области).
Диагноз РА
Специфических показателей для диагностики РА не существует, и правильный диагноз должен основываться на комплексной оценке всего состояния и исключении других артропатий, не связанных с РА.
1. утренняя скованность не менее одного часа (продолжительностью ≥ 6 недель)
2. опухание 3 или более суставов (длится ≥ 6 недель)
3. отек запястья, пястно-фалангового сустава или проксимального межфалангового сустава (продолжительностью ≥ 6 недель)
4. симметричный артрогрипоз (продолжительностью ≥ 6 недель)
5, подкожные узелки
6, рентгеновские изменения кисти
7. положительный ревматоидный фактор (титр >1:32)
Диагноз ревматоидного артрита может быть подтвержден при наличии 4 или более из вышеперечисленных 7 критериев. (В Китае ревматоидный артрит протекает менее тяжело, чем в США, поэтому первый и второй критерии не применимы к нашим людям).
Диагностические критерии активного ревматоидного артрита: Об активности заболевания при ревматоидном артрите судят по следующим критериям
1. умеренная боль в гостиной
2. утренняя скованность в течение ≥ 1 часа
3. опухание 3 или более суставов
4, боль при надавливании на суставы в ≥5 суставах
5.Осадок крови (метод Вейля ≥ 28 мм/ч)
Диагноз активного ревматоидного артрита ставится при наличии всех четырех вышеперечисленных пунктов.
Целью лечения является улучшение прогноза заболевания, поддержание функции суставов и органов, облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
Принцип лечения — ранняя диагностика и раннее рациональное и комбинированное применение лекарств. Обычно используются следующие противоревматические препараты.
1, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): эти препараты могут подавлять синтез простагландинов и быстро оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие, что лучше влияет на снятие боли, но не может изменить течение болезни. НПВП подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ), тем самым подавляя конечное производство арахидоновой кислоты простациклина, простагландинов (PGE1, PGE2) и тромбоксана A2 и др. медиаторы воспаления. В организме есть два различных изомера циклооксигеназы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является нормальным компонентом организма. ЦОГ-2 присутствует в местах воспаления и способствует высвобождению медиаторов воспаления, вызывая воспалительную реакцию. Большинство доступных НПВС избирательно ингибируют ЦОГ-2 и ЦОГ-1 и поэтому обладают как противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием, так и неизбежными побочными эффектами, такими как желудочно-кишечные реакции. Общие желудочно-кишечные реакции, включая эпигастральный дискомфорт, диспепсию и даже изъязвление слизистой оболочки желудка, кровотечение и перфорацию. Кроме того, отмечается неблагоприятное воздействие на функцию почек.
Для неселективного воздействия на ЦОГ обычно используются следующие препараты: препараты салициловой кислоты: аспирин; производные индолуксусной кислоты: противовоспалительные боли, ацетацин; фенилпропаноиновая кислота: таблетки ибупрофена, фенпропатрин (капсулы ибупрофена для рассасывания); препараты, устраняющие кислоту: футалин (таблетки диклофенака натрия с пролонгированным высвобождением), австралийские таблетки и т.д.; ксикам: противовоспалительные боли ксикам и т.д;
Некоторые из новых НПВС обладают высокой степенью селективного ингибирования ЦОГ-2, что может уменьшить побочные эффекты. Основными из них являются.
Класс Celecoxib (коксиб): в этом классе препаратов есть celecoxib (целекоксиб) и rofecoxib (рофекоксиб) два вида препаратов, первый — производства компании Farmacia и Pfizer Pharmaceutical Co., Ltd., торговое название Celebrex (Целебрекс), второй — производства Merck Sharp & Dohme Pharmaceuticals, торговое название Wanluo (Vioxx). Эти два препарата имеют некоторые различия в химической структуре, но их фармакологические механизмы и эффективность в целом схожи. Их обезболивающее и противовоспалительное действие выражено, а повреждение слизистой оболочки желудка происходит реже.
Ксикам: мелоксикам. Он производится немецкой фармацевтической компанией Boehringer Ingelheim под торговым названием Mobic, и в настоящее время в Китае существует несколько непатентованных препаратов.
В последние годы появились также некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, такие как нимесулид (Провера) и набуметон (Релифен), которые называют селективными ингибиторами ЦОГ-2 из-за низкого соотношения ЦОГ-2/ЦОГ-1, измеренного in vitro.
