К общепринятым клиническим методам общей анестезии относятся ингаляционный наркоз, внутривенный наркоз и комбинированная анестезия. Проведение общей анестезии можно разделить на несколько этапов, таких как преанестезиологическая подготовка, индукция анестезии, поддержание анестезии и выход из анестезии. Ингаляционная анестезия (1) Ингаляционная анестезия относится к методу общей анестезии, производимой путем всасывания летучих анестетиков или анестезирующих газов в кровь через дыхательную систему с помощью наркозного аппарата, что подавляет центральную нервную систему. Ингаляционная анестезия была самым ранним методом анестезии в истории анестезиологии. Эфир — широко известный ингаляционный анестетик, но из-за его нестабильности, воспламеняемости и взрывчатых свойств, в современных операционных часто требуется такое оборудование, как электрические ножи, что может привести к взрывам, от эфира в клинической практике сейчас отказались. Ингаляционная анестезия превратилась в основной метод проведения общей анестезии. Ингаляционная анестезия имеет высокую степень контроля, безопасности и эффективности, поскольку она очень мало метаболизируется и расщепляется в организме и в основном выводится из легких в своей первоначальной форме. Ингаляционный наркоз можно разделить на открытый, полуоткрытый, полукомпактный и компактный методы, в зависимости от способа контакта дыхательного газа с воздухом, степени повторного вдыхания и наличия или отсутствия устройств для поглощения углекислого газа. В зависимости от величины потока свежего воздуха анестезия подразделяется на анестезию с малым потоком, анестезию с минимальным потоком и анестезию с плотным контуром. (2) Проведение ингаляционной общей анестезии ① Преданестезиологическое лечение в основном включает физическую и психологическую подготовку пациента, оценку состояния перед анестезией, выбор метода анестезии, подготовку и проверку соответствующего оборудования, а также разумное медикаментозное лечение перед анестезией. Индукция ингаляционного наркоза также должна быть объяснена пациенту в соответствии с особенностями самого ингаляционного наркоза и подготовки дыхательных путей. Индукция подразделяется на медленную индукцию с увеличением концентрации и быструю индукцию с высокой концентрацией. Простая ингаляционная индукция подходит для детей, которым не подходит внутривенная анестезия и которые не могут легко поддерживать открытую вену, трудные дыхательные пути и интубация ларингеальной маской и т.д. Она не подходит для алкоголиков и физически сильных людей. Метод медленной индукции предполагает фиксацию маски ко рту и носу пациента левой рукой, осторожное удерживание воздушной подушки правой рукой, открытие баллона с летучим веществом после вдыхания кислорода и начало с низкой концентрации вдыхаемого анестетика. Наилучшим выбором анестетика является галотан, но можно использовать и другие ингаляционные анестетики. При необходимости можно установить ротоглоточный или назофарингеальный вентиляционный катетер для поддержания проходимости обычных дыхательных путей, в то время как реакция пациента на стимуляцию отслеживается, и если она исчезает, хирург может быть проинформирован о подготовке к операции. Вена расширяется после начала анестезии, и внутривенный доступ должен быть установлен как можно раньше. Этот метод медленной индукции с увеличением концентрации позволяет более плавно ввести наркоз, но длительное время индукции увеличивает вероятность несчастных случаев в период возбуждения, а пациент склонен к отказу от сотрудничества. Метод быстрой индукции с высокой концентрацией включает в себя ингаляцию чистого кислорода 6 л/мин де-нитрованного через лицевую маску в течение 3 минут, затем следует ингаляция анестетика высокой концентрации, позволяя пациенту глубоко дышать в течение нескольких раз до исчезновения сознания, а затем переключение на анестетик средней концентрации до периода хирургического наркоза. Для обеспечения вспомогательного или управляемого дыхания может быть проведена интубация трахеи. В клинической практике многие пациенты спрашивают, похожа ли ингаляционная индукция на марлю, закрывающую рот и нос, которая вызывает потерю сознания в кино и телевизионных постановках. В