Подагра — древнее заболевание, кристаллы мочевой кислоты были обнаружены в суставах египетских мумий тысячи лет назад, а ее патогенез и патофизиология давно и подробно выяснены. Несмотря на это, лечение подагры и гиперурикемии остается неудовлетворительным как на национальном, так и на международном уровне: в монографии Беккера и Чохана 2008 года в журнале Curr Opin Rheumatol и в рекомендациях Гамбургера и др. 2011 года по лечению подагры и гиперурикемии говорится о недостаточном образовании пациентов, неадекватном лечении и плохом соблюдении режима, при этом имеются некоторые неясности или разногласия. неоднозначные или спорные вопросы. Аспирин и выведение мочевой кислоты В 2007 году Британское общество ревматологии и Британское общество специалистов по ревматологии разработали рекомендации по лечению подагры, в которых говорится, что «небольшие дозы аспирина (75-150 мг/сут) не оказывают существенного влияния на уровень мочевой кислоты в крови и могут использоваться для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но большие дозы аспирина (600-2400 мг/сут) могут нарушать выведение мочевой кислоты и их следует избегать». Этого следует избегать». В рекомендациях по лечению бессимптомной гиперурикемии в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2-е издание) также говорится, что «длительное применение некоторых препаратов может привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови, например, аспирина свыше 300 мг в день ……». Это противоречит прежней концепции, согласно которой «малые дозы аспирина препятствуют выведению мочевой кислоты, а большие дозы способствуют выведению мочевой кислоты», что имеет большое клиническое значение, учитывая широкое распространение малых доз аспирина, включая большое количество профилактического применения у пожилых здоровых людей. Однако никаких ссылок в этих документах не приводится. Мнение о том, что «малые дозы аспирина подавляют выведение мочевой кислоты, а большие дозы способствуют выведению мочевой кислоты», основано на данных испытаний, поэтому пока не появятся новые доказательства обратного, опровергнуть традиционное утверждение невозможно. Кроме того, мнение о том, что «аспирин в низких дозах подавляет выведение мочевой кислоты», не означает, что любой пациент с гиперурикемией, принимающий аспирин в низких дозах, должен обязательно прекратить прием аспирина; решение принимается на основании соотношения риска и пользы. 2. Снижает ли витамин С уровень мочевой кислоты в крови Исследования показывают, что пероральный прием высоких доз витамина С является независимым фактором низкого риска развития подагры. Таким образом, причинно-следственная цепочка: прием витамина С — снижение уровня мочевой кислоты в крови — снижение заболеваемости подагрой становится очевидной. Исследования показали, что проэкскреторный эффект витамина С может быть связан с увеличением скорости гломерулярной фильтрации и ингибированием реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. Эта причинно-следственная цепочка была бы более полной, если бы можно было доказать, что выведение мочевой кислоты с мочой увеличивается при пероральном приеме витамина С, но литература по этому вопросу не обнаружена. Выделение кислоты с мочой, объем мочи и рН мочи связаны с образованием камней. Предыдущие исследования показали, что прием витамина С (даже 500 мг/день) значительно снижает рН мочи ниже 6, а витамин С, как известно, снижает уровень мочевой кислоты, способствуя ее выведению. Снижение pH мочи и увеличение экскреции мочевой кислоты теоретически создает условия для образования камней мочевой кислоты. Не будет ли прием витаминов способствовать образованию мочевых камней? Для образования камней требуется длительное время, а текущий период наблюдений слишком короток, чтобы однозначно ответить на этот вопрос. Во-вторых, вопрос усложняется тем, что витамин С может мешать измерениям мочевой кислоты, что приводит к ненадежным данным о мочевой кислоте. 3. связь между кортикостероидами и мочевой кислотой и мочекислыми камнями В Китае консенсус экспертов пришел к выводу, что «пациенты с гиперурикемией должны избегать препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови, таких как диуретики (особенно тиазиды) и кортикостероиды ……». В ходе ограниченного поиска литературы не было найдено ни одного обсуждения того, что кортикостероиды повышают уровень мочевой кислоты в крови. Согласно нашей клинической практике: 1. Почти все учебники и руководства предлагают использовать кортикостероиды в лечении острой подагры, но ни одно из них не предупреждает, что они могут повышать уровень мочевой кислоты в крови. 2. У пациентов с СКВ длительное интенсивное применение кортикостероидов редко ассоциируется с повышением мочевой кислоты, а гиперурикемия в основном связана с поражением почек и применением диуретиков. 3. Исследования болезни Кушинга убедительно показывают, что слишком большое количество эндогенных глюкокортикоидов стимулирует выделение мочевой кислоты; выделение мочевой кислоты увеличивается у людей с нормальной функцией почек, получающих про-адренокортикостероиды или глюкокортикоиды. Таким образом, похоже, что краткосрочные кортикостероиды не повышают уровень мочевой кислоты. Существуют ли другие проблемы, связанные с длительным применением глюкокортикоидов? Согласованных выводов нет. В заключение следует отметить, что преобладает мнение, что «небольшие дозы аспирина препятствуют выведению мочевой кислоты, а большие дозы способствуют выведению мочевой кислоты». В доступных статьях и монографиях упоминается, что «витамин С снижает уровень мочевой кислоты в крови», но есть несколько вопросов, которые требуют дальнейшего изучения: является ли это артефактом теста? Повышается ли выделение мочевой кислоты с мочой? Снижает ли он заболеваемость подагрой? Насколько это осуществимо? Кортикостероиды кратковременного действия не повышают уровень мочевой кислоты, и необходимо больше данных о том, способствует ли их длительное применение образованию камней.