Бронхиальная астма (сокращенно астма) — распространенное хроническое заболевание легких у детей, для прогноза которого важны ранняя диагностика и стандартизированное лечение. С момента своего создания в 1993 году комитет Глобальной инициативы по астме (GINA) занимается продвижением стратегий профилактики и лечения астмы во всем мире.С момента своей первой публикации в 1995 году протокол GINA постоянно пересматривался и обновлялся, чтобы отразить последние достижения в этой области, тем самым сохраняя передовой и авторитетный характер руководства.В мае 2014 года комитет GINA вновь пересмотрел руководство, основываясь на данных последних исследований и других данных. Руководство было пересмотрено еще раз, в нем появилось больше обновлений в определении астмы, диагностике, оценке, лечении и ведении астмы у детей, а также больше диаграмм и блок-схем по сравнению с предыдущей версией. В этой статье мы расскажем об обновленных разделах издания GINA 2014 года, имеющих отношение к детской астме, чтобы читатели могли получить глубокое представление об изменениях в новом издании руководства и тем самым извлечь пользу при лечении детской астмы.
1. определение астмы
GINA 2014 внесла важные изменения в определение астмы, определив астму как «гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием в анамнезе респираторных симптомов в виде хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, с переменным ограничением экспираторного воздушного потока, а также респираторных симптомов и интенсивности, которые могут меняться с течением времени». Если в предыдущих рекомендациях подчеркивалось, что «астма — это хроническое воспаление дыхательных путей с участием множества клеток и клеточных компонентов», то в новых рекомендациях подчеркивается, что астма — это «гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей». Определение астмы как «гетерогенной» понимается автором как напоминание о сложности и разнообразии заболевания астмой, которое является результатом индивидуальных различий и совместного влияния множества факторов, таких как генетические, экологические и факторы хозяина. В новой версии руководства в определении также подчеркиваются «переменные респираторные симптомы» и «переменное экспираторное ограничение воздушного потока», которые используются в диагностике, оценке и ведении астмы в будущем.
2. типирование астмы
В издании GINA 2012 года астма классифицирована на эозинофильный и неэозинофильный фенотипы на основе воспаления дыхательных путей, но эти два фенотипа трудно определить на практике и, следовательно, трудно направлять лечение. Однако в новом издании руководства говорится о том, что при некоторых тяжелых формах астмы фенотипы могут служить руководством для лечения. Рекомендуются следующие часто используемые фенотипы: (1) Аллергическая астма: наиболее легко идентифицируемый фенотип астмы, обычно начинающийся в детстве с личной или семейной историей аллергических заболеваний, таких как экзема, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия. Исследование индуцированной мокроты до начала лечения у этой группы пациентов часто позволяет предположить эозинофильное воспаление дыхательных путей. Эта группа пациентов лучше реагирует на терапию ингаляционными глюкокортикоидами (ICS). (2) Неаллергическая астма: речь идет об астме, которая возникает у взрослых и не связана с аллергией. При исследовании индуцированной мокроты могут присутствовать нейтрофилы, эозинофилы или только некоторые воспалительные клетки, и она плохо реагирует на терапию ИКС. (3) Астма с поздним началом: у некоторых взрослых, особенно у взрослых женщин, первый приступ астмы случается в зрелом возрасте. Эта группа пациентов не имеет аллергических проявлений и требует высоких доз терапии ИКС или относительно рефрактерна к ИКС. (4) Астма с фиксированным ограничением воздушного потока: У некоторых пациентов с длительно существующей астмой развивается фиксированное ограничение воздушного потока, которое может быть связано с ремоделированием дыхательных путей. (5) Астма с ожирением: некоторые пациенты с астмой с ожирением имеют значительные респираторные симптомы, но незначительное эозинофильное воспаление дыхательных путей или его отсутствие.
3. диагностика астмы
Диагностика астмы остается сложным вопросом. В издании GINA 2014 года диагноз астмы разделен на два раздела в зависимости от возраста — для лиц в возрасте 5 лет и младше и для лиц в возрасте 6 лет и старше.
