Эффективность и важность реабилитации в общем лечении цереброваскулярных заболеваний признаны во всем мире. Согласно информации, опубликованной Всемирной организацией здравоохранения в 1989 году, около 60% пациентов, перенесших инсульт, могут самостоятельно ухаживать за собой к концу первого года после реабилитации, 20% нуждаются в некоторой помощи, 15% — в большей помощи и только 5% — в полной помощи; а 30% пациентов трудоспособного возраста могут вернуться к работе к концу первого года после болезни.
В странах с развитой реабилитационной медициной в Европе и США, особенно в США и Канаде, процесс реабилитации при цереброваскулярных заболеваниях выглядит следующим образом: ранняя реабилитация цереброваскулярных заболеваний в острой фазе осуществляется в отделениях цереброваскулярных заболеваний в составе больниц общего профиля для помощи клиническому лечению и профилактики вторичных сопутствующих заболеваний. Раннее обучение навыкам сидения и кормления проводится для того, чтобы заложить основу для выхода из цереброваскулярного отделения на следующий этап реабилитации. Этот период обычно составляет около 7 дней. Затем пациента переводят в реабилитационное отделение для дальнейшей реабилитации. В этой фазе преобладает реабилитационная терапия, дополняемая клиническим лечением. Задача реабилитационной терапии — улучшить двигательную функцию конечностей пациента и его способность к повседневной жизни, например, обучение стоянию и равновесию, обучение переносу, обучение ходьбе и самостоятельному кормлению, туалету, купанию, уходу и мытью, а также обучение способности к общению. Этот период обычно составляет около 20 дней. Подавляющее большинство пациентов способны самостоятельно ухаживать за собой после этого периода обучения и возвращаются к своим семьям. 80% этих пациентов направляются в местные органы здравоохранения для дальнейшей реабилитации. Задачей общественной реабилитации является закрепление достигнутых результатов реабилитации и дальнейшее улучшение двигательной функции|коммуникативной функции и навыков повседневной жизни. Около 20% таких пациентов, которые еще не в состоянии полностью самостоятельно обслуживать себя в повседневной жизни, направляются непосредственно в специализированный цереброваскулярный реабилитационный центр для прохождения реабилитации. Задача состоит в том, чтобы дать пациенту возможность достичь высокого уровня самообслуживания. Обычно это занимает около 2 месяцев. Это известно как третичная система реабилитации при острых цереброваскулярных заболеваниях.
В результате внедрения сети третичных систем реабилитации при цереброваскулярных заболеваниях уровень инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях в этих странах значительно снизился, при этом 90% из них могут полностью заботиться о себе в повседневной жизни, а расходы на здравоохранение сократились. Это было реализовано не только в развитых странах Европы и Америки, но и в Гонконге и на Тайване. Третичная реабилитация при цереброваскулярных заболеваниях стала важной частью системы лечения цереброваскулярных заболеваний, кроме того, пациенты с цереброваскулярными заболеваниями должны пользоваться правом на реабилитацию, что подтверждается законами социального страхования и управления здравоохранением.
Хотя в последние годы реабилитация острых цереброваскулярных заболеваний в Китае достигла большого прогресса, особенно благодаря «Девятому пятилетнему плану» и «Десятому пятилетнему плану» двух национальных исследовательских работ по реабилитации, все больше и больше неврологов осознают важность реабилитации. Однако по сравнению с развитыми странами за рубежом все еще существует большой разрыв. Разрыв сосредоточен в следующих двух областях.
(1) Недостаточное понимание важности реабилитации при острых цереброваскулярных заболеваниях
(1) Недостаточная осведомленность о важности реабилитации при острых цереброваскулярных заболеваниях. Эта ситуация отстает по крайней мере на 20 лет от ситуации в развитых странах мира. Если это заблуждение не будет исправлено, оно окажет большое негативное влияние на общий уровень лечения острых цереброваскулярных заболеваний в Китае.
