I. Общие сведения
13 января 2000 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале Десятилетия костей и суставов с целью повышения осведомленности о заболеваниях костей среди правительств, медицинских исследовательских учреждений, общественности и общества в целом. К ним относится остеоартрит (ОА).
ОА — распространенное заболевание, влияние которого на здоровье людей и стоимость медицинского обслуживания постоянно растет. 12 октября 2001 года Министерство здравоохранения организовало кампанию по повышению осведомленности о Всемирном дне борьбы с артритом и приняло решение о создании Фонда образовательной программы Министерства здравоохранения по профилактике и борьбе с артритом. При поддержке этого фонда специалистами в области ортопедии и ревматологии в Китае был разработан проект руководства по диагностике и лечению остеоартрита, который стал стандартным руководством для врачей всей страны по диагностике и лечению ОА.
Однако с момента публикации проекта руководства прошло более 4 лет, особенно в последние годы, с углубленным пониманием механизма возникновения и развития ОА, многие положения руководства нуждаются в обновлении, поэтому на основании зарубежных руководств по ОА 1-12 и литературы 19-23 предыдущая версия руководства была пересмотрена с учетом специфической ситуации в Китае. Эти рекомендации носят академический характер, и их применение будет зависеть от пациента и конкретной медицинской ситуации. Перед принятием любых профилактических и лечебных мер следует ознакомиться с инструкцией к препарату.
II. Обзор
ОА — это заболевание суставов, вызванное целым рядом факторов, которые приводят к фиброзу, растрескиванию, изъязвлению и потере суставного хряща. Причина ОА не известна и связана с возрастом, ожирением, воспалением, травмами и генетическими факторами. Патология характеризуется дегенеративным разрушением суставного хряща, склерозом субхондральной кости или кистозными изменениями, остеофитами по краям сустава, гиперплазией синовиальной оболочки, контрактурой капсулы сустава, дряблостью или контрактурой связок, атрофией и слабостью мышц.
ОА чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, больше у женщин, чем у мужчин, с распространенностью до 50% у людей старше 60 лет и до 80% у людей в возрасте 75 лет. ОА чаще встречается в суставах, подвергающихся большой нагрузке и активной деятельности, таких как коленные, позвоночник (шейный и поясничный), тазобедренные, голеностопные, кистевые и другие суставы.
Классификация
ОА можно разделить на две категории: первичный и вторичный. Первичный ОА в основном возникает в среднем и пожилом возрасте, без четких системных или местных триггеров, а генетические и физические факторы имеют определенную взаимосвязь. Вторичный ОА может возникать у молодых взрослых и быть следствием травмы, воспаления, нестабильности сустава, хронических и повторяющихся кумулятивных нагрузок или врожденных заболеваний.
IV. Клинические проявления
(A) Симптомы и признаки
1. боль в суставах и боль при надавливании: первоначально слабая или умеренная периодическая неясная боль, улучшающаяся в состоянии покоя и ухудшающаяся после активности, часто связанная с изменениями погоды. На поздней стадии может наблюдаться постоянная боль или ночная боль. В суставах возникает локализованная давящая боль, которая особенно заметна, когда сопровождается опуханием суставов.
2. скованность суставов: скованность и напряженность суставов при пробуждении утром, также известная как утренняя скованность, которая может быть облегчена движением. Скованность суставов усиливается при снижении атмосферного давления или повышении влажности воздуха, а продолжительность обычно невелика, часто от нескольких минут до десяти минут, редко более 30 минут.
3. Увеличенные суставы: увеличенные и деформированные суставы на руках могут выглядеть как узлы Гебердена и узлы Бушара. Некоторые коленные суставы также могут быть увеличены из-за образования костной ткани или выпота в суставе.
4. звук (ощущение) трения костей: из-за разрушения суставного хряща и неровности суставной поверхности при движении сустава возникает звук (ощущение) трения костей, в основном в коленном суставе.
5. слабость суставов и нарушение движений: боль в суставах, снижение подвижности, атрофия мышц и контрактура мягких тканей могут вызвать слабость суставов, мягкость ног или блокировку суставов при ходьбе, невозможность полностью выпрямиться или нарушение движений.
(ii) Лабораторные анализы: анализы крови, электрофорез белков, иммунные комплексы и комплемент в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с сопутствующим синовитом может наблюдаться умеренное повышение С-реактивного белка (CRP) и гематокрита (ESR). Пациенты с вторичным ОА могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания.
(iii) Рентгенологическое исследование: асимметричное сужение суставного пространства, склероз субхондральной кости и/или кистозные изменения, гиперплазия суставных краев и образование костных излишков или с различной степенью выпота в суставе, видны некоторые внутрисуставные свободные тела или деформация сустава.
Диагноз ОА обычно несложно поставить на основании симптомов, признаков, рентгеновских и лабораторных исследований пациента.
ОА можно диагностировать, обратившись к процессу диагностики и оценки ОА, приведенному на рисунке 1. В настоящем руководстве предлагаются диагностические критерии ОА коленного и тазобедренного суставов (табл. 1, 2). Диагностические критерии в основном основаны на критериях, разработанных Альтманом и обсуждаемых некоторыми специалистами-ортопедами.
Рисунок 1 Процесс диагностики и оценки ОА Таблица 1 Диагностические критерии ОА коленного сустава Таблица 2 Диагностические критерии ОА тазобедренного сустава VI. Лечение Целью лечения ОА является уменьшение или устранение боли, исправление деформации, улучшение или восстановление функции сустава и улучшение качества жизни.
Общий принцип лечения ОА заключается в сочетании нефармакологического и фармакологического лечения, при необходимости с хирургическим вмешательством, при этом лечение должно быть индивидуальным. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом особенностей пациента, таких как возраст, пол, вес, собственные факторы риска, расположение и степень поражения и т.д., чтобы выбрать соответствующий план лечения.