Почему ревматические заболевания нельзя лечить только НПВС? (Из книги «300 Что делать с ревматическими заболеваниями?», под редакцией профессора Тан Фулина, директора Китайского общества ревматологии)
Раннее, рациональное и регулярное применение НПВС часто позволяет уменьшить боль в суставах и мышцах и добиться хороших результатов. Однако это не означает, что одного применения НПВС достаточно для лечения заболевания. Это связано с тем, что механизм действия НПВС заключается только в подавлении воспаления и уменьшении боли путем контроля выработки медиаторов воспаления, он не контролирует сам процесс заболевания. При ревматоидном артрите, например, он не контролирует прогрессирование поражения суставов и многие другие внесуставные проявления. Если своевременно не дополнить лечение другими препаратами, поражения суставов часто могут прогрессировать вплоть до сращения и полной потери функции. Прогрессирование заболевания также может привести к необратимому повреждению других органов и систем организма. Поэтому при прогрессирующих ревматических заболеваниях мы должны сосредоточиться не только на борьбе с симптомами, но и на активной остановке прогрессирования болезни.
2. антиревматические препараты, модифицирующие болезнь (DMARDs): они могут принести некоторое облегчение или остановить прогрессирование болезни. К ним относятся препараты медленного действия и иммуносупрессивные препараты. Метотрексат (MTX) стал золотым стандартом оценки DMARDs для лечения ревматоидного артрита, поскольку это наиболее широко используемый в клинической практике препарат с доказанной эффективностью и относительно слабыми токсическими побочными эффектами.
① Медленно действующие препараты (SAARDs): оказывают определенный контроль над болезнью, но действуют медленно, занимая недели или месяцы. Обычно используются противомалярийные препараты (гидроксихлорохин и хлорохин), салазосульфапиридин, препараты золота, пеницилламин и др.
(ii) Иммуносупрессивные препараты: эти препараты первоначально использовались для лечения опухолей, а затем при пересадке органов для подавления иммунной системы хозяина. Они оказывают иммуносупрессивное действие через различные пути, и хотя побочные эффекты проявляются чаще и тяжелее, они могут быть очень полезны для улучшения прогноза заболевания. Обычно используются метотрексат (MTX), циклофосфамид (CTX), азатиоприн (AZA), циклоспорин (CyC), эрофлоксацин и примакин, которые являются препаратами второй линии для лечения ревматических заболеваний.
(3) Ботанические препараты с некоторым облегчающим эффектом: это противоревматические медленно действующие ботанические препараты растительного происхождения, которые были частично очищены и доказали свою эффективность в ходе строгих клинических испытаний. Ботанические препараты пользуются популярностью у пациентов, поскольку считаются менее токсичными и могут усиливать действие «западных» лекарств или уменьшать их побочные эффекты.
3. гормоны: синтетические глюкокортикоиды, представленные преднизоном, гидрокортизоном и метилпреднизолоном. Действие глюкокортикоидов на организм зависит от дозы, и только в супрафизиологических количествах они оказывают фармакологические эффекты, такие как противовоспалительный, иммуносупрессивный, противошоковый, антитоксический, антиаллергический и регулировка системы крови. Он может быстро устранить отек суставов и уменьшить болезненную утреннюю скованность, и широко применяется в клинической практике. Это важный препарат в лечении ревматических заболеваний, но он не предотвращает разрушение суставов и не улучшает прогрессирование поражений. Обратите внимание: многие странствующие врачи под вывеской «секретных рецептов предков» добавляют гормоны в традиционную китайскую медицину в качестве так называемого «секретного рецепта». Из-за мощного эффекта гормонов в улучшении симптомов многие пациенты, принимающие «секретную формулу», часто не сразу обнаруживают обман, что приводит к серьезным последствиям для здоровья пациентов и даже ставит под угрозу их жизнь.
Существуют две клинические причины побочных эффектов глюкокортикоидов: длительное тяжелое применение и неправильное прекращение приема препарата. Длительное применение глюкокортикостероидов может вызвать ряд проявлений острой кортикальной недостаточности, если прием препарата прекратить слишком быстро.
Побочные эффекты гормонов включают.
1) Нарушения водного, солевого, сахарного, белкового, жирового и минерального обмена: проявляются в виде центростремительного ожирения, известного как «лицо полной луны», «спина буйвола», акне, гирсутизм, гипергликемия, гипертония, гиперлипидемия, отеки, диабет и др.