(2) Низкий общий уровень реабилитации при цереброваскулярных заболеваниях
В настоящее время общий уровень реабилитации при острых цереброваскулярных заболеваниях в Китае остается относительно низким, хотя некоторые больницы в крупных и средних городах Китая проводят реабилитацию при цереброваскулярных заболеваниях, но не многие из них имеют действительно высокое качество. В некоторых отделениях есть «инсультное отделение» и, по-видимому, проводятся реабилитационные вмешательства, но феномен «формализации» более заметен. В основном это связано с
(1) Отсутствие профессионального реабилитационного персонала.
(2) Отсутствие стандартизированных протоколов для острых цереброваскулярных заболеваний.
Раздел I. Основные условия для реабилитации после инсульта
I. Состав специалистов по реабилитации и реабилитационных отделений
(i) сотрудники категории специалистов
Врачи-реабилитологи, реабилитационные медсестры, терапевты (включая физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, психотерапевтов, социальных работников) и другие специалисты.
(ii) Реабилитационное отделение
В палате в идеале должны размещаться 4 человека. Удобства в палате должны быть удобными для пациентов с гемиплегией, например, грелка под давлением, сидячий туалет, дверные ручки и переключатели кранов, которые легко держать. Халаты для пациентов должны быть свободными и толстыми, с простыми слоями и легко надеваться.
II. Подготовительная работа перед реабилитацией
(i) Оценка
1. общий статус: например, общее состояние пациента, возраст, сопутствующие заболевания, история болезни, функциональное состояние основных органов и т.д.
2. неврологический функциональный статус: включая сознание, интеллект, нарушение речи, степень физической инвалидности и т.д.
3.Психологический статус: включая депрессию, тревогу, беспокойство, личность пациента и т.д.
4. личные качества и семейные условия: такие как увлечения пациента, род занятий, образование, экономические условия, семейное окружение, отношения пациента с членами семьи и т.д.
5. естественное восстановление утраченных функций: сделать прогнозы.
(ii) Определение целей реабилитации
Индивидуальные цели устанавливаются в зависимости от состояния и могут быть разделены на ближайшие и долгосрочные. Первые — это цели, которые должны быть достигнуты через 1 месяц лечения. Последние — это цели реабилитации, которые должны быть достигнуты после 3 месяцев лечения, а также являются конечными целями (например, независимая жизнь, частичная независимость, частичная помощь, возвращение в общество, возвращение в семью и т.д.).
Цели реабилитации устанавливаются реабилитационной командой. В его состав входят сотрудники отделений медицины, сестринского дела, физиотерапии, лечебной физкультуры, трудотерапии, логопедии, клинической психологии и социальной реабилитации. Цели реабилитации ставятся в соответствии с конкретными функциональными нарушениями, инвалидностью и социальным неблагополучием каждого пациента. Под руководством практикующего клинического реабилитолога проводится совместное совещание по оценке, на котором устанавливаются конкретные цели и задачи реабилитации, которые декомпозируются на конкретные отделы реализации, и составляется ежедневная программа реабилитации, в соответствии с которой проводятся различные виды терапии и функциональные тренировки.
Через некоторое время состояние пациента необходимо пересмотреть, так как между первоначальными целями и реально достигнутыми существует дистанция, поэтому каждые 2-4 недели для каждого пациента необходимо проводить оценочную встречу, чтобы оценить, были ли достигнуты цели.
III. Оценка функциональных нарушений при инсульте
Функциональные нарушения после инсульта: гемипарез, двусторонний парез, нарушение речи, когнитивные нарушения и эмоциональные нарушения должны оцениваться с помощью международно признанных шкал.
Существует три уровня функциональных нарушений после инсульта: нарушение, при котором наблюдается потеря или аномалия физиологической, анатомической или двигательной функции; инвалидность, когда человек ограничен, отсутствует или не способен выполнять задачу должным образом; и инвалидность, когда человек не может адекватно участвовать в социальной деятельности, т.е. затронуты основные права человека.
IV. Принципы реабилитации после инсульта
(a) Реабилитация должна проводиться как можно раньше
Пациентов с церебральной ишемией можно реабилитировать через 48 часов при условии, что они бодры, их жизненные показатели стабильны и их состояние больше не прогрессирует, при этом объем реабилитации начинается от малого к большому и постепенно прогрессирует. В большинстве случаев реабилитацию после кровоизлияния в мозг можно начинать через 10-14 дней после заболевания.