(1) О диагностике астмы у детей в возрасте 6 лет и старше
Для диагностики астмы у детей в возрасте 6 лет и старше приводится блок-схема первичной диагностики астмы, которую автор считает полезной. В диагнозе подчеркиваются два пункта, а именно «переменные респираторные симптомы» и «переменное экспираторное ограничение воздушного потока», которые тесно связаны с определением астмы.
a. Симптомы должны соответствовать схеме симптомов астмы, т.е. истории непостоянных респираторных симптомов, включая изменения во времени и интенсивности.
b. Выявляется переменное экспираторное ограничение воздушного потока, в основном по показателям функции легких (FEV1, PEF и т.д.) в ответ на бронхолитики и тесты на возбуждение бронхов. Также предлагается, что дневная вариабельность PEF >13% у детей может быть использована в качестве одного из показателей для диагностики вариабельного ограничения воздушного потока. Положительный тест на возбуждение бронхов не подтверждает диагноз астмы, поскольку он также может наблюдаться при аллергическом рините, муковисцидозе, БПД и других заболеваниях.
(2) Диагностика астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
Диагностика астмы у детей в возрасте до 5 лет по-прежнему остается сложной и является наиболее трудной частью диагностики астмы у детей. Новое издание руководства включает отдельный раздел по диагностике и ведению астмы у детей в возрасте до 5 лет, который является первым обновлением «Диагностики и ведения астмы у детей в возрасте 5 лет и младше», впервые представленного в издании 2009 года, с акцентом на дифференциацию и диагностику астмы у детей от хрипов, вызванных вирусами, с целью разработки долгосрочного плана ведения. Поскольку хрипы являются одним из наиболее распространенных респираторных симптомов у детей в возрасте до 5 лет, они несколько неоднородны и в основном связаны с вирусными инфекциями, дифференцировать хрипы после вирусной инфекции от первого или повторного приступа астмы по-прежнему сложно. Основываясь на издании 2009 года, в новом издании руководства для обоснования диагноза астмы предлагается схема симптомов, которая не является одновременной, а меняется со временем и остается динамически наблюдаемой. Диагноз «хрипы, вызванные вирусом» предпочтителен для тех, у кого симптомы (кашель, хрипы, тяжелые дыхательные звуки) наблюдаются менее 10 дней после вирусной инфекции, с 2-3 эпизодами в течение 1 года и отсутствием симптомов между эпизодами. Напротив, у тех, у кого симптомы были более 10 дней, >3 эпизодов и/или ночных обострений за 1 год, симптомы после физической нагрузки или смеха между эпизодами, а также атопический тип телосложения или семейная история астмы, вероятность диагноза астмы была выше. На основании этой картины симптомов диагноз может быть уточнен по реакции на противоастматическое лечение. В предыдущих руководствах спирометрия у детей в возрасте до 5 лет описана менее подробно. В новых руководствах конкретно указано, что у детей в возрасте от 4 до 5 лет спирометрия может проводиться под руководством опытного специалиста для определения ограничения воздушного потока, что подчеркивает важность спирометрии в диагностике астмы у детей. Кроме того, для детей в возрасте от 1 до 5 лет тестирование оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) при посильном приливном дыхании и исследования показали, что у дошкольников с повторяющимися симптомами хрипов и кашля можно предсказать астму школьного возраста, если повышение FeNO сохраняется более 4 недель после инфекции верхних дыхательных путей.
(3) О дифференциальной диагностике
Дифференциальный диагноз снова уточняет возрастные группы на группы от 0 до 5 лет, от 6 до 11 лет и от 12 лет и старше. При дифференциальной диагностике астмы у детей в возрасте до 5 лет хронический синусит (который относят к сопутствующим заболеваниям) больше не упоминается, но явно упоминаются тенезмы трахеи и сосудистые кольца, в основном потому, что их частота растет, поэтому требуется особое клиническое внимание, и при необходимости для их дифференциации могут быть улучшены соответствующие тесты. Дифференциальный диагноз астмы у детей в возрасте от 6 до 11 лет включает синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, аспирацию инородных тел, бронхоэктазы, первичную цилиарную дискинезию, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию и муковисцидоз.