2) Медикаментозно вызванная адренокортикальная недостаточность: длительный прием высоких доз гормонов может вызвать снижение секреции эндогенных глюкокортикоидов. При внезапном прекращении приема препарата могут возникнуть такие реакции отмены, как тошнота, рвота, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, сердечная аритмия и гипотензия. Способ предотвращения этого — постепенная отмена препарата в разумных пределах.
3) Ослабление сопротивляемости организма. Провоцирует и усугубляет инфекцию.
4) Провоцирование и обострение язв: пептические язвы являются одним из распространенных побочных эффектов.
5) Остеопороз и спонтанные переломы.
6) Асептический остеонекроз: примерно у 5% пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов, в течение от 1 месяца до нескольких лет может развиться асептический остеонекроз, чаще всего в обеих головках бедренной кости.
7) Чувствительность к нарушению менструального цикла.
Знакомство с некоторыми распространенными репрезентативными противоревматическими препаратами (DMARDs), облегчающими течение болезни
Метотрексат (MTX)
Обзор】Этот продукт является антифолатным антинеопластическим средством. Он избирательно действует на стадии S. Первое открытие в 1965 году того, что женская хориокапиллярная эпителиальная карцинома может быть вылечена MTX, вызвало интерес к исследованиям в области химиотерапии. Другим достижением стало применение формилтетрагидрофолата (CF) для спасения метода токсичности MTX, что позволило увеличить дозы MTX для лечения некоторых остеогенных сарком и опухолей головы и шеи, которые были нечувствительны к низким дозам MTX, без серьезного повреждения нормальных тканей, а также лечить псориаз и некоторые иммунологические нарушения. Добавление формилтетрагидрофолата кальция после метотрексата может обеспечить коэнзим тетрагидрофолата непосредственно в клетки, минуя ингибирующий эффект метотрексата для снижения его цитотоксического действия.
Механизм действия】В основном за счет ингибирования дигидрофолат редуктазы препятствует синтезу ДНК в опухолевых клетках, подавляет рост и размножение опухолевых клеток.
Показания】При остром лейкозе, особенно остром лимфобластном лейкозе, хориокапиллярной эпителиальной карциноме и злокачественной стафиломе и т.д. Эффект лучше. Он также эффективен при опухолях головы и шеи, раке молочной железы, раке языка и горла, раке мочевого пузыря, опухолях яичек, раке легких и опухолях органов малого таза.
Токсические реакции】 MTX может вызвать тяжелые реакции слизистой оболочки, такие как стоматит, язвенный гастрит, геморрагический энтерит и иногда перфорацию кишечника, приводящую к смерти; подавление костного мозга, такое как гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия и снижение полной картины крови, что связано с используемой дозой и режимом дозирования; кроме того, легкая тошнота, десквамативный дерматит, алопеция и интерстициальная пневмония; повторное применение низкой дозы MTX может Повторные низкие дозы MTX могут вызвать жировую дистрофию печени и цирроз; высокие дозы MTX могут вызвать нефротоксичность; он также может вызвать дефекты спермы и яйцеклеток, тератогенность плода у беременных женщин, задержку менструации и снижение репродуктивной функции у нескольких пациентов.
Метотрексат в области ревматологии и иммунологии
MTX был представлен в 1946 году, первоначально для лечения детского лейкоза, и был официально одобрен FDA США в 1971 году для лечения псориаза и FDA в 1988 году для лечения активного ревматоидного артрита. Метотрексат принимается ревматологами всего мира уже более 10 лет и зарекомендовал себя как очень эффективный, быстродействующий, хорошо переносимый противоревматический препарат с удовлетворительным соотношением польза/токсичность. В последние годы метотрексат также удовлетворительно используется для лечения других ревматических заболеваний, таких как дерматомиозит, системная красная волчанка, васкулит и сухой синдром, и его роль в лечении ревматических и других аутоиммунных заболеваний продолжает изучаться.
Способы дозирования
Обычно импульсная терапия с использованием 7,5-20 мг/сут перорально в течение 6-8 недель может привести к значительному снижению РА. При тяжелом РА, осложненном васкулитом, можно попробовать внутривенную шоковую терапию.
Меры предосторожности
Свободный MTX является его активной формой. Салициловая кислота, сульфадиазин, фенобарбитал и хлорамфеникол могут конкурировать с MTX за связывание белков плазмы, тем самым повышая концентрацию свободного MTX; в то время как пробенецид, салициловая кислота и протамин могут снижать почечную канальцевую экскрецию MTX, а в сочетании с ними могут повышать токсичность MTX. Формилтетрагидрофолат следует назначать при шоковой терапии высокими дозами или при наличии серьезных осложнений для преодоления MTX-индуцированного нарушения метаболизма фолатов и токсичности костного мозга.
