В последние годы, с быстрым развитием нейровизуализации, технологии и материалов катетеров, компьютеров и других наук, эндоваскулярные интервенционные методы становятся все более совершенными в лечении цереброваскулярных заболеваний и получили признание врачей и пациентов за их минимально инвазивные, безопасные и эффективные свойства, и теперь стали одним из важных методов лечения цереброваскулярных заболеваний. Следующие области представляют особый интерес для клиницистов. 1. Интервенционное лечение ишемической цереброваскулярной болезни Каротидный стеноз экстракраниального сегмента является распространенным состоянием и частой причиной ишемического инсульта. В последние годы лечению каротидного стеноза уделяется все больше внимания, и ведутся значительные дебаты о преимуществах и недостатках как каротидной эндартерэктомии, так и эндоваскулярного стентирования. За рубежом было проведено несколько клинических исследований, а первое проспективное, многоцентровое, рандомизированное клиническое исследование стеноза сонной артерии в Китае было проведено Национальной исследовательской группой десятого пятилетнего плана под руководством отделения нейрохирургии больницы Сюаньву в Пекине. В настоящее время в Китае и за рубежом существует единое мнение, что нет существенной разницы в общей эффективности и безопасности двух подходов. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе ишемического инсульта вследствие атеросклеротического стеноза внутричерепных артерий, гораздо сложнее, чем вне черепа, включая потерю перфузии, тромбоз нестабильных бляшек или внутрибляшечное кровоизлияние, артериальную эмболию и проникающую эмболию. Внутричерепное стентирование может стать важным методом лечения наряду с антитромботической терапией и шунтированием, однако необходима предоперационная оценка пользы и риска. Ожидается, что пациенты с визуализацией и клиническими признаками дистального дефицита перфузии выиграют от стенопластики. В случае чисто пенетрирующей ишемии в пределах стенотического сегмента стентирование может перевесить преимущества, так как бляшка попадет в просвет пенетрирующей ветви и вызовет инсульт. В случаях как проникающей ишемии, так и дистальной потери перфузии, преимущества и недостатки должны быть полностью оценены. Интервенционное лечение внутричерепных аневризм началось в начале 1970-х годов. В первые годы вмешательство было показано только тем пациентам, морфология и расположение аневризмы которых не подходили для хирургического пережатия или которые находились в плохом клиническом состоянии. Благодаря постоянному совершенствованию технологии катетеров и эмболических материалов, интервенционные методы стали более совершенными и в настоящее время являются важным методом лечения внутричерепных аневризм. В недавно проведенном многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) сравнивалась эндоваскулярная эмболизация пружинной спиралью с нейрохирургическим зажимом, и было показано, что первая улучшает шансы пациентов на самостоятельную жизнь в течение 1 года после операции. Лечение неразорвавшихся аневризм до сих пор вызывает споры на международном уровне и требует всесторонней оценки рисков и преимуществ вмешательства и плана ведения, основанного на индивидуальных особенностях пациента. В зарубежной литературе высказывается мнение, что интервенционное лечение может снизить риск разрыва при естественном течении неразорвавшихся аневризм, однако для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования. Повышение безопасности и эффективности интервенционной терапии, несомненно, зависит от разработки новых методик и материалов. В последние годы на основе электролитических съемных пружинных катушек GDC появились новые материалы для эмболизации внутричерепных аневризм, такие как трехмерные пружинные катушки, пружинные катушки с биопокрытием, расширяемые водой пружинные катушки, жидкие эмболические агенты, а также специальные внутричерепные стенты, герметизирующие баллоны и другие вспомогательные материалы, используемые в сочетании с техникой удержания катушек (CRT). CRT предполагает использование «корзинообразующей» природы трехмерной пружинной спирали или вспомогательных средств, таких как баллоны, стенты и двойные микрокатетеры, для реконструкции шейки аневризмы таким образом, чтобы пружинная спираль оставалась надежно закрепленной в полости аневризмы, с целью изоляции аневризмы от кровообращения при сохранении несущей аневризму артерии. Этот метод в основном используется при внутричерепных аневризмах с широким вырезом или веретенообразной формы. Совместное применение нескольких методов и материалов для эмболизации расширило показания к интервенционному лечению внутричерепных аневризм и еще больше улучшило терапевтический результат. Предполагается, что по мере совершенствования материалов и методов и накопления клинического опыта интервенционная терапия станет методом выбора при лечении внутричерепных аневризм. 