Заболеваемость аноректальными заболеваниями высока, и хирургическое вмешательство во многих случаях является наиболее эффективным методом лечения. Специализированная анестезия, включающая стационарную, амбулаторную и дневную хирургию, сформировала субспециальность анестезиологии. I. Отбор пациентов Несмотря на то что заболевания аноректальной области являются хроническими, некоторые пациенты часто сопутствуют серьезным медицинским заболеваниям, поэтому адекватная предоперационная подготовка и отбор пациентов имеют особое значение. Некоторые сопутствующие заболевания требуют внимания: 1. Преклонный возраст. Пожилые люди более зависимы от условий повседневной жизни, и было изучено, что пожилые пациенты могут безопасно переносить операции в стационаре, однако при этом возрастает риск интраоперационных гемодинамических изменений. 2, комбинированный синдром обструктивного апноэ сна (ОСА). В руководстве ASA отмечается, что: при комбинированном ОСА обычно наблюдается легкая обструкция, менее травматичная операция или поверхностная операция, послеоперационный период не требует применения больших доз опиоидов для контроля боли; по возможности необходимо проводить местную анестезию, регионарные блокады, использовать седативные препараты с осторожностью. 3, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): у пациентов с ХОБЛ в периоперационном периоде увеличивается количество легочных инфекций, осложнений застойной сердечной недостаточности; перед операцией следует отказаться от курения, контролировать инфекции. 4, чрезмерное ожирение: у тучных людей с гипертонией часто встречается застойная сердечная недостаточность, кроме того, у тучных пациентов интраоперационно и во время пребывания в PACU увеличивается количество респираторных осложнений. Во-вторых, метод анестезии До настоящего времени не существует идеального метода анестезии при аноректальных операциях. Богатый нейрососудистый состав аноректальной области, сложный состав нервов требуют проведения анестезии и послеоперационной анальгезии. При аноректальных операциях могут применяться местная анестезия, регионарный блок (CEB, SA, CEA, CSEA), общая анестезия, комбинированная анестезия, каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. 1, местная анестезия: местный блок проводится врачом, инъекционная игла многоточечной инъекции точка прокола расположена в зубчатой линии, тонкая инъекционная игла, квалифицированная инъекция боль может быть уменьшена, и ее успех зависит от опыта хирурга и сотрудничества пациента.Lohsiriwat V et al.] Простая перианальная местная инфильтрационная анестезия 222 случаев взрослых амбулаторных анальных операций является безопасной и эффективной, частота задержки мочи низкая; Mariani P et al. 7.5mg Mariani P et al. 7,5 мг/дл ропивакаина местной анестезии амбулаторной 3-4 степени кольцевой геморроидэктомии, 96% пациентов интраоперационной VAS не превышает 4, и нет очевидных побочных реакций; местная анестезия операция проста, мало послеоперационных осложнений, низкая стоимость, но местный инфильтрационный блок неполный частота местной инфильтрации вызвано травмой местного отека на хирургическое поле и послеоперационного восстановления имеет определенное влияние. 2, регионарная блокада: в соответствии с распределением аноректальных нервов объем операции ограничивается плоскостью анестезии ануса или промежности до L1-S5; если объем операции до прямой кишки и выше, то плоскость должна быть до T10 или более, иначе пациент будет испытывать нестерпимый дискомфорт в животе и эмоциональную реакцию, вызванную втягиванием и растяжением нижней части живота. 3.Эпидуральная анестезия (CEA): преимущество использования низкоуровневой эпидуральной анестезии для аноректальной хирургии заключается в том, что катетер может быть оставлен для эпидуральной аналгезии после операции, но это увеличивает время наблюдения, что подходит для госпитализированных пациентов. В Китае аноректальных операций с использованием низкоуровневой эпидуральной анестезии больше, в зарубежных странах аноректальные операции с низкоуровневой эпидуральной анестезией встречаются редко. Однократная эпидуральная послеоперационная аналгезия и сакральная аналгезия имеют схожий эффект. 