(ii) Привлечение мотивации пациентов
Суть реабилитации — «учиться, упражняться, снова упражняться и снова учиться», что требует понимания и активного участия пациента. В острой стадии реабилитационные упражнения в основном направлены на подавление аномальных примитивных рефлексов и восстановление нормальных паттернов движения, затем следует тренировка мышечной силы.
(3) Реабилитация должна идти рука об руку с лечением
Инсульт характеризуется сосуществованием нарушений и болезни, и лечение должно быть индивидуальным и прогрессивным. В дополнение к двигательной реабилитации следует уделять внимание речевой, когнитивной, психологической, трудовой и социальной реабилитации. Некоторые препараты, такие как бромокриптин, показали свою эффективность в восстановлении движения конечностей и речи, а баклофен эффективен в подавлении спастичности, начиная с малых доз, и может использоваться факультативно. Колистин, празозин, фенитоин натрия, валиум, фенобарбитал и галоперидол отрицательно влияют на движение в острой фазе, поэтому их следует использовать экономно или не использовать вообще.
(iv) Подчеркнуть, что реабилитация — это непрерывный процесс
Внимательно наблюдайте за пациентами с инсультом на предмет депрессии и тревоги, которые могут серьезно повлиять на проведение и эффективность реабилитации. Следует подчеркнуть важность реабилитации в сообществе и семье
Раздел 2 Реабилитация основных неврологических заболеваний
I. Реабилитация двигательной функции
(i) Острая реабилитация (ранний постельный режим)
Поддерживайте хорошее положение тела, выполняйте пассивные движения, тренируйте постельные упражнения и начинайте обучение ADL. Обучение должно быть постепенным, а основные процедуры следующие.
1. правильное положение лежа: пораженная сторона, здоровая сторона, положение супинации (переходное и не слишком продолжительное)
2. Положение сидя в кровати: во-первых, туловище пациента следует держать вертикально, для этого можно использовать большую подушку за телом, тазобедренный сустав сгибается на 90°, обе верхние конечности кладутся на небольшой передвижной столик, чтобы предотвратить запрокидывание туловища назад, локоть и предплечье подкладываются подушкой, чтобы предотвратить давление на локоть.
3. тренировки для поддержания подвижности суставов: должны начинаться рано и могут проводиться в палате во время острой фазы. Как правило, делайте это дважды в день по 10-20 минут каждый раз. Выполняйте упражнения для всех суставов и во всех направлениях 2-3 раза.
4. правильное положение сидя в креслах и инвалидных колясках: по сравнению с постельным режимом, положение сидя способствует вытяжению туловища и позволяет достичь эффекта улучшения состояния всего организма и психического состояния. Поэтому, как только физические условия позволяют, следует встать с кровати и принять сидячее положение. Однако положение сидя может служить терапевтическим и тренировочным целям только при условии сохранения правильной позы сидя. Терапевт должен всегда наблюдать за позой пациента в положении сидя, находить неправильную позу и вовремя ее исправлять.
5. Обучение движению при переводе: его можно разделить на перевод в кровать (боковое движение и поворот в положении лежа), сидение в кровати, перевод из кровати в инвалидное кресло, вставание и т.д.
6. Самостоятельная тренировка верхних конечностей: Подвижность плеча и плечевых суставов в значительной степени влияет на восстановление двигательных функций верхних конечностей, поэтому на ранней стадии необходимо принять меры как для защиты легко повреждаемых плечевых суставов, так и для поддержания их подвижности. Основные упражнения — хват Бобат.
7. Движение лопатки: Движение лопатки может осуществляться в положении лежа на спине и на здоровом боку или сидя.
(II) Реабилитация в период восстановления
1. функциональная тренировка верхних конечностей: на этом этапе двигательные функции, задействованные в лечебной физкультуре, должны полностью применяться в повседневной жизни посредством сочетания лечебной физкультуры и трудовой терапии, с постоянными тренировками и укреплением, чтобы восстановленные функции пациента могли быть закреплены. Поэтому кинезиотерапевт и эрготерапевт должны тесно сотрудничать в этот период, чтобы определить основные проблемы, существующие у пациента, и полностью понять основные цели содержания и программы обучения.