4. оценка астмы
(1) Об оценке контроля астмы
В отличие от предыдущих изданий, в издании GINA 2014 года оценка астмы подробно описана в отдельной главе и считается, что оценка астмы должна включать три аспекта: контроль астмы, проблемы лечения и сопутствующие заболевания, при этом основное внимание уделяется оценке контроля астмы. Во-первых, контроль астмы определяется по-новому и включает два основных аспекта контроля астмы: контроль симптомов и будущий риск плохого прогноза (ранее подчеркивался только первый). В новой версии руководства подчеркивается комплексная оценка астмы, а не только сосредоточение на контроле симптомов, и уделяется больше внимания оценке будущего риска, что полностью отражает важность оценки неблагоприятного прогностического риска при лечении астмы.
В издании GINA 2014 года контроль симптомов астмы по-прежнему оценивается по четырем показателям: дневные симптомы, ночные пробуждения, использование облегчающих лекарств и ограничение активности. Разница заключается в том, что если раньше функция легких (FEV1, PEF) была важным показателем для оценки уровня контроля астмы у детей в возрасте 6 лет и старше, то новые рекомендации GINA больше не используют параметры функции легких для оценки уровня контроля симптомов астмы, но включают их в оценку будущего риска, считая функцию легких (FEV1) хорошим показателем для оценки будущего риска. Автор считает, что основная причина этого в том, что функция легких не совсем соответствует симптомам астмы, особенно у детей, которые могут показывать нормальную функцию легких во время двух обострений. Кроме того, хотя у некоторых пациентов снижена функция легких, симптомы можно хорошо контролировать, если они не занимаются физическими упражнениями в повседневной жизни. В будущей оценке риска приводятся подробные перечни риска развития острого обострения, риска развития фиксированного ограничения воздушного потока и риска побочных эффектов лекарств, соответственно, как способ помочь клиницистам в их интерпретации. Оценка астмы у детей до 5 лет также делится на две области: оценка контроля симптомов и оценка будущего риска неблагоприятного прогноза. В оценке контроля симптомов, как дневные симптомы астмы, так и использование облегчающих лекарств были скорректированы с 2 раз/неделю до 1 раза/неделю, что более строго определяет контроль симптомов. При оценке будущего риска выделяется риск «ухудшения» сезона, в отличие от детей в возрасте 6 лет и старше, в основном потому, что приступы астмы у детей до 5 лет чаще связаны с вирусными инфекциями.
(2) Об оценке тяжести астмы
В новом руководстве указано, что оценка тяжести астмы основывается на уровне контролирующей терапии, которая эффективна для контроля симптомов астмы и обострений у пациентов с астмой после нескольких месяцев регулярной контролирующей терапии. Метод оценки «перемежающийся, слабоустойчивый, умеренно устойчивый и сильно устойчивый», ранее предложенный в руководстве GINA, больше не упоминается, в основном потому, что он не эффективен для руководства лечением. Хотя в издании GINA 2012 года введена классификация, основанная на уровне контролируемого лечения, она классифицирует только легкую астму и тяжелую астму. В новой версии руководства GINA тяжесть астмы классифицируется в зависимости от уровня контролируемой терапии для детей в возрасте 6 лет и старше следующим образом: (1) легкая астма: астма, которая хорошо контролируется терапией уровня 1 или 2; (2) умеренная астма: астма, которая хорошо контролируется терапией уровня 3; и (3) тяжелая астма: астма, которая требует терапии уровня 4 или 5. Существует множество способов описания тяжести астмы, включая тяжесть симптомов астмы, тяжесть ограничения воздушного потока или тяжесть обострений, которые ближе к понятию степени контроля астмы, чем к тяжести самого заболевания. Пациенты с астмой могут иметь частые приступы, и если это происходит только потому, что они не используют регулярно свои лекарства, или если у них постоянное воздействие аллергенов и они могут достичь быстрого облегчения и контроля с помощью лечения ИКС, то можно сказать, что у них только неконтролируемая астма, а не тяжелая астма. Поэтому, прежде чем диагностировать тяжелую астму, необходимо позаботиться о том, чтобы отличить ее от неконтролируемой астмы, исключив следующее: (1) неправильную технику ингаляции; (2) плохое соблюдение режима приема лекарств; (3) неправильную диагностику астмы с дифференциальной диагностикой симптомов; (4) сопутствующие или сопутствующие состояния, такие как синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, обструктивное апноэ сна; и (5) постоянное воздействие аллергенов. Рефрактерная астма также является подтипом астмы, и в новых руководствах она классифицируется как тяжелая астма. Автор считает, что ее возникновение в основном связано с аллергией на окружающую среду, плохим соблюдением режима, особенностями организма, сопутствующими заболеваниями и диагностическими ошибками.
