Обзор
白细胞减少症一般指外周血中白细胞计数持续低于健康人正常值的状态
轻者无症状，严重者可表现为疲乏、无力、头晕、食欲减退、易感染等
主要与感染、药物、理化因素、疾病等因素有关
以去除病因，预防感染治疗为主，部分需升白细胞治疗
Определение
Лейкопения обычно определяется как состояние, при котором количество лейкоцитов в периферической крови постоянно ниже нормального значения для здорового человека. У взрослых оно обычно составляет менее 4,0 х 109/л, у детей 10-12 лет — менее 4,5 х 109/л, у детей младше 10 лет — менее 5,0 х 109/л.
Снижение общего количества лейкоцитов в основном зависит от количества нейтрофилов, а большие изменения количества лимфоцитов также могут вызывать изменения общего количества лейкоцитов.
Нейтропения определяется как абсолютное количество нейтрофилов менее 2,0 × 109/л у взрослых, менее 1,8 × 109/л у детей >10 лет или менее 1,5 × 109/л у детей <10 лет; абсолютное количество нейтрофилов менее 0,5 × 109/л известно как дефицит гранулоцитов.
Причины
Причины
Врожденные
Первичные или наследственные заболевания, такие как хроническая первичная нейтропения, хроническая семейная нейтропения и, реже, периодическая нейтропения.
Приобретенные
生成减少
Повреждение костного мозга: прямое повреждение или ингибирование гемопоэтических стволовых клеток химическими ядами, ионизирующим излучением, цитотоксическими препаратами и т.д.
Инфильтрация костного мозга: миелома, лейкоз, метастатические опухоли инфильтрируют костный мозг и нарушают нормальный гемопоэз.
Нарушения созревания: дефицит питательных веществ, таких как витамин В12 или фолиевая кислота, миелодиспластические синдромы, пароксизмальная гемоглобинурия сна и т.д. влияют на нормальное созревание лейкоцитов.
Инфекция: вирусная, бактериальная и др.
消耗或破坏过多
Иммунологические факторы: в том числе лекарственные препараты, аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д., могут вызывать лейкопению.
Неиммунные факторы: в том числе повышенное истощение лейкоцитов при тяжелых инфекциях или задержка и разрушение нейтрофилов в селезенке при гиперспленизме.
分布异常
Гемодиализ может привести к кратковременному сохранению лейкоцитов в легочном сосудистом русле. Тяжелые бактериальные инфекции и злокачественное недоедание могут вызвать смещение лейкоцитов в маргинальный пул, что приводит к псевдогранулоцитопении.
Симптомы
Основные симптомы
Симптомы лейкопении зависят от степени тяжести и основного заболевания.
轻度（中性粒细胞＞1.0×109/L）
Клинически, как правило, специфические симптомы отсутствуют, в основном они проявляются как симптомы первичного заболевания.
中度[中性粒细胞（0.5～1.0）×l09/L]及重度（中性粒细胞＜0.5×109/L）
В дополнение к симптомам первичного заболевания могут наблюдаться и неспецифические симптомы, такие как утомляемость, слабость, головокружение, потеря аппетита.
Восприимчивость к инфекциям, возможны инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. У больных с дефицитом гранулоцитов может развиться высокая лихорадка, инфекционно-токсический шок и другие симптомы.
Консультация
Медицинский факультет
Гематология
При обнаружении стойкой лейкопении рекомендуется незамедлительно обратиться в отделение гематологии.
Подготовка
Подготовка к консультации: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы по подготовке к консультации
Перед обращением за медицинской помощью необходимо принять соответствующие меры защиты, включая ношение маски и тщательную дезинфекцию тела во избежание заражения.
Контрольный список для подготовки
症状清单
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Имеются ли такие симптомы, как легкая утомляемость, усталость, головокружение, потеря аппетита и т.д.?
Имеются ли симптомы рецидивирующей лихорадки?
Имеются ли такие симптомы, как кашель, откашливание гноя и мокроты, гнойно-кровянистый стул, частое мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, болезненное мочеиспускание, гематурия и т.д.? Часто ли они повторяются?
病史清单
Имеются ли заболевания крови, острые или хронические инфекции, ревматические заболевания?
Имеются ли среди родственников заболевания крови, острые или хронические инфекции, ревматические заболевания?
Есть ли родственники с лейкопенией или нейтропенией?
Принимает ли пациент лекарственные препараты в течение длительного времени?
Проводилась ли недавно химиотерапия?
Проводилась ли недавно лучевая терапия?
Проводились ли недавно рентгеновские снимки или компьютерная томография (КТ)?
Подвергались ли воздействию пестицидов или других токсичных веществ?
检查清单
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые необходимо принести в кабинет врача
Карточки с результатами рутинных анализов крови, мочи, кала и биохимических анализов.