4, поясничная анестезия (SA): поясничная анестезия (или седловидная анестезия) широко используется в ректальной и анальной хирургии. Преимущества люмбальной анестезии — быстрое начало, легкость восприятия, небольшая стоимость, малый калибр, применение иглы для пункции ручкой, частота возникновения головной боли после пункции при люмбальной анестезии снизилась всего до 0-2%. Хотя при люмбальной анестезии встречается синдром преходящей нервной стимуляции (ПНС), но лидокаин и бупивакаин по-прежнему являются наиболее часто используемыми местными анестетиками. Обширный блок нижних конечностей, аномально высокие и гипотензивные плоскости, брадикардия, послеоперационная головная боль, задержка мочи и другие осложнения поясничной анестезии приводят к длительному пребыванию в стационаре и задержке выписки из него, а седловидная анестезия также сопряжена с риском подъема плоскостей при изменении положения сидя, что ограничивает ее применение. Первый случай преходящего раздражения нервного корешка (ПРН), вызванного лидокаином, был зарегистрирован в 1993 году, а мета-анализ 1437 пациентов с поясничной анестезией был проведен Zaric D et al. Из них у 120 человек (8,35%) развилась ТНС, причем лидокаин оказался в 7,16 раза сильнее других местных анестетиков. Высокие концентрации тяжелых растворов лидокаина ограничивают их применение. В последнее время в поясничной анестезии при аноректальных операциях наметилась тенденция к снижению дозы местного анестетика и поиску наименьшей эффективной дозы. Начинают использоваться малые дозы лидокаина тяжелой и легкой степени тяжести, бупивакаина и ропивакаина для элективной поясничной анестезии при амбулаторных аноректальных операциях. Снижение дозы лидокаина в сочетании с 10-25 мкг фентанила интратекально не только приводит к более быстрому восстановлению, но и уменьшает количество осложнений и побочных эффектов. Gudaityte J et al. пришли к выводу, что подходящая доза для поясничной анестезии 0,5% бупивакаина тяжелой степени тяжести при аноректальных операциях у взрослых составляет 4-5 мг, а 7,5 мг приводит к чрезмерно длительной сенсорной и моторной блокаде. Малая доза бупивакаина для поясничной анестезии в аноректальной хирургии, 0,3% бупивакаин 1,4 мл, может удовлетворить потребности операции, с небольшим количеством побочных эффектов. Малая доза ропивакаина для поясничной анестезии в аноректальной хирургии, 0,375% ропивакаин тяжелой степени тяжести 7,5 мг для поясничной анестезии может удовлетворить потребности аноректальной хирургии, стабильность кровообращения, легкий моторный блок, меньшая задержка мочи.Huang HW et al. сравнили объем 3 мг и 6 мг бутилкарбамата (содержащего эпинефрин) для поясничной анестезии в аноректальной хирургии, плоскость 3 мг — T12, плоскость 6 мг — T9; это может обеспечить достаточную анестезию для адекватной анестезии при аноректальных операциях. Более того, 3 мг могут значительно снизить частоту брадикардии, а также наблюдается тенденция к снижению частоты гипотензии. 5. Сакральная анестезия (CEB): сакральная анестезия обладает хорошей релаксацией анального сфинктера, небольшим диапазоном блокады, легкой блокадой нижних конечностей, быстрым послеоперационным восстановлением, меньшим количеством осложнений, незначительным респираторно-циркуляторным эффектом и хорошей послеоперационной анальгезией. Один сакральный блок может удовлетворить потребности аноректальной хирургии. Сакральная блокада широко используется для амбулаторной хирургии и послеоперационной аналгезии у детей. В связи с высокой вариабельностью у взрослых с приобретенными эффектами частота неудач составляет 12,5-1%, что, помимо фактора вариабельности, напрямую связано с техническим уровнем анестезиолога. Применение модифицированной сакральной анестезии позволило значительно повысить процент ее успешности. Недавно сообщалось о применении сакрального блока в аноректальной хирургии у взрослых. Silvani P et al. наблюдали, что у детей после индукции общей анестезии выполнялась сакральная блокада ропивакаином в большом объеме и низкой концентрации (0,1%, 1,8 мл/кг) или в малом объеме и высокой концентрации (0,375%, 0,5 мл/кг). Интраоперационная анальгезия была адекватной в обеих группах, но послеоперационная анальгезия была более продолжительной в группе с большим объемом и низкой концентрацией, чем в группе с малым объемом и высокой концентрацией (в среднем 952 мин, 0,5 мл/кг). (Wong SY et al. 1,5% лидокаин 20 мл в амбулаторных гинекологических промежностных малых операциях у взрослых, частота неудач 4,1%, средняя плоскость T10, пребывание в PACU в среднем 74,30 мин, не увеличивает время выписки из больницы. 