действительности, применяемые в клинической практике ингаляционные анестетики действуют не так быстро, требуют специальных герметичных аппаратов для хранения и склонны к улетучиванию в открытой среде. ③После завершения индукции поддерживающей анестезии наступает фаза поддерживающей анестезии. Этот период должен соответствовать требованиям операции, поддерживать пациента без боли, без сознания, с нормальным расслаблением мышц и функцией органов, подавлять стрессовую реакцию, поддерживать водный, электролитный и кислотно-основной баланс, своевременно восполнять кровопотерю. В настоящее время основным методом поддержания анестезии является низкопоточная ингаляционная анестезия. Глубина анестезии должна регулироваться интраоперационно в зависимости от особенностей процедуры, предоперационной медикаментозной терапии и реакции пациента на анестезию и хирургические стимулы. Без изменения минутной вентиляции пациента изменение глубины анестезии достигается в основном за счет регулировки концентрации летучих в баллоне и увеличения потока свежего воздуха. Ингаляционные анестетики сами по себе производят слабый инотропный эффект, и для получения идеального инотропного расслабления, достаточного для проведения серьезной операции, часто необходимо вводить инотропные агенты внутривенно, чтобы избежать угнетения кровообращения, вызванного простым увеличением концентрации ингаляционного препарата для усиления инотропного эффекта. Летучие анестетики могут значительно усилить блокирующий нерв эффект недеполяризующих мышечных релаксантов, а дозировка мышечных релаксантов может быть снижена при их сочетании. ④ Пробуждение и восстановление Процесс пробуждения у пациентов, находящихся под ингаляционной анестезией, противоположен процессу индукции и может рассматриваться как процесс вымывания ингаляционных анестетиков. Из-за низкой скорости потока газа в контуре анестетик не может быть быстро вымыт, поэтому в конце операции баллон с летучими веществами должен быть закрыт раньше, чем при высокопоточной анестезии. По окончании всей хирургической операции используется высокопоточный чистый кислород для быстрого вымывания пациента и остатков анестетика из контура. Когда внутриальвеолярная концентрация вдыхаемого анестетика снижается до 0,4 MAC (минимальная эффективная альвеолярная концентрация газа), примерно 95% пациентов способны открыть глаза по указанию хирурга. Чем чище вымывается ингаляционный анестетик, тем плавнее процесс пробуждения и восстановления пациента; слишком большое количество остатков может не только вызвать раздражительность, рвоту или даже подавить бодрствование и дыхание. При вымывании ингаляционного анестетика можно внутривенно ввести некоторое количество анальгетика, чтобы повысить толерантность пациента к трахеальной трубке, способствовать скорейшему выведению ингаляционного препарата, а также уменьшить стрессовую реакцию во время экстубации. (1) Внутривенная общая анестезия — это метод внутривенного введения одного или нескольких препаратов для получения общей анестезии путем воздействия на центральную нервную систему через кровообращение. В соответствии с различными способами введения внутривенную анестезию можно разделить на метод однократного дозирования, метод дробного дозирования и метод непрерывного дозирования. Использование внутривенной общей анестезии в свое время было ограничено из-за ряда собственных ограничений. Однако, начиная с 1980-х годов, благодаря постоянному совершенствованию методов исследования клинической фармакологии, разработке новых сильных и короткодействующих внутривенных анестетиков и внедрению компьютеризированных систем автоматической внутривенной доставки лекарств, внутривенная анестезия была значительно усовершенствована и развита. В зависимости от способа введения внутривенную анестезию можно разделить на однократную инфузию, фракционированную инфузию, непрерывную инфузию и инфузию с контролем цели (TCI). (2) Проведение внутривенной общей анестезии ① Пред-анестезиологическое лечение такое же, как и при других видах общей анестезии, в основном включает физическую и психологическую подготовку пациента, пред-анестезиологическую оценку, выбор метода анестезии, подготовку и проверку