Обзор брюшного тифа
Перфорация при брюшном тифе — одно из серьезных осложнений брюшного тифа, встречающееся в основном в сезон и регион эпидемии брюшного тифа. С тех пор как международное сообщество стало уделять внимание борьбе с эпидемией брюшного тифа, введению профилактических вакцин и эффективному медикаментозному лечению, заболеваемость брюшным тифом значительно снизилась и в нашей стране, однако спорадические случаи заболевания все еще встречаются.
Патогенез
Брюшной тиф вызывается Salmonella typhi, которая попадает в кишечный тракт через рот и инвазирует лимфоидные фолликулы и лимфатические узлы в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 100 см от илеоцекальной части, вызывая воспалительный отек. После размножения бактерий образуется эндотоксин, который по лимфатическим путям попадает в кровь и вызывает системные симптомы. На второй неделе после начала заболевания начинается некроз лимфатических узлов на стенке кишечника, отслоение некротических тканей с образованием язв, которые чаще всего располагаются на противоположной брыжейке стороне кишечных трубок, и при повышении давления в просвете кишечника могут вызвать острую перфорацию. В отдельных случаях перфорация может произойти в тощей кишке, аппендиксе, ободочной кишке и других местах. Эрозия кровеносных сосудов язвами также может стать причиной кишечного кровотечения.
Симптомы
В начале заболевания у пациентов, как правило, наблюдается постоянная высокая температура, боли в животе, запоры или диарея, гепатоспленомегалия, низкий уровень лейкоцитов в крови и относительно медленный пульс. У пациентов может внезапно появиться боль в правой нижней части живота, которая затем распространяется по всему животу, сопровождается рвотой и вздутием живота. При осмотре выявляются признаки острого перитонита: напряжение и болезненность мышц по всему животу, особенно в правой нижней части живота, свободный пневмоперитонеум, сужение печеночных мутовок, исчезновение кишечных шумов, свободный газ под диафрагмой при рентгеноскопии брюшной полости. У пациентов с тяжелым или истощающим перитонитом могут наблюдаться признаки шока. У пациентов с брюшным тифом должны быть замедленный пульс, снижение количества лейкоцитов и высокая температура тела, но после перфорации наблюдается учащение пульса, увеличение количества лейкоцитов, снижение температуры тела, а гной может быть извлечен с помощью перитонеальной пункции. Однако иногда у пациентов нет перфорации, но есть симптомы боли и вздутия живота, тогда следует провести детальное обследование и не спешить делать кесарево сечение, чтобы не усугубить состояние пациента. Иногда встречаются больные брюшным тифом, хотя и медленно, но симптомы не выражены, только легкая лихорадка, головная боль, общий дискомфорт и т.д., не вызывают внимания больного, еще работоспособны, активны, относятся к пролептическому типу брюшного тифа. При возникновении перфорации у таких больных она чаще всего проявляется в виде болей в правой нижней части живота с рвотой и признаками острого перитонита в брюшной полости, что часто ошибочно диагностируется как перфорация острого аппендицита. В районах и сезонах, где распространен брюшной тиф, следует быть внимательным к возможности тифозной перфорации кишечника.
Обследование
1. анализ крови
Количество лейкоцитов увеличивается исходно, более чем у 1/3 больных — более 10×109/л, у отдельных больных может быть более 20×109/л (стадия перитонита).
2. тест агглютинации сыворотки крови против брюшного тифа (тест Плодовитого)
Потенция антител к О 1:80 и более, к Н — 1:160 и более, имеет диагностическое значение.
3. Бактериологическая культура
Обнаружена тифозная палочка.
4. Рентгенологическое исследование
У подавляющего большинства пациентов можно увидеть свободный газ под диафрагмой.
Диагноз
Диагноз перфоративного брюшного тифа может быть поставлен в момент появления симптомов острого живота. Кроме того, пациентам с симптомами брюшного тифа, которые еще не обратились за медицинской помощью и не установили окончательный диагноз, следует предложить собрать подробный анамнез. У пациентов с брюшным тифом учащается пульс, повышается количество лейкоцитов, снижается температура тела, а при пункции брюшной полости после перфорации может быть извлечен гной. Поэтому постановка диагноза при наличии острого диффузного перитонита у пациента с точно установленным энтеральным брюшным тифом не вызывает затруднений.
Лечение
1. Хирургическое лечение
После уточнения диагноза перфорации при энтеральном брюшном тифе с острым диффузным перитонитом пациента следует немедленно подготовить к хирургическому лечению, выполнить правый нижний разрез прямой мышцы живота или косой разрез для исключения поражения аппендикса и толстой кишки, затем исследовать терминальный отдел подвздошной кишки, обычно в пределах 100 см можно обнаружить перфорацию, причем перфорация в основном одиночная, и после осмотра перфорации пациенту может быть выполнена простая операция наложения швов. Если перфорация большая и ожидается, что заживление швов будет проблематичным, проксимальный отдел кишечника может быть декомпрессирован с помощью канюли-стомы. В некоторых случаях тонкая стенка поражения находится близко к перфорации, и перфорация может быть закрыта инверсионным швом. Пациенты с перфоративным энтеральным тифом, как правило, очень слабы, поэтому операция должна быть простой и быстрой, а резекция кишечника должна быть тщательно продумана. В конце операции необходимо хорошо очистить брюшную полость и установить эффективный дренаж, например двухпросветную дренажную трубку с отрицательным давлением, чтобы уменьшить вероятность возникновения остаточного абсцесса и своевременно обнаружить кишечный свищ.
2.Медикаментозное лечение
В настоящее время лечение брюшного тифа такими препаратами, как ампициллин, ампициллин карбоновой кислоты, триметоприм, норфлоксацин, сульфаметоксазол и т.д., дает очень хороший эффект, послеоперационное усиление медикаментозной терапии позволяет добиться контроля над развитием поражения, и реже возникает повторная перфорация.
3. послеоперационное лечение
В дополнение к общему послеоперационному лечению после операции необходимо продолжать лечение брюшного тифа, а также проводить парентеральную нутритивную поддержку.