6, общая анестезия (ОА): общая анестезия при аноректальных операциях является часто используемым методом, особенно у детей. В последние годы в хирургической анестезии широко используются седативные, анестезирующие и мышечные релаксанты, обладающие быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения, не накапливающиеся, хорошо контролируемые и с небольшими побочными реакциями. Пропофол обладает быстрым началом действия, высоким качеством пробуждения, подавляет тошноту и рвоту; ингаляционные анестетики севофлуран и десфлуран имеют низкий коэффициент газоразделения крови; а затем в сочетании с короткодействующим анальгетиком ремифентанилом, альфентанилом целевая управляемая инфузия и другие методы быстро продвигаются в анальной и кишечной амбулаторной хирургии [18]. Правильное использование короткодействующих и длительно действующих препаратов позволяет уменьшить побочные эффекты, не влияет на раннюю выписку. Недостатком является то, что эти препараты пока еще относительно дороги. Общая анестезия при коротких аноректальных операциях с использованием ларингеальной маски или ротоглоточной дыхательной трубки с рукавом вместо интубации трахеи, интраоперационной BIS для контроля глубины анестезии, позволяет уменьшить объем общей анестезии, избежать применения инотропных и антагонистических препаратов. 7, комбинированная анестезия: местная анестезия часто комбинированная MAC; региональный блок взрослого часто комбинированная внутривенная седация, дети более комбинированная общая анестезия, поясничная жесткая анестезия суставов также сообщалось.Inselmo PM и другие исследования обнаружили, что дети бупивакаин сакральный блок комбинированная общая анестезия sevoflurane быстрее, чем наступление эффекта propofol.Kokinsky E, что дети не сакральная анестезия комбинированная внутривенная фентанил не увеличивает эффект эффективной анальгезии, но побочные эффекты тошнота, рвота Увеличение. Сакральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией при аноректальных операциях у взрослых эффективна и имеет меньше побочных эффектов.Sun MY et al. проанализировали 448 случаев амбулаторных пронационных аноректальных операций Местная анестезия в сочетании с пропофолом и кетамином для глубокой седации безопасна и эффективна, уменьшает использование PACU и позволяет покинуть больницу как можно раньше.Dalal PG et al. обнаружили при наблюдении через 3 месяца, что поведенческие реакции детей, такие как кошмар и пробуждение, были обычными после общей аноректальной анестезии с кетамином, и что комбинация мидазолама и пропофола значительно предотвращала кетамин. и пропофола значительно предотвращала связанные с кетамином аномальные поведенческие реакции; недостатком было длительное бодрствование и пребывание в отделении PACU. В-третьих, профилактика и контроль осложнений Предотвращение или снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений играет решающую роль в скорейшей выписке из стационара после анальной операции, а серьезные осложнения приводят к задержке выписки или повторной госпитализации. Послеоперационное кровотечение, боль, тошнота и рвота, а также задержка мочи являются основными причинами повторной госпитализации при аноректальных операциях. 1, Кровотечение: большинство данных показывают, что процент послеоперационных кровотечений, хотя и очень низкий, вынуждает повторно госпитализировать пациента. Прекращение приема антикоагулянтов за неделю до операции, тщательный гемостаз, осуществляемый хирургами, наложение местных гемостатических повязок или применение гемостатических препаратов оказывают определенное профилактическое действие на послеоперационное кровотечение. 