Протокол цитологического исследования костного мозга.
用药清单
Лекарства за последние 3 месяца, если имеются в коробках или упаковках, принести с собой на прием к врачу
Цитотоксические антинеопластические препараты, такие как антиметаболиты, алкилирующие агенты и т.д.
Жаропонижающие и обезболивающие препараты, такие как ибупрофен, аминопирин, индометацин и т.д.
Антибиотики, такие как пенициллин, хлорамфеникол, сульфаниламиды и др.
Противотуберкулезные препараты, такие как изониазид, парааминосалициловая кислота, этамбутол и др.
Противомалярийные препараты, такие как хлорохин, примакин и др.
Антитиреоидные препараты: метилтиоурацил, метимазол и др.
Гипогликемические препараты, такие как толуолсульфонилмочевина, хлорсульфопропилмочевина и др.
Антигипертензивные препараты, такие как каптоприл и метилдопа.
Иммуномодулирующие препараты, такие как азатиоприн, левамизол, мертиомакрофенол и др.
Антипсихотические препараты, такие как хлорпромазин, трициклические антидепрессанты и др.
Другие препараты.
Диагноз
Диагноз ставится на основании
История болезни
Недавний прием противоинфекционных препаратов, инфекция, радиационное облучение, токсическое воздействие, или наличие в анамнезе ревматического иммунного заболевания, опухоли, гематологического заболевания, острой или хронической инфекции и т.д., или семейный анамнез лейкопении.
Клинические проявления
症状
Легкая утомляемость, усталость, головокружение, потеря аппетита и другие неспецифические симптомы.
Может сочетаться с инфекциями легких, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта и т.д.
Лабораторные тесты
血常规
Количество различных типов клеток крови в периферической крови может быть оценено, чтобы первоначально определить, есть ли снижение лейкоцитов и какой тип клеточного снижения ответственен за снижение лейкоцитов.
Уровень лейкоцитов в периферической крови взрослых постоянно составляет менее 4,0 х 109/л, диагностическим критерием для детей в возрасте от 10 до 12 лет является уровень ниже 4,5 х 109/л, а для детей в возрасте до 10 лет — ниже 5,0 х 109/л.
Перед исследованием не требуется голодание, для анализа обычно используется венозная кровь; в дополнение к рутинному анализу крови рекомендуется одновременно проводить ручной классификационный подсчет в мазке периферической крови.
Фиксированное время: разное время суток, время года, занятия спортом и физические нагрузки могут влиять на количество лейкоцитов в крови. Необходимо определить время, постараться исключить влияющие факторы и провести несколько тестов для получения исчерпывающего заключения.
骨髓细胞学检查
Снимок костного мозга позволяет оценить состояние костномозгового кроветворения, выявить причину заболевания и определить степень тяжести заболевания.
Различные причины заболевания могут иметь различные изображения костного мозга, на которых может быть видна нормальная гемопоэтическая ткань или легкая гиперплазия, гипопролиферативный костный мозг и т.д.
При необходимости проводят иммунофенотипирование клеток костного мозга, хромосомные тесты и тесты на слияние генов или мутацию генов, чтобы уточнить, не вызвана ли лейкопения миелодиспластическими синдромами, гипопролиферативным лейкозом и другими гематологическими злокачественными новообразованиями.
中性粒细胞特异性抗体测定
Определяют наличие антигранулоцитарных аутоантител и выявляют их причину.
Включает: реакцию агрегации лейкоцитов, иммунофлюоресцентный анализ гранулоцитарных антител.
Положительные антитела позволяют предположить, что лейкопения связана с иммунными факторами.
肾上腺素试验
Для исключения псевдогранулоцитопении измеряется уровень адреналина.
Лечение
Цели лечения: устранение причины заболевания и профилактика инфекции.
Принцип лечения: как правило, выявляют причину заболевания, лечат основное заболевание и предотвращают инфекцию. При тяжелой лейкопении следует рассмотреть возможность проведения лейкоцитоповышающей терапии.
Общее лечение
Лечить причину заболевания и прекратить воздействие лекарств или других факторов, которые могут вызвать заболевание. Лейкоциты обычно восстанавливаются после устранения или контроля основного заболевания.
Люди с легкой лейкопенией обычно не нуждаются в специальных мерах предосторожности. Люди с лейкопенией средней и тяжелой степени подвержены инфекциям и должны уделять внимание индивидуальной защите, избегать скопления людей в людных местах и соблюдать личную гигиену.
Люди с тяжелой лейкопенией при необходимости должны находиться в стерильной палате с ламинарным потоком или на стерильной ламинарной кровати.
Медикаментозное лечение
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ)
Улучшает нейтропению и ускоряет восстановление количества гранулоцитов.