соответствующего оборудования, а также разумное пред-анестезиологическое медикаментозное лечение. Индукция анестезии более комфортна и подходит для большинства обычных анестезиологических ситуаций (включая ингаляционную общую анестезию), что особенно удобно для пациентов, которым требуется быстрая индукция. Это может быть достигнуто с помощью одной внутривенной инъекции анестезирующих препаратов, или индукция внутривенной анестезии может быть выполнена с помощью техники TCI. Среди различных стимулов, возникающих при хирургической анестезии, при интубации трахеи больше, чем при общей хирургии, поэтому концентрация в крови, необходимая для индукции анестезии, может быть больше, чем для поддержания интраоперационной анестезии. Первая доза внутривенной инъекции может быть рассчитана по формуле нагрузочной дозы CTVd пикового эффекта, а также должна учитывать реальную ситуацию пациента. Анестезиолог также должен знать время пикового действия используемых препаратов, что важно для индукции анестезии. При использовании метода TCI для внутривенной индукции следует позаботиться о выборе соответствующей целевой концентрации для конкретного пациента. Время, необходимое пациенту для потери сознания во время индукции, уменьшается по мере увеличения выбранной целевой концентрации. При использовании внутривенной анестезии для вызывания наркоза следует также обратить внимание на некоторые особенности самой внутривенной анестезии. Во-первых, следует подчеркнуть принцип индивидуализации. Выбор препарата и дозировка должны быть скорректированы с учетом особенностей пациента, таких как вес, возраст, состояние кровообращения и предоперационная медикаментозная терапия. Во-вторых, для пожилых пациентов или пациентов с замедленным кровообращением (например, при шоке, гиповолемии и сердечно-сосудистых заболеваниях) количество используемого препарата должно быть уменьшено, а введение должно быть медленным и быстрым, при этом необходимо внимательно следить за изменениями в сердечно-сосудистой системе. Наконец, введение некоторых анестетиков во время индукции может вызвать местную боль, которую можно уменьшить, введя опиоиды до операции или индукции или смешав лидокаин с вводимым внутривенно общим анестетиком. (iii) Поддержание анестезии с помощью непрерывного внутривенного капельного или помпового введения препаратов для поддержания анестезии пациента должно включать две дозы, т.е. дозу препарата, выводимого из центрального отделения, плюс дозу препарата, переводимого в периферическое отделение. Регулирование скорости инфузии внутривенных анестезирующих препаратов в зависимости от интенсивности хирургического раздражителя и конкретных обстоятельств каждого пациента также обеспечивает относительно разумную поддерживающую концентрацию анестезии в крови. Используя технику TCI, эти цели могут быть достигнуты более точно и легко путем установления целевой концентрации. Следует отметить, однако, что поскольку травмирующий стимул непостоянен интраоперационно, соответствующая целевая концентрация должна выбираться в зависимости от конкретной ситуации (размер процедуры, степень стимуляции и реакция пациента и т.д.). Следует также подчеркнуть, что гораздо эффективнее предварительно отрегулировать целевую концентрацию в соответствии с предстоящим сильным раздражителем, чем ждать, пока появится вредный раздражитель, и затем пассивно регулировать ее. При поддержании анестезии следует уделять особое внимание комбинации препаратов. Как минимум, идеальная анестезия должна обеспечивать потерю сознания, полную анальгезию, расслабление мышц и подавление вегетативных рефлексов при условии, что жизненные показатели пациента стабильны. Для достижения этих четырех целей очевидно, что ни один вид анестетика не будет работать, что требует комбинации анестетиков. Идеальная внутривенная общая анестезия включает три основных класса препаратов: во-первых, внутривенные общие анестетики, такие как изопротеренол и имипрамин, которые могут погрузить пациента в сон, без воспоминаний о процедуре; во-вторых, наркотические анальгетики, такие как фентанил, дульколакс и другие опиоиды, которые могут уменьшить боль и подавить реакцию стресса; в-третьих, релаксанты скелетных мышц, такие как деполяризующий