Мониторинг побочных эффектов
Анализы крови и мочи ежемесячно; функции печени и почек каждые 3 месяца.
Противомалярийные препараты (хлорохин/гидроксихлорохин)
Противомалярийный хинолин хлорохин первоначально использовался для лечения малярии, а с 1951 года применяется для лечения ревматоидного артрита. В клинической практике наиболее часто используются фосфат хинина (хлорохин) и гидроксихлорохин (HCQ). В целом, побочные эффекты хлорохина более распространены и более выражены, чем у гидроксихлорохина, но хлорохин имеет более быстрое начало действия, обычно через 4 недели после приема, тогда как гидроксихлорохин действует относительно медленно, начиная действовать только после 6 недель приема и требуя от 3 до 6 месяцев, чтобы показать значительные результаты. В настоящее время основным противомалярийным препаратом, используемым во всем мире в противоревматических целях, является гидроксихлорохин.
Антиревматический механизм.
Хотя противомалярийные препараты используются для противоревматической терапии уже более 100 лет, точный механизм противоревматического действия до конца не изучен. Традиционно считается, что
1. вмешательство в синтез ДНК и РНК и ингибирование связывания антигена с антителами.
2. Ингибировать реакцию лимфоцитов на митоген.
3. Ингибируют хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов.
4, Стабилизирует лизосомальную мембрану и ингибирует синтез PGE2, лейкотриенов, коллагеназы и т.д., оказывает противовоспалительное и противоотечное действие.
Дозировка и применение
Хлорохин назначается перорально по 250 мг ежедневно и постепенно снижается до 250 мг дважды в неделю после достижения эффективности (обычно 2-4 месяца).
Гидроксихлорохин, 200 мг дважды в день. через 6 месяцев перейти на 200 мг дважды в неделю.
Клиническое применение
В основном используется при красной волчанке и ревматоидном артрите. Также используется при сухом синдроме и ревматической полимиалгии.
Токсические и побочные эффекты и их лечение
Меры предосторожности при применении хлорохина.
1. данный препарат может повредить роговицу и сетчатку глаза, поэтому перед длительным лечением данным препаратом необходимо провести детальное обследование глаз для исключения ранее существовавших поражений, а пациентам старше 60 лет следует тщательно обследоваться для предотвращения ухудшения зрительной функции. Долгосрочные поддерживающие дозы 0,25 г или менее в день подходят для курса лечения, не превышающего 1 года.
2.После приема препарата могут возникнуть такие реакции, как потеря аппетита, тошнота и рвота, диарея и т.д.; также может возникнуть кожный зуд, пурпура, выпадение волос, отбеливание волос, экзема и эксфолиативный дерматит, псориаз; тяжелая голова, головная боль, головокружение, шум в ушах, вертиго, летаргия, нарушения сна, спутанность сознания, снижение поля зрения, дегенерация роговицы и сетчатки и т.д.
3. Иногда наблюдается лейкопения, поэтому при снижении уровня лейкоцитов до 4000 следует прекратить прием препарата.
4. этот продукт не сокращает матку, но может вызвать глухоту плода, гидроцефалию и дефекты конечностей, поэтому он противопоказан беременным женщинам.
5. у небольшого числа пациентов он может вызвать аритмию, а в серьезных случаях — синдром Ас, что заслуживает внимания и может привести к смерти, если вовремя не принять меры.
Мониторинг побочных эффектов
Офтальмологический осмотр следует проводить каждые 3 месяца при приеме хлорохина и каждые 6 месяцев при приеме гидроксихлорохина. Офтальмологическое обследование должно включать исследование поля зрения, остроты зрения, цветоразличения и фундуса. Ежемесячные анализы крови.
Салицилазосульфапиридин (SASP)
Салицилазосульфапиридин (SASP или SSZ, также известный как сульфасалазин) — это азосоединение, состоящее из 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина, которое обладает противоревматическим действием салициловой кислоты и антибактериальным действием сульфаниламидов. Первоначально применявшийся в основном для лечения острого и хронического язвенного колита и сегментарного энтерита, с 1978 года он стал одним из самых популярных противоревматических препаратов замедленного действия и используется не только для лечения ревматоидного артрита, но и серонегативных спондилоартропатий, таких как анкилозирующий спондилит.