2. Функциональная тренировка нижних конечностей: Основным направлением функциональной тренировки нижних конечностей в период восстановления является улучшение походки. Специфические методы тренировки включают: селективную дорсифлексию и плантарфлексию голеностопного сустава, ходьбу на обеих нижних конечностях, движение вперед пораженной нижней конечности в положении стоя, перенос веса и равновесие пораженной нижней конечности, шаг к задней части тела, вращение таза и лопаточного пояса.
II. Реабилитация сенсорных расстройств
У многих пациентов с гемиплегией наряду с двигательными нарушениями наблюдаются сенсорные нарушения, такие как потеря чувствительности, притупление и повышенная чувствительность, что может серьезно повлиять на двигательные функции. Поэтому, если сенсорное обучение и моторное обучение отделены друг от друга, необходимо создать концепцию интегрированного сенсорно-моторного обучения.
На ранних стадиях восстановления после гемиплегии основное внимание при обучении и восстановлении часто уделяется двигательной функции, что является ошибочным мнением, и терапевты должны уделять равное внимание и обучение двигательным и сенсорным нарушениям.
(i) Тренировка моторно-сенсорных функций верхних конечностей
Часто используют деревянную ногтевую пластину, такие как деревянная ногтевая пластина на деревянный гвоздь слегка изменен, например, в наружной части ногтя с различными материалами обернуты, такие как наждачная бумага, хлопок, шерстяная ткань, резиновая кожа, железо и т.д., в пациент схватить деревянный гвоздь, через различные материалы на конечности пациента сенсорной стимуляции конца, улучшить их центральный нерв воспринимающей способности, вы можете сделать моторную функцию и сенсорную функцию в то же время, чтобы получить обучение.
(ii) Тренировки с отягощением пораженной верхней конечности
Это один из методов тренировки для улучшения двигательной функции верхней конечности. Это упражнение полезно не только для двигательной функции, но и оказывает значительное влияние на сенсорную функцию.
Реабилитация спастичности
Лечение и реабилитация спастичности являются комплексными и требуют проведения различных мероприятий.
(i) Фармакологическое лечение
Основным фармакологическим лечением спастичности является применение противоспастических препаратов, действие которых направлено на снижение спастичности. К первым относятся диазепам, тизанидин, сирдаленд и баклофен; ко вторым — дантролен.
(ii) терапия упражнениями
Напряжение, рефлексология для подавления мышечного тонуса, постуральные рефлексы
(iii) Физиотерапия
В том числе тепловая терапия, холодовая терапия, вибрационная терапия, электростимуляция и т.д.
(iv) Терапия биологической обратной связи
Он широко используется в клинической практике для содействия пальмарной и дорсифлексии суставов кисти, а также для лечения передней большеберцовой и малоберцовой мышц голеностопного сустава инверсионной остроконечной стопы.
(v) Блокада нервного ствола спастической мышцы
Чрескожная инъекция фенольных агентов для блокирования проводимости в периферическом нервном стволе спастичной конечности или в двигательных точках спастичной мышцы.
(vi) Браслетная терапия
Одним из часто используемых брейсов является пластина для сгибания пальцев и карпометакарпальной флексионной спастичности.
(vii) Хирургическое лечение
Цель — исправить контрактуру и деформацию сустава, вызванную длительной спастичностью, и улучшить двигательную функцию. Он часто используется для коррекции акромиально-ключичной стопы и исправления сгибательных контрактур пальцев ног.
(viii) Местное введение ботулотоксина
Место инъекции может быть определено в соответствии с анатомическим расположением мышцы с повышенным мышечным тонусом, при этом для крупных мышц выбирается 3-4 места инъекции.