2, тошнота и рвота: высокая частота тошноты и рвоты после анальных и кишечных операций. Кишечные операции сами по себе склонны к послеоперационной тошноте и рвоте; преждевременный прием пищи после анестезии может вызвать тошноту и рвоту; сильная послеоперационная боль сама по себе вызовет тошноту и рвоту; регулярная доза опиоидов может вызвать тошноту и рвоту, поэтому необходимо рациональное применение опиоидов и ранняя профилактика тошноты и рвоты.Khalil SN et al. Отказ от наркотических анальгетиков снизил частоту возникновения PONV. Большое количество данных показывает, что профилактическое применение галоперидола, ондансетрона, дексаметазона и других средств от послеоперационной тошноты и рвоты дает лучший эффект. 3, послеоперационная боль: целью контроля боли после анальной операции является обеспечение хорошего послеоперационного обезболивания с минимальным количеством побочных эффектов. Часто используется мультимодальная сбалансированная анальгезия. Tsui BC et al. ретроспективно проанализировали ход сакральной аналгезии у детей и пришли к выводу, что интрасакральное введение опиоидов удовлетворительно для аналгезии у детей, перенесших амбулаторную операцию, с некоторыми нежелательными побочными эффектами; Van Elstraete AC et al. использовали интрасакральное введение колистина для аналгезии у взрослых после аноректальных операций. Кроме того, часто используется предоперационная преанальгезия и послеоперационный прием нестероидных анальгетиков и противовоспалительных препаратов. 4, Задержка мочи: является распространенным осложнением после аноректальных операций. Основные причины: влияние анестезии, пожилой возраст, послеоперационная боль, непривычка к мочеиспусканию в постели и т.д. Pertek J.P. считает, что частота задержки мочи никак не связана с методом анестезии. Считается, что применение опиоидов, особенно интратекальное или эпидуральное введение, усугубляет частоту задержки мочи; местноанестезирующие препараты длительного действия имеют более высокую частоту, чем местноанестезирующие препараты короткого действия; частота задержки мочи выше у больных простатитом.Toyonaga T et al. установили, что: периоперационное увеличение объема инфузии жидкости, послеоперационная боль являются независимыми факторами риска послеоперационной задержки мочи. Предоперационное лечение заболеваний мочевыводящих путей; предоперационное опорожнение мочевого пузыря; ограничение количества жидкости перед первым послеоперационным мочеиспусканием, ранний спуск на пол и другие меры могут улучшить ситуацию с задержкой мочи. Большинству пациентов после операции необходимо некоторое время находиться в палате анестезиологического восстановления для последующей отправки в стационар. Критерии выписки для амбулаторной или дневной хирургии — это показатель безопасности, определяющий возможность выписки пациента. Как правило, пациенты могут быть выписаны после выхода из наркоза, если их жизненные показатели стабильны, они находятся в сознании, могут свободно двигаться, у них нет явного головокружения, тошноты, боли, кровотечения и т.д. Существует пять критериев выписки, описанных как: четыре «А», полное пробуждение (awake), свобода движений (ambulation), нормальное питание (alimentation), анальгезия (analgesia), мочеиспускание положительное (micturition).Исследование Coloma M et al. показало, что однократный прием 4 мг дексаметазона сокращает время выписки после анальной операции. V. Заключение Идеальная анестезия при аноректальных операциях требует быстрого начала действия и послеоперационного восстановления, хорошей седации (или сна), расслабления сфинктера, интраоперационной анальгезии, удовлетворительного послеоперационного контроля боли, легкого контроля анестезии, меньшего количества интраоперационных и послеоперационных побочных реакций, отсутствия задержки с выпиской или повторной госпитализацией. Различные методы анестезии имеют свои преимущества и недостатки. С применением новых анестетиков, совершенствованием технологии традиционных методов анестезии, накоплением опыта, дальнейшей рационализацией способа и процесса управления перед хирургическим лечением заболеваний анального канала и кишечника открываются широкие перспективы.