Механизм действия
1. антибактериальное действие
Хотя связь между ревматоидным артритом и инфекцией не доказана, была отмечена роль некоторых бактериальных инфекций кишечника (например, Klebsiella, Shigella) в патогенезе анкилозирующего спондилита и синдрома Ретта.
2. Иммуномодулирующие эффекты.
Он подавляет синтез ревматоидного фактора и индуцированную митогеном пролиферацию лимфоцитов. Высокие дозы могут также подавлять активность естественных клеток-киллеров.
3. Противовоспалительный эффект
В основном за счет ингибирования тромбоксан-синтазы и липоксигеназного пути, ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и активности лизоцима, а также IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток.
4. влияет на метаболизм фолиевой кислоты
Ингибирует всасывание и метаболизм фолиевой кислоты.
Клиническое применение
1. Ревматоидный артрит (РА)
В 1992 году Felson и др. провели мета-анализ опубликованных клинических испытаний противоревматических препаратов медленного действия, и результаты показали, что эффективность сульфасалазина при РА была ниже, чем у метотрексата (MTX), и выше, чем у противомалярийных препаратов. Комбинация сульфасалазина с метотрексатом повысила эффективность без усиления побочных эффектов; комбинация сульфасалазина с противомалярийными препаратами не превосходила по эффективности один сульфасалазин и поэтому не была принята.
2. анкилозирующий спондилит
Сульфасалазин используется для лечения анкилозирующего спондилита с 1980-х годов и является препаратом выбора для лечения анкилозирующего спондилита. Большое количество клинических исследований в стране и за рубежом показало, что эффективность салазосульфапиридина при лечении анкилозирующего спондилоартрита увеличивается с увеличением продолжительности приема препарата, с эффективностью 71% в течение шести месяцев, 85% в течение одного года и 90% в течение двух лет.
3. Синдром Райта
4. Язвенный колит и клонорхоз
Побочные реакции
1.Желудочно-кишечные реакции
Желудочно-кишечные реакции возникают у 20% пациентов, в основном они включают снижение аппетита, тошноту и рвоту.
Аллергическая сыпь, токсический гепатит, пневмония, агранулоцитопения и апластическая анемия (угнетение костного мозга) могут возникнуть у небольшого числа пациентов, поэтому прием препарата следует немедленно прекратить. Ежемесячно проверяйте картину крови и внимательно следите за ней.
3. у некоторых мужчин наблюдается обратимое снижение количества сперматозоидов, которое может восстановиться после прекращения приема препарата. Мужчинам, которые планируют завести детей в ближайшем будущем, следует избегать его приема. Некоторые пациенты могут испытывать головную боль, общий дискомфорт и анемию.
Мониторинг побочных эффектов
Анализы крови и мочи ежемесячно. Проверка функции печени каждые 3 месяца.
Radix Rehmanniae
Этот продукт является корнем семейства веймаровых, его листья, цветы и плоды могут быть использованы в качестве лекарственного средства. Его функции заключаются в рассеивании ветра и сырости, снятии воспаления и боли, детоксикации и уничтожении насекомых. Он содержит разнообразные активные вещества, такие как алкалоиды, дитерпены, тритерпены и гликозиды, наиболее распространенными из которых являются туяплицины.
Фармакологические эффекты
1. иммуносупрессивное действие: подавляет гуморальный иммунитет и трансформацию лимфоцитов, в меньшей степени влияет на неспецифические функции иммунной защиты организма. Небольшая доза Radix et Rhizoma может повысить активность NK-клеток селезенки у мышей, в то время как большая доза оказывает ингибирующее действие.
2, противовоспалительный эффект: Lei Gong Deng обладает очевидным противовоспалительным действием, может ингибировать увеличение проницаемости капилляров, вызванное ксилолом и гистамином у мышей, и ингибировать образование отека и гранулемы, вызванных воспалительными веществами у крыс.
3.Противоопухолевый эффект: гидроксилактон Radix et Rhizoma обладает высокой противоопухолевой активностью.
Клиническое применение
1. Ревматоидный артрит (РА)
Лечение РА с помощью Radix et Rhizoma имеет более чем 20-летнюю историю в Китае, с положительной эффективностью и быстрым началом действия, с эффективностью от 80% до 90%.
2.Анкилозирующий спондилит (AS)
Эффективность третиноина в лечении АС не ниже, чем у сальбутамола, но пациенты с АС относительно молоды, и следует учитывать его побочные эффекты на гонады.