IV. Реабилитация афазии
Существует множество типов постинсультной афазии. Каждый тип имеет свои специфические проявления, такие как рецептивные или экспрессивные трудности, и реабилитация должна проводиться в соответствии с этими симптомами. Существуют также различные методы реабилитации афазии. Один из них — стимуляционная терапия, которая включает вербальную стимуляцию органов чувств, например, изучение слова «яблоко» путем выписывания слова «яблоко», его чтения, представления и, наконец, дегустации, мультисенсорную стимуляцию, повторяющуюся стимуляцию и адекватную слуховую стимуляцию. При необходимости вызванную реакцию можно исправить, поощрить и похвалить, чтобы подкрепить ее. Пациента следует обучать в четырех областях: аудирование, говорение, чтение и письмо, от простого к сложному, от легкого к трудному, от слов и фраз, коротких предложений к длинным предложениям, постепенно. Если у пациента дизартрия, трудности в подборе слов, трудности в выражении высказываний, трудности в понимании речи на слух, трудности в чтении или письме и т.д. В этих областях также может проводиться обучение.
V. Реабилитация дизартрии
(i) Замещающие методы
Понимание присутствует, и могут использоваться компенсаторные техники. Часто эффективным является принуждение пациента говорить медленно и дополнение терапии респираторной поддержкой.
(ii) коммуникационная терапия с помощью коммуникационной доски
Предназначен для тяжелых пациентов.
(iii) терапия с помощью электронной коммуникационной доски
Благодаря действию компьютера, существует цифровой язык или ключ с напечатанным на нем общим языком жизненных потребностей, который можно выразить вербально, нажав на кнопку.
(iv) Хирургия
Носовую речь, вызванную параличом мягкого нёба в момент инсульта, можно лечить хирургическим вмешательством, например, восстановлением мягкого нёба.
VI. Реабилитация нарушений глотания
Нарушениям глотания, вторичным по отношению к цереброваскулярным заболеваниям, уделяется все больше внимания, поскольку они оказывают значительное влияние на поддержание питания, восстановление после болезни и качество жизни.
Хотя более 85% нарушений глотания при острых цереброваскулярных заболеваниях могут быть восстановлены или уменьшены с помощью лечения, несвоевременное лечение может привести к пожизненному назальному кормлению, если упущена лучшая возможность для восстановления. Поэтому пациентов с нарушениями глотания при остром цереброваскулярном заболевании следует как можно раньше отстранить от назального кормления и обучить глотанию. Оральная фаза расстройства включает добровольные и пассивные движения вокруг рта, движения мышц языка, массаж кожи льдом, массаж горла льдом и т.д. или голосовые тренировки с влажной тепловой стимуляцией; фаза паралича глотки включает глотание в боковом положении, глотание при опускании головы, тренировку глотания воздуха или слюны, дыхание маленьким ртом, кашель, гудение и т.д.
Положение пациента особенно важно как для непрямого, так и для прямого обучения дисфагии. Это связано с тем, что положение шеи, наклоненной вперед, обычно вызывает глотательный рефлекс, в то время как наклон туловища назад может предотвратить ошибки при глотании, а также способствовать восстановлению функции глотания.
VII. Реабилитация дисфункции мочеиспускания
Любой человек с дисфункцией мочевого пузыря должен измерять объем остаточной мочи. Остаточная моча <50 мл, недержание мочи, регулярная процедура мочеиспускания; остаточная моча >50 мл, нормальные щипцы или высокие рефлексы, регулярная процедура мочеиспускания, мониторинг объема остаточной мочи; остаточная моча >50 мл, низкие рефлексы при щипцах, периодическая катетеризация; остаточная моча >50 мл, обструкция выхода уретры, урологическое лечение.
VIII. Синдром отказа от использования
Синдром неиспользования — это вторичное расстройство, возникающее из-за неактивного состояния организма.
(a) Синдром локального отказа от использования
1. снятие мышечной слабости и миастении гравис: ежедневно делайте несколько минут упражнений и используйте от 20% до 30% максимальной мышечной силы организма, а использование нервно-мышечной электростимуляции также может предотвратить или уменьшить мышечную слабость и миастению гравис.
2, контрактура суставов: основными мерами профилактики и контроля являются.
(1) Регулярно меняйте положение.
(2) Сохраняйте хорошее положение конечностей.