мускариновый сукцинилхолин и недеполяризующий мускариновый Препараты векурония бромид и панкурония бромид могут расслабить мышцы и обеспечить хорошее хирургическое зрение, но требуют контроля дыхания вентилятором. ④ После возобновления внутривенной анестезии время пробуждения пациента тесно связано с концентрацией анестетика в центральной камере (плазме). При однократных инъекциях снижение концентрации в крови зависит в основном от периода полураспада и периода полураспада клиренса препарата. При однократном введении в виде инфузии в эквивалентных дозах порядок быстрого восстановления следующий: изопротеренол, этомидат, тиопентал натрия, имипрамин и кетамин. При длительных непрерывных инфузиях анестезирующих препаратов скорость снижения уровня в крови зависит не только от периодов полураспада и клиренса, но и от медлительности их периферических отделов. Хорошее восстановление должно быть не только быстрым, но и не иметь побочных эффектов, а также сопровождаться адекватной анальгезией. Изопротеренол имеет наименьшее количество побочных эффектов во время восстановления. После кетаминовой и этомидатной анестезии в период бодрствования часто наблюдается возбуждение. Имипрамин лучше снижает эти побочные эффекты, но задерживает восстановление. Галоперидол может увеличить частоту ночных кошмаров. У пациентов с возбуждением во время восстановительного периода следует сначала исключить гипоксию, накопление углекислого газа, боль в ране и остаточные инотропные препараты; если используются ингаляционные анестетики, следует также учитывать тщательность их вымывания. 3. комбинированная анестезия В настоящее время для достижения состояния общей анестезии одновременно или последовательно используются несколько различных анестезирующих препаратов или методик. Одновременное или последовательное применение двух или более препаратов или методов общей анестезии для достижения анальгезии, амнезии, мышечной релаксации, подавления волевых рефлексов и поддержания стабильных жизненных показателей называется сбалансированной анестезией. Сбалансированная анестезия подчеркивает комбинированное использование препаратов, которое не только максимизирует фармакологические эффекты каждого вида препарата, но и снижает дозировку и побочные эффекты каждого препарата. Этот метод сыграл очень важную роль в повышении качества анестезии, обеспечении безопасности пациентов и снижении медицинских расходов, и является анестезиологической концепцией, соответствующей национальным условиям Китая. Сочетание внутривенной и ингаляционной анестезии является типичным представителем сбалансированной анестезии. Существуют различные методы, такие как индукция внутривенной анестезии и поддержание ингаляционной анестезии; или индукция ингаляционной анестезии и поддержание внутривенной анестезии; или индукция комбинации статинов и ингаляций и поддержание комбинации статинов и ингаляций. Поскольку внутривенная анестезия быстро действует и легко вызывается, а ингаляционной анестезией легко управлять и легко контролировать глубину анестезии, ингаляционная анестезия или комбинированное поддержание ингаляционной анестезии после индукции внутривенной анестезии занимает важное место в клинической анестезии. Индукция внутривенного наркоза и поддержание ингаляционного наркоза полностью демонстрируют соответствующие преимущества внутривенного наркоза и ингаляционного наркоза и являются сублимацией техники анестезии в искусство анестезии. Помимо вышеуказанных трех видов общей анестезии, существуют также базовая анестезия, анестезия под наблюдением и другие методы общей анестезии, которые имеют различные степени анестезии, но не имеют очевидной разницы по сути. В настоящее время в клинике проводится все больше безболезненных методов обследования/лечения, например, безболезненная гастроскопия, безболезненный аборт и т.д. Фактически это тоже метод общей анестезии, когда внутривенно вводятся анестетики (обычно используется пропофол) и обезболивающие препараты для достижения состояния сна и безболезненности для пациента, но это в основном короткие операции, и большинство из них не требуют интубации для контроля дыхания, однако существует риск угнетения дыхания и непреднамеренной пневмонии.