Меры предосторожности: во время применения препарата необходим контроль крови 2 раза в неделю.
Побочные реакции включают лихорадку, боли в опорно-двигательном аппарате, сыпь. У некоторых пациентов могут наблюдаться аллергические реакции.
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ)
Стимулирует созревание и высвобождение гранулоцитов и моноцитов-макрофагов.
Меры предосторожности при применении препарата: необходимо начинать прием через 24-48 часов после окончания приема химиотерапевтических препаратов; при применении необходим контроль картины крови 2 раза в неделю; беременным женщинам, гипертоникам и больным эпилепсией в анамнезе следует применять препарат с осторожностью.
К побочным реакциям относятся лихорадка, озноб, тошнота, диспноэ, диарея, сыпь и боль в груди.
Другие препараты, способствующие гранулопоэзу
витамины группы В (витамин В4, В6), алкоголь из печени акулы, лизиноприл и др.
Роль препаратов: могут способствовать улучшению лейкопении.
Антиинфекционные препараты
В том числе: антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, противовирусные препараты и др.
До выяснения возбудителя заболевания можно эмпирически применять антибиотики широкого спектра действия, охватывающие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, а после получения результатов исследования возбудителя и чувствительности к препаратам можно скорректировать лекарственную терапию.
При отсутствии эффекта в течение 3-5 дней к лечению могут быть добавлены противогрибковые препараты. При вирусных инфекциях могут быть добавлены противовирусные препараты.
Иммунодепрессанты
Глюкокортикостероиды, такие как метилпреднизолон, азатиоприн, циклофосфамид и др.
Действие препарата: в основном против гранулоцитопении, вызванной иммунными механизмами.
Побочные эффекты: синдром Кушинга, реакция отмены, индукция и обострение язвенной болезни и др.
Хирургическое лечение
При гранулоцитопении, вызванной спленомегалией, может быть рассмотрена возможность спленэктомии, однако перед спленэктомией необходимо всесторонне рассмотреть преимущества и недостатки спленэктомии.
Прогноз
Вылечить
Легкая и умеренная лейкопения возвращается к норме после излечения или эффективного контроля основного заболевания.
У больных с дефицитом гранулоцитов смертность выше.
Прогностические факторы
Коррелируют со степенью и длительностью нейтропении, прогрессированием заболевания, первичной этиологией и терапевтическими мероприятиями во время инфекции.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Диетический менеджмент
Диета должна быть основана на сбалансированном питании с высоким содержанием белка и клетчатки.
Избегайте употребления холодной и нечистой пищи.
Управление жизнью
Соблюдайте режим дня и обеспечьте достаточный сон.
Людям с сильно пониженным уровнем лейкоцитов необходимо регулярно носить маски и сократить посещение общественных мест.
Мониторинг заболевания
Регулярные анализы крови для контроля количества лейкоцитов и нейтрофилов.
Последующее наблюдение
Следуйте указаниям врача относительно регулярных анализов крови и других исследований.
При появлении лихорадки или инфекции рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Профилактика
Держитесь подальше от ионизирующего излучения и химических ядов, таких как бензол и тринитротолуол.
Люди, которые на работе длительное время подвергаются воздействию радиации или бензола, должны быть хорошо защищены и регулярно сдавать кровь на анализ.
Тем, кто вынужден длительное время принимать препараты повышенного риска, такие как противотуберкулезные и противоопухолевые средства, необходимо следовать предписаниям врача и регулярно сдавать анализы крови.
Активно лечить первичные заболевания, такие как гематологические и аутоиммунные.
参考文献
[1]
葛均波，徐永健. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
沈悌，赵永强. 血液病诊断及疗效标准[M]. 4版. 北京：科学出版社，2018.
[3]
陈文明，黄晓军. 血液病学[M]. 2版. 北京：科学出版社，2019.
[4]
Kaushansky K，Lichtman M A，Prchal J T，et al. 威廉姆斯血液学[M]. 9版. 陈竺，陈赛娟，译. 北京：人民卫生出版社，2018.
[5]
丛玉隆. 实用检验医学：上册. 人民卫生出版社，2013.
[6]
Ashorobi D, Gohari P. Essential Thrombocytosis. [Updated 2022 Jun 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539709/
[7]
Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2020 Dec;95(12):1599-1613.
[8]
Mora B, Passamonti F. Developments in diagnosis and treatment of essential thrombocythemia. Expert Rev Hematol. 2019 Mar;12(3):159-171.
[9]
Guglielmelli P, Vannucchi AM. Current management strategies for polycythemia vera and essential thrombocythemia. Blood Rev. 2020 Jul;42:100714.
[10]
Bewersdorf JP, Giri S, et al. Interferon alpha therapy in essential thrombocythemia and polycythemia vera-a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2021 Jun;35(6):1643-1660.