3 Интервенционное лечение церебральных артериовенозных мальформаций Н-бутил цианоакрилат (NBCA) уже более десяти лет используется в качестве репрезентативного материала для эмболизации клеевой жидкостью при интервенционном лечении церебральных артериовенозных мальформаций. Нейроинтервенционные хирурги накопили большой опыт в этой области, позволяющий с помощью эмболизации уменьшить кровоток в артериовенозных мальформациях мозга и впоследствии сделать их поддающимися хирургической резекции или радиотерапии, а также позволяющий излечивать некоторые поражения только с помощью эмболизации. Появление Onyx, неадгезивного жидкого эмболизационного материала, изменило статус-кво NBCA в интервенционном лечении церебральных артериовенозных мальформаций и может даже считаться вехой в истории нейрохирургических интервенционных материалов, после появления съемной пружинной катушки GDC. EVOH — это неадгезивный эмболический материал, который нерастворим в воде и растворяется в ДМСО. постоянный эмболический материал. Благодаря неадгезивной природе Oynx, микрокатетер теоретически не застревает в просвете, что позволяет оператору продвигать Onyx в течение более длительного периода времени и ждать, пока Onyx широко разойдется в деформированной массе, тем самым улучшая эмболический эффект. В настоящее время на национальном и международном уровне достигнут основной консенсус в отношении того, что применение препарата Onyx повысило частоту излечения при интервенционной эмболизации церебральных артериовенозных мальформаций примерно с 15% до 41%, а частота полной эмболизации достигает 90% при церебральных артериовенозных мальформациях 1-2 класса по шкале Spetzler-Martin. 4 Интервенционное лечение дуральных артериовенозных фистул Этиология и патогенез дуральных артериовенозных фистул остаются неясными и могут быть связаны с изменением уровня эстрогена, воспалением или тромбозом венозных синусов. Исследования дуральных артериовенозных фистул были сосредоточены на способе венозного дренирования, и ряд зарубежных ученых предложили новые штаммы. В настоящее время клиническими исследованиями в стране и за рубежом доказано, что трансвенозный доступ действительно эффективен в лечении дуральных артериовенозных фистул, особенно в области кавернозного синуса, где венозный доступ может быть первым выбором. Благодаря достижениям в области микрокатетеризации пытаются использовать редкие венозные подходы, такие как транс-птеригоидное сплетение, транс-верхние височные вены и, при необходимости, прямую пункцию венозного синуса. Трансартериальный способ эмболизации Onyx при дуральных артериовенозных фистулах — еще одно долгожданное достижение в области нейрохирургического вмешательства. Текущие клинические исследования I фазы показали надежность эмболизации Onyx дуральных артериовенозных фистул в области поперечного и сигмовидного синусов и постепенно применяются для эмболизации артериовенозных фистул в области кавернозного и сагиттального синусов. Ожидается, что сочетание артериовенозных и венозных путей приведет к решению всемирной проблемы дуральных артериовенозных фистул в нейрохирургии. Пекинский институт нейрохирургии проделал большую клиническую работу и накопил большой опыт в лечении дуральных артериовенозных фистул с помощью артериальной и/или венозной эмболизации. Следует отметить, что интервенционная нейрорадиология прошла долгий путь, руководствуясь принципами минимальной инвазивности и безопасности, но быстро прогрессировала. Сегодня интервенционные методы стали важной силой в лечении цереброваскулярных заболеваний в нейрохирургии и неврологии и постепенно развиваются в самостоятельную дисциплину. С совершенствованием концепций лечения, разработкой новых материалов и популяризацией основных технологий нейроинтервенционная терапия будет развиваться и дальше.