5. программы управления астмой
Долгосрочный план ведения астмы имеет решающее значение для эффективности и прогноза лечения астмы, и на основе предыдущей версии цикла «оценка контроля астмы → лечение для достижения контроля → мониторинг для поддержания контроля», версия GINA 2014 года еще более уточняет его в «цикл ведения астмы на основе контроля». «Целью долгосрочного лечения является контроль симптомов и снижение риска в будущем, и это отражается на протяжении всего цикла лечения астмы.
(1) Принимает препараты для контроля астмы
ICS является препаратом выбора для контроля симптомов астмы и снижения риска в будущем. Низкие, средние и высокие дозы различных ИКС для детей разного возраста также были скорректированы, разделив детей старше 5 лет на две группы: 6-11 лет и 12 лет и старше; низкая доза циклесонида (160 мкг) была увеличена для детей младше 5 лет. Побочные эффекты ИКС вызывают серьезную озабоченность у врачей, и в новом руководстве впервые подчеркивается, что неконтролируемая или тяжелая астма может также повлиять на рост и рост детей во взрослом возрасте, поэтому важно не В новых рекомендациях прежде всего подчеркивается, что неконтролируемая или тяжелая астма может также влиять на рост и рост взрослого человека, поэтому терапевтический эффект ИКС не должен упускаться из виду в пользу побочных эффектов. Принято считать, что 100-200 мкг ИКС в день не влияют на рост детей. Однако недавнее исследование показало, что отставание в росте на 1,2 см, вызванное ежедневным приемом 400 мкг будесонида, не восстанавливается во взрослом возрасте, особенно у тех, кто начал использовать ИКС в возрасте до 10 лет. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия (LABA) по-прежнему необходимо использовать в комбинации с ICS, в основном у пациентов с астмой, которые плохо контролируются умеренными дозами, а доза ICS должна быть подобрана в соответствии с состоянием, а не фиксированной комбинацией доз. Применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов может улучшить клинические симптомы у астматиков, но они не так эффективны, как низкодозированные ИКС, а их комбинация не так эффективна, как увеличение дозы ИКС. В новых рекомендациях представлена более подробная информация об анти-IgE-терапии (омализумаб), например, показания к применению у детей в возрасте 6 лет и старше с астмой. В связи с высокой токсичностью теофиллина новое руководство не рекомендует его использование для контроля астмы у детей, за исключением тех, кто не может использовать ИКС.
(2) Поэтапные схемы лечения астмы у детей в возрасте 6 лет и старше
В предыдущих ступенчатых схемах лечения первоначальный выбор лечения, эскалация и ступенчатая терапия были сосредоточены на контроле симптомов. В новой версии списка рекомендаций даются научно обоснованные советы по выбору начального лечения для подростков, при этом указывается, что эскалация и понижение режима лечения должны быть направлены на контроль симптомов и снижение будущего риска, при этом большее внимание уделяется оценке, включающей риск обострений, риск фиксированного ограничения воздушного потока и риск побочных эффектов лекарств, для руководства при выборе лечения. Лечение первого уровня по-прежнему заключается в использовании ингаляционных быстродействующих бета2-агонистов (SABA) по мере необходимости, но в новой версии руководства рассматриваются низкодозированные ICS как вариант, особенно если есть риск обострения, поскольку хроническое воспаление дыхательных путей также может присутствовать в этой группе пациентов, но исследований на этот счет не хватает. Впервые в руководстве указано, что у подростков низкодозированные ИКС/формотерол могут использоваться непосредственно в качестве средства контроля и облегчения состояния при лечении 3-го и 4-го уровней и являются более предпочтительными, чем обычные ИКС/ЛАБА или ИКС в высоких дозах у пациентов с факторами риска развития астмы; однако у детей в возрасте от 6 до 11 лет предпочтительным является увеличение дозы ИКС с помощью САБА по мере необходимости. Новые рекомендации классифицируют их на три типа в зависимости от продолжительности поддержания эскалации, а именно: (1) непрерывная эскалация: эскалация поддерживается в течение как минимум 2-3 месяцев, после чего проводится