(i) Нефармакологическое лечение: Это основа для фармакологического и хирургического лечения. Нефармакологическое лечение является методом выбора для пациентов с ОА, впервые обратившихся к врачу и не имеющих тяжелых симптомов, с целью уменьшить боль, улучшить функцию и дать возможность пациентам хорошо понять природу и прогноз заболевания.
1, обучение пациентов: самоповеденческая терапия (сокращение необоснованных физических нагрузок, умеренная активность, избегать плохой осанки, избегать длительного бега, прыжков, приседаний, сократить или избегать подъема по лестнице), снижение веса, аэробные упражнения (например, плавание, езда на велосипеде и т.д.), тренировка функции сустава (например, сгибание и разгибание колена в положении без нагрузки для поддержания максимальной подвижности сустава), тренировка силы мышц (например, при ОА тазобедренного сустава следует обратить внимание на тренировку группы мышц-абдукторов). и т.д.
2. физиотерапия: в основном для усиления местного кровообращения и уменьшения воспаления, включая теплолечение, гидротерапию, ультразвук, акупунктуру, массаж, вытяжение, транскутанную электростимуляцию нервов (TENS) и т.д.
3.Поддержка подвижности: в основном для уменьшения нагрузки на пораженные суставы, можно использовать трость, костыли, ходунки и т.д.
4.Изменение линии переноса веса: в соответствии с инверсионной или вальгусной деформацией, связанной с ОА, используйте соответствующие ортопедические брейсы или ортопедическую обувь, чтобы сбалансировать нагрузку на каждую суставную поверхность.
(ii) Медикаментозное лечение: Если немедикаментозное лечение неэффективно, то в зависимости от боли в суставах может быть выбрано медикаментозное лечение.
1. местные препараты: при ОА кистей рук и коленных суставов рекомендуется сначала выбрать местные препараты, прежде чем использовать пероральные. Местные препараты могут использоваться в виде эмульсий, кремов, пластырей и растираний нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (капсаицин и др.). Препараты местного действия могут быть эффективны для облегчения слабой и умеренной боли в суставах с незначительными побочными эффектами. При умеренной и сильной боли можно использовать комбинацию местных препаратов и пероральных НПВС.
2. системные анальгетические препараты: по способу введения они делятся на пероральные препараты, инъекции и суппозитории.
(1) Принципы применения лекарств.
(1) Оценка риска до введения препарата с учетом потенциального риска медицинского заболевания.
(2) Индивидуализируйте дозу в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.
(3) Использовать минимально возможную эффективную дозу и избегать передозировки, а также повторного или наложенного применения аналогичных препаратов.
④ Проверьте анализ крови и кала, фекальную оккультную кровь и функцию печени и почек по вашему желанию в соответствии с вашим состоянием в течение 3 месяцев приема препарата.
(2) Метод медикаментозного лечения.
① Ацетаминофен обычно используется для пациентов с ОА, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 4000 мг.
(2) У пациентов с ОА, плохо поддающихся лечению ацетаминофеном, НПВС применяются в каждом конкретном случае после взвешивания риска желудочно-кишечных, печеночных, почечных и сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 3). Эффективность и побочные эффекты пероральных НПВС не одинаковы у отдельных пациентов и должны назначаться избирательно после ознакомления с инструкцией к препарату и оценки факторов риска приема НПВС (табл. 4). Если у пациента высокий риск развития побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, можно использовать неселективные НПВС плюс протектор слизистой оболочки желудка, например, антагонист H2-рецепторов, ингибитор протонной помпы или мизопростол, или селективный ингибитор ЦОГ-2.
Другие анальгетики. Трамадол, опиоидные анальгетики или комбинация ацетаминофена и опиоидов могут быть использованы у пациентов с ОА, которые не смогли или не переносят лечение НПВС.
Таблица 3 НПВС, обычно используемые в лечении ОА Таблица 4 Оценка факторов риска при лечении НПВС
3. инъекции в полость сустава.
(i) Гиалуронат натрия, если пероральная лекарственная терапия не эффективна, можно сочетать с инъекциями в полость сустава вискоэластичных добавок на основе гиалуроната натрия, вводя обморожения в аспирированной суставной жидкости.
②Глюкокортикоиды, внутрисуставное введение глюкокортикоидов целесообразно при тяжелом ОА, который не поддается лечению НПВС в течение 4-6 недель, или для тех, кто не переносит НПВС и имеет постоянную боль и выраженное воспаление. Однако при длительном применении он может усугубить повреждение суставного хряща и ухудшить симптомы. Поэтому внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов не рекомендуются, а повторное их применение нежелательно, обычно не чаще трех-четырех раз в год.
4, улучшают состояние лекарства и хондропротекторы: в том числе диацетин, глюкозамин, авокадосояунсапонифиблс (ASU), доксициклин и т.д.. Доказано, что эти препараты задерживают течение болезни и в некоторой степени улучшают симптомы пациента. Диацереин обладает структурно-модулирующим действием.
(iii) Хирургическое лечение ОА Хирургическое лечение направлено на.
(1) дальнейшая помощь в диагностике
(2) Для уменьшения или устранения боли
(3) Для предотвращения или исправления деформации
(4) Предотвратить дальнейшее повреждение сустава
(5) Для улучшения функции суставов
(6) Часть комплексного лечения Основными методами хирургического лечения ОА являются.
(1) бесплатное удаление кузова
(2) дебридмент сустава
(3) Остеотомия
(4) Сращивание суставов
(5) Артропластика (замена искусственного сустава) Основными способами хирургического лечения являются артроскопия (скопия) и открытая операция.