(3) Пассивное движение суставов.
(4) Добровольное или пассивное движение сустава.
(5) Механическое корректирующее обучение.
(6) Терапия подавления спастичности (например, метод Бобата, метод PNF).
3. остеопороз от переутомления: методы профилактики и лечения: стоя с отягощением, тренировка силы, выносливости и координации, изометрическое и изотоническое сокращение мышц и т.д.
(ii) Симптомы и лечение, вызванные системным отказом от использования
1. позиционная гипотензия (гипотензия в вертикальном положении): методы профилактики и лечения включают регулярную смену положения; использование эластичных бинтов на нижних конечностях и животе для увеличения кровотока; выполнение упражнений с сопротивлением на здоровых конечностях, туловище и голове для увеличения сердечного выброса; сон, когда верхняя часть тела немного выше нижней; лежание, когда голова выше ног и т.д. Самое главное — по возможности избегать длительного постельного режима и как можно раньше начать сидячие тренировки.
2. Венозный тромбоз: меры профилактики и контроля включают раннее движение конечности, придание нижней конечности возвышенного положения, использование эластичных бинтов для содействия венозному возврату, массаж для содействия венозному возврату, а в тяжелых случаях — использование антикоагулянтов, таких как варфарин, гепарин и аспирин. При необходимости может быть проведена операция.
3. Психические, эмоциональные и когнитивные изменения: подход заключается в поощрении большего контакта с медицинским персоналом, другими пациентами и членами семьи, завершении психосоциальных и социальных мероприятий, а также в проведении некоторой рекреационной терапии.
4. другие: сердечные, желудочно-кишечные, эндокринные, водно-электролитные, метаболические и пищевые изменения.
Подвывих плеча
Поддержание правильного положения лопатки является важной ранней мерой для предотвращения подвывиха плечевого сустава, когда верхняя конечность находится в состоянии вялого паралича. Лечение включает в себя.
(1) Коррекция плечевого сустава в соответствии с правильным положением лопатки и положением головки плечевой кости в полости плечевого сустава для восстановления механизма фиксации плеча.
(2) Прямое стимулирование движения групп мышц, связанных с фиксацией плеча, путем постепенного увеличения интенсивности стимуляции.
(3) Пассивное и безболезненное полное движение сустава без повреждения плечевого сустава и окружающих тканей.
X. Синдром плечевой руки
Принцип заключается в раннем выявлении и раннем лечении. Когда заболевание становится хроническим, эффективного лечения не существует, особенно в течение 3 месяцев после начала заболевания — это лучшее время для лечения. Методы следующие
(1) Предотвращение пальмарного сгибания лучезапястного сустава.
(2) Сжатие пальцев при центростремительном завороте.
(3) Погружение в ледяную воду.
(4) Попеременное погружение в холодную и теплую воду.
(5) Активные и пассивные движения.
Рекомендации.
(1) Упор на раннюю реабилитацию: Ранняя реабилитация очень важна для предотвращения осложнений и улучшения функции, особенно ранняя реабилитация у постели больного, такая как защита пораженной конечности, пассивное движение и т.д. Эти методы просты и практичны, легко осваиваются и очень эффективны.
(2) Упор на непрерывную реабилитацию: следует отметить, что некоторые дисфункции остаются надолго, даже на всю жизнь. Поэтому рекомендуется создать систему непрерывной реабилитации от острой фазы в больницах общего профиля до общественной медицины, подобно существующим международным программам реабилитации при цереброваскулярных заболеваниях, чтобы пациенты могли пройти полную реабилитацию.
(3) Акцент на психологическую реабилитацию: психологические нарушения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями очень заметны, но часто игнорируются. Психологические нарушения очень пагубно влияют на функциональное восстановление пациентов и должны высоко цениться и активно лечиться.
(4) Придавайте большое значение участию членов семьи: пациенты в конечном итоге вернутся в свои семьи, поэтому члены семьи играют очень важную роль в их выздоровлении. Их следует полностью ознакомить с ситуацией пациента, включая функциональные нарушения и психологические проблемы, чтобы они могли адаптироваться друг к другу.