3.Другие заболевания соединительной ткани
4. Заболевания почек
5.Другие аутоиммунные заболевания
Побочные эффекты
1. репродуктивная система
Наиболее значимым побочным эффектом третиноина при лечении является его влияние на репродуктивную систему. Более чем у 50% женщин детородного возраста развивается аменорея после приема Radix Polygoni в течение шести месяцев. Однако если прием препарата продолжается после наступления менопаузы, это может привести к необратимой аменорее, падению уровня эстрогена в крови пациентки и ранней менопаузе. Аменорея значительно связана с общим количеством используемого третиноина, при этом место действия находится в яичниках. Также существует четкая зависимость между аменореей и возрастом пациента, причем у женщин старше 40 лет аменорея наступает даже при кратковременном применении и нелегко восстанавливается после прекращения приема препарата. У взрослых мужчин концентрация и жизнеспособность сперматозоидов достигали уровня бесплодия после 2 месяцев приема таблеток Раглана полиглюкозида, с восстановлением после 2 месяцев прекращения приема. Влияние на сексуальную функцию не очевидно.
2. пищеварительная система
Наиболее распространенными побочными эффектами Radix et Rhizoma являются пищеварительные симптомы, включая потерю аппетита, тошноту и рвоту, чувство жжения в желудке, боли в животе, диарею и иногда кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Сывороточные трансаминазы повышаются примерно у 10%-15% пациентов, в основном через 1 месяц после приема препарата.
3. кожа и слизистая оболочка
В легких случаях сыпь проходит сама по себе при симптоматическом лечении, но в тяжелых случаях лечение прекращают. Стоматит и язвы слизистой оболочки менее симптоматичны и не влияют на лечение. Пигментация.
4. Гематологическая система и другие
Основными симптомами являются снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, причем наиболее распространенным является снижение уровня гранулоцитов, который обычно восстанавливается после прекращения приема препарата. Изредка учащенное сердцебиение, одышка и сердечные аритмии.
Мониторинг побочных эффектов
Анализы крови и мочи каждые 3 месяца. Проверка функции печени каждые 6 месяцев.
Paeonia lactiflora total (Pafolin)
Белый пион — высушенный корень Paeonia lactiflora, растения семейства лютиковых, является традиционным китайским лекарственным средством в Китае. Compendium of Materia Medica классифицирует белый пион как траву, питающую кровь, обладающую свойствами питать кровь, смягчать печень, вяжущую инь, собирать пот, снимать позывы и боль и т.д. Он также является важной группой в рецептах для лечения острого и хронического гепатита и цирроза печени. В рецептах китайской медицины и японских китайских клинических рецептах рецепты, содержащие Paeonia lactiflora, составляют около 30% от общего количества, и высоко ценились практикующими врачами на протяжении веков. Капсулы Paeonia lactiflora изготовлены профессором Сюй Шуюнем, заместителем председателя Китайского фармакологического общества и председателем базового комитета по клинической фармакологии, совместно с десятками исследователей из Института клинической фармакологии Аньхойского медицинского университета, после почти двадцати лет самоотверженных исследований, с использованием современных технологий для извлечения активной части Paeonia lactiflora, тотальных глюкозидов. В основном это комплекс гликозидов, таких как паэонифлорин, гидроксипаэонифлорин, эндозид паэонифлорина и бензоилпаэонифлорин, которые могут лечить аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит (РА), оказывая противовоспалительное действие и регулируя иммунную функцию. Это единственный новый западный препарат класса II китайского травяного происхождения в Китае.
Фармакологические эффекты
I. Противовоспалительное действие
a. Избирательно подавляет выработку лейкотриена B4 (LTB4) и простагландина E2 (PGE2) у артритных крыс.
b. Значительное снижение экссудации фибрина и инфильтрации воспалительных клеток в голеностопном суставе артритных крыс.
c. Ингибирует секрецию PGE2, NO, TNFα и IL-1 из синовиальных клеток крысы AA и ингибирует пролиферацию синовиальных фибробластов крысы.
d. Защитное действие на печень
II. Иммуномодулирующие эффекты
Он оказывает регулирующее воздействие на отклонения как клеточного, так и гуморального иммунитета. Экспериментально, общий глюкозид Paeonia lactiflora оказывает модулирующее действие на иммунные отклонения при адъювантном артрите и вызванный циклофосфамидом клеточный и гуморальный иммунитет у крыс, и может преобразовать иммунную функцию в нормальную. У пациентов с ревматоидным артритом общие гликозиды пиона подавляли выработку IL-1 моноцитами и способствовали нормализации IL-2 и IL-2 рецепторов. Низкое количество клеток Ts у пациентов с ревматоидным артритом нормализовалось под действием общих гликозидов пиона. (Из книги «Практическая клиническая ревматология», под редакцией У Донхая и Ван Гуочуня, глава 5, Иммунобиологическое лечение ревматических заболеваний)
III. Воздействие на свободные радикалы
Противоартритный эффект суммарных гликозидов пиона связан с уменьшением перекисного окисления липидов и восстановлением активности антиоксидантных ферментов.