повторная оценка и, в случае неэффективности, понижается до уровня, предшествующего эскалации, и рассматриваются дополнительные методы лечения; (2) краткосрочная эскалация: обычно от 1 до 2 недель, в основном в ответ на вирусные инфекции или начало сезона аллергии; (3) ежедневная корректировка дозы: в основном в ответ на использование будесонида/формотерола или ди Беклометазона пропионат/формотерол в качестве контрольного и облегчающего препарата. При необходимости временного применения в качестве облегчающего препарата доза может быть увеличена в соответствии с симптомами и должна быть восстановлена до поддерживающей дозы после разрешения симптомов. Общие принципы ступенчатой терапии таковы: (1) Рассматривайте возможность ступенчатой терапии, если симптомы астмы хорошо контролируются и функция легких остается стабильной в течение 3 месяцев или более. При наличии факторов риска обострений или фиксированного ограничения воздушного потока понижение рейтинга без тщательного наблюдения недопустимо. (2) Выберите подходящее время (отсутствие респираторной инфекции и т.д.). (3) Все используемые уровни лечения являются экспериментальными. (4) Снижение дозы ИКС на 25-50% каждые 3 месяца является безопасным и выполнимым для большинства пациентов. Что касается прекращения приема препарата, то в новой версии руководства рассматривается прекращение приема контрольного препарата, если он был бессимптомным в течение последних 6-12 месяцев и отсутствуют факторы риска.
(3) Лечение острых обострений астмы у детей в возрасте 6 лет и старше
Новое руководство считает, что лечение и ведение острого приступа астмы должно быть непрерывным и включать в себя раннее самолечение, ведение в рамках первичной медицинской помощи и ведение в рамках неотложной помощи. В новом руководстве подчеркивается необходимость использования внутривенных глюкокортикоидов в дополнение к предыдущему лечению при тяжелых приступах астмы у детей в возрасте от 6 лет и старше, также может быть рассмотрено использование внутривенного сульфата магния; использование высоких доз ИКС может сократить количество госпитализаций, если системные глюкокортикоиды не были введены незамедлительно в течение первого часа. Кроме того, в новых рекомендациях четко указано, что внутривенный аминофиллин или теофиллин не должны использоваться для лечения острых приступов астмы, в основном из-за их более сильных побочных эффектов и потому, что они менее эффективны, чем SABA. повторная оценка состояния после лечения была сокращена с 1-2 ч до 1 ч, подчеркивая важность повторной оценки и быстрого лечения. Кроме того, пищевая аллергия является одним из факторов риска смерти от астмы, поэтому эффективное избегание аллергенов при четко диагностированной пищевой аллергии снижает количество обострений и смертей от астмы.
(4) О лечении астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
В новом издании руководства приводится поэтапный план лечения, основанный на характере симптомов, риске обострения, риске побочных эффектов и реакции на лечение, который более тонко разделен на четыре уровня, чем в издании 2009 года, и предлагаются показания для каждого уровня лечения. Основываясь на издании GINA 2012 года, новое руководство дает четкие принципы лечения хрипов, вызванных вирусами, т.е. хотя хрипы, вызванные вирусами, встречаются нечасто, но если приступы тяжелые, требуется регулярная контролирующая терапия. Для лиц с подозрением на астму, которым требуется частое облегчение состояния с помощью САБА [>1 эпизода/(6-8 недель)], может быть показано диагностическое лечение. Общая цель ступенчатой терапии — контроль симптомов и снижение риска в будущем. Выбор препаратов для специфической контрольной терапии мало изменился по сравнению с предыдущим изданием руководства. В новой версии руководства оценка тяжести острого приступа астмы является более строгой, чем в версии 2009 года: уровень насыщения кислородом >0,95 определяется как легкий, а <0,92 - как тяжелый. Кроме того, при острых приступах астмы у детей в возрасте 2 лет и старше, особенно с симптомами продолжительностью <6 ч, ингаляционная терапия сульфатом магния может быть альтернативой обычным ингаляционным САБА и бромиду ипратропия; можно также попробовать внутривенное введение сульфата магния.