Исследования токсичности
1. Исследования острой токсичности показали, что пероральный прием TGP безопасен. ЛД50 для внутривенного и внутрибрюшинного введения мышам составляла 159 мг/кг и 230 мг/кг соответственно. При желудочном введении TGP >2500 мг/кг явных признаков токсичности и смертей не наблюдалось.
2. Хронические токсикологические исследования показали, что TGP не является токсичным для всех жизненно важных органов. Крысы и собаки получали три различные дозы TGP (50, 1000 и 2000 мг/кг в день через желудок, что эквивалентно 5-200-кратной высшей дозе для взрослого человека) в течение 30 и 90 дней без значительного токсического повреждения, что указывает на низкую токсичность и широкий диапазон безопасности.
3. тест на триптан был отрицательным (канцерогенным, мутагенным и тератогенным). Экспериментальные исследования репродуктивной токсичности показали, что общие гликозиды пиона остаются нетератогенными в дозах до 2160 мг.
Лечение ревматоидного артрита
Почему для пациентов с ревматоидным артритом важно раннее и правильное лечение? Если разумное лечение не назначено.
Уровень инвалидности 60% в 5-10 лет; 90% в 30 лет
с внесуставным поражением: 50% смертность
У 70% пациентов в течение 3 лет развивается артроз
Раннее применение препаратов, модифицирующих болезнь (медленно действующие препараты), может контролировать прогрессирование болезни и уменьшить инвалидность.
Ранняя диагностика является предпосылкой для раннего лечения, и только ранняя диагностика и лечение могут снизить уровень инвалидности и смертности.
Из Китайского журнала ревматологии, август 2001 г., Болезни костей и суставов
В ходе ряда исследований, проведенных в течение 10 лет, было установлено, что почти у 50% пациентов в течение первых 2 лет заболевания развивается сужение суставного пространства и/или эрозия костей, и что не менее 50% пациентов, которые были трудоспособны в течение 10-летнего периода наблюдения, становятся инвалидами (не могут работать или могут выполнять только меньшую или легкую работу).
Сама болезнь не излечима, поэтому не следует прислушиваться к ложным и преувеличенным утверждениям. Основные цели лечения: (i) облегчить боль; (ii) уменьшить воспаление; (iii) уменьшить ненужные побочные эффекты; (iv) сохранить функции мышц и суставов; и (v) вернуть как можно больше комфорта и творчества к жизни.
В 1990-х годах Пинкус предложил новую стратегию лечения ревматоидного артрита: раннее выявление пациентов с прогрессирующим или агрессивным заболеванием; раннее лечение; использование новых препаратов в сочетании с длительным (5-10 лет) наблюдением за исходами. Таким образом, раннее лечение, регулярное применение лекарств, комбинация препаратов и долгосрочная приверженность являются наиболее важными принципами в лечении инсульта. Многие международные эксперты считают, что пациенты с инсультом нуждаются в пожизненном приеме лекарств.
Варианты медикаментозного лечения
Медикаментозная терапия РА обычно включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs) и глюкокортикоиды. По мере того как болезнь становилась все более понятной, развивались стратегии лечения ревматических заболеваний. Если десять или около того лет назад комбинированная терапия считалась нетрадиционной только для тяжелых форм ревматоидного артрита, то сейчас ее используют практически все ревматологи. Этот сдвиг в восприятии отчасти объясняется тремя достижениями.
(1) Ранние эпидемиологические исследования показали, что у большинства пациентов с ревматоидным артритом наблюдается длительное и упорное заболевание, которое плохо реагирует на терапевтические средства и имеет плохой долгосрочный прогноз, что приводит к деформации суставов, нарушению функции и сокращению продолжительности жизни. В большинстве случаев эрозия суставов возникает в течение первых 1-2 лет. Лекарства могут замедлить прогрессирование болезни, но обычно не восстанавливают суставы, которые уже разрушены, поэтому рекомендуется агрессивное защитное лечение до разрушения суставов;
(2) Исследования показали, что отдельные паллиативные препараты обеспечивают ремиссию менее чем у 2% пациентов; постоянное применение паллиативных препаратов замедляет прогрессирование заболевания; используемые в настоящее время препараты, такие как гидроксихлорохин, сульфасалазин и метотрексат, имеют лучшее соотношение эффективности и токсичности, особенно метотрексат, который эффективен в долгосрочной перспективе, обладает низкой токсичностью и хорошо переносится пациентами. При лечении таких заболеваний, как гипертония и онкология, когда один препарат не дает удовлетворительных результатов, практически принято использовать несколько препаратов одновременно. У больных ревматоидным заболеванием редко бывает полная ремиссия, поэтому многие пациенты должны получать комбинированную терапию;
(iii) Несколько долгосрочных (5-10 лет) клинических наблюдений в последние годы показали, что, хотя активность заболевания, включая компрессию суставов, отек суставов, оседание крови, утреннюю скованность и силу хвата, улучшилась, рентгенологическое обследование показывает, что болезнь все еще прогрессирует. Это говорит о том, что частичный контроль воспаления не контролирует прогрессирование радиологических изменений и что необходимо использовать агрессивную комбинированную терапию.
Приложение: Руководство по лечению ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов 2002 года издания
Американский колледж ревматологии (ACR) опубликовал в своем престижном журнале Arthritis Rheum издание 2002 года своих недавно пересмотренных рекомендаций по лечению РА. В издании 2002 года рекомендаций говорится, что конечной целью лечения РА является предотвращение и контроль разрушения суставов, предотвращение потери функции и уменьшение боли. Перед началом лечения необходимо оценить исходное состояние пациента, документируя симптомы активности заболевания, функциональный статус, объективные признаки активности заболевания, механическое повреждение суставов, внесуставные проявления и визуализируя повреждения.
Следует также оценить активность заболевания: продолжительная утренняя скованность и усталость, а также активный синовит при осмотре суставов свидетельствуют об активности заболевания. ACR установил критерии улучшения и клинической ремиссии РА.
Лечение РА включает нефармакологические и фармакологические методы лечения. Нефармакологическое лечение включает в себя обучение пациентов и обучение умеренной активности, которая не усугубляет усталость и суставные симптомы, а фармакологическое лечение РА обычно включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs) и глюкокортикоиды.
НПВС с анальгетическими и противовоспалительными свойствами являются начальными препаратами, используемыми для лечения РА, но не изменяют течение заболевания или деструкцию суставов, и поэтому не могут быть использованы самостоятельно в лечении РА. Хотя связанные с НПВС желудочно-кишечные симптомы можно лечить антагонистами Н2-рецепторов, антагонисты Н2-рецепторов не рекомендуются для профилактики желудочно-кишечных расстройств, вызванных НПВС.
Поскольку доказано, что DMARD улучшают течение болезни и замедляют разрушение костей и суставов (подтвержденное визуализацией), любой пациент с диагнозом РА, у которого прогрессирует боль в суставах, значительная утренняя скованность или усталость, активный синовит, постоянно повышенный уровень ESR и CRP или подтвержденное визуализацией разрушение костей и суставов, должен начать терапию DMARD в течение 3 месяцев после постановки диагноза, независимо от того, обеспечивает ли NSAID адекватное симптоматическое облегчение. Необходимо начать терапию DMARD. Новые руководства по лечению рекомендуют комбинированную терапию DMARD.
Оценка эффективности
Для оценки эффективности в Китае обычно используются следующие показатели: боль в покое, утренняя скованность, сила хвата, количество и индекс болезненных суставов, количество и индекс опухших суставов, способность выполнять повседневную деятельность, оценка врача, оценка пациента, оседание крови, CRP и ревматоидный фактор. Для комплексной оценки эффективности обычно выбирают несколько основных показателей.
Клинические критерии ремиссии Американской коллегии ревматологов (ACR).
Необходимо наличие 5 из следующих 6 показателей, которые должны длиться более 2 месяцев, исключая при этом активный васкулит, перикардит, плеврит, миозит и недавнюю необъяснимую потерю веса или лихорадку;
1. утренняя скованность продолжительностью не более 15 минут
2. Нет слабости
3. отсутствие боли при надавливании на суставы
4. отсутствие боли в суставах или боли при движении
5. отсутствие отека мягких тканей сустава или сухожильных влагалищ
6. Осадок крови <30мин/ч (женщины) или 20мин/ч (мужчины)