Рефрактерный диффузный токсический массивный зоб с тяжелым гипертиреозом Хирургия щитовидной железы является одной из основных общехирургических процедур, но из-за большого количества кровеносных сосудов и нервов, задействованных в хирургии шеи, некоторые нетрадиционные, сложные и трудные процедуры на щитовидной железе могут быть чрезвычайно сложными для хирургических навыков хирурга. Здесь мы расскажем о лечении редкого пациента с рефрактерным диффузным токсическим гигантским зобом с тяжелым гипертиреозом. У пациентки, 19-летней женщины с десятилетней историей гипертиреоза и десятилетней историей прогрессирующего двустороннего увеличения передней шейной области, был диагностирован диффузный токсический гигантский зоб с тяжелым гипертиреозом. В отделении эндокринологии пациентка получала медикаментозное лечение. Хотя антигипертиреоидные препараты достигли предела клинической дозы и у нее развилось фармакологическое поражение печени, ее гипертиреоз все еще не был полностью контролируемым, и ее состояние продолжало прогрессировать, с прогрессирующим утолщением шеи и нарастающим проптозом. К моменту посещения врача двусторонняя передняя область шеи значительно увеличилась, а шея даже превысила диаметр головы. Пациент обратился за медицинской помощью в больницу Ruijin. При осмотре пациент обнаружил, что двусторонние щитовидные железы значительно увеличены, верхняя часть достигает нижней челюсти и срастается с ключицей внизу, передние шейные мышцы не могут быть отведены, движения шеи ограничены, все костные признаки шеи отсутствуют. В связи со сложностью состояния пациента отделение эндокринологии организовало общебольничную консультацию MDT (многопрофильное лечение), включающую эндокринологию, ядерную медицину, радиологию и общую хирургию. Эндокринологи заключили, что у пациента была 10-летняя история гипертиреоза и что антигипертиреоидные препараты достигли предела своей клинической дозы и все еще не могли контролировать гипертиреоз, и что у пациента развилось тяжелое фармакологическое нарушение функции печени из-за длительного применения большого количества препаратов для лечения гипертиреоза, что вызвало необходимость поиска эффективного лечения, кроме медикаментозного. Специалист по ядерной медицине заключил, что: из-за больших размеров щитовидной железы пациента лечение 131 йодом потребовало бы многократного введения большого количества йода, что было бы слишком рискованно и имело бы неопределенную эффективность, и, что очень важно, возможность угрожающего жизни тиреоидного криза во время лечения, и поэтому лечение йодом не рекомендуется. По заключению радиологов, у пациента была огромная двусторонняя щитовидная железа, давящая на артерии, вены и нервы в шее, отсутствие нормальных анатомических ориентиров в шее, значительное сдавливание трахеи от круглой до узкой, и что вся щитовидная железа была окружена большим количеством варикозных сосудов из-за гипертиреоза и огромной железы, что делало операцию очень рискованной. После общебольничной консультации со специалистами больницы Ruijin было решено, что хирургическое лечение является единственным эффективным средством для этого пациента. Этому пациенту была проведена сложная и трудная операция на щитовидной железе со значительными хирургическими рисками. Риск пациента в основном отражается в следующем: 1. Щитовидная железа пациента значительно увеличена в двустороннем порядке, а односторонняя щитовидная железа составляет 15-20 см в диаметре. У пациента был 10-летний анамнез гипертиреоза, и он неоднократно получал лечение препаратами от гипертиреоза, в результате чего образовались сильные спайки между щитовидной железой и окружающими тканями, с нечеткой демаркацией и сдавлением нормальных тканей огромной щитовидной железой, особенно внутренней яремной вены, общей сонной артерии, блуждающего нерва, френового нерва и возвратного гортанного нерва. Сама стенка внутренней яремной вены была толщиной с лист бумаги, что чрезвычайно затрудняло операцию. 3. трахея пациента была явно сдавлена, а на КТ трахея была сдавлена огромной щитовидной железой, и пациент уже испытывал дыхательную недостаточность. Эксцизия. 4. из-за длительного гипертиреоза, который невозможно полностью контролировать, предоперационный уровень TSH пациента 0,0017 ммоль/мл намного ниже нормального значения 0,35-4,94 ммоль/мл, что может привести к тяжелому и даже опасному для жизни тиреоидному кризу, если не принять меры во время операции и периоперационного периода. 5. тяжелое лекарственное поражение печени, с предоперационным уровнем АЛТ 217 Ед/л и АСТ 105 Ед/л. Стимуляция щитовидной железы в результате операции может легко привести к печеночной недостаточности. Несмотря на огромный риск, связанный с хирургическим вмешательством, операция является единственным эффективным средством лечения рефрактерного диффузного токсического зоба с тяжелым гипертиреозом, не поддающимся медикаментозному лечению. После нескольких бесед с семьей о состоянии пациента доктор Цю при технической поддержке специалистов в области анестезиологии, медицины критических состояний и эндокринологии решил бросить вызов рискам и провести тотальную двустороннюю гигантскую тиреоидэктомию. В июле 2013 года в больнице общего профиля была проведена тотальная двусторонняя гигантская тиреоидэктомия. При интраоперационном исследовании щитовидная железа была аномально увеличена двусторонне: левая часть щитовидной железы имела размеры приблизительно 18x8x7 см, а правая — приблизительно 17x7x6 см. Щитовидная железа давила на двусторонний возвратный гортанный нерв, общую сонную артерию, внутреннюю сонную вену и блуждающий нерв, наблюдалось значительное сдавливание трахеи. После трехчасовой операции обе щитовидные железы были полностью удалены, а все кровеносные сосуды и нервы в шее были успешно защищены. Пациент быстро восстановился после операции при тщательном уходе со стороны всего медицинского персонала и был выписан через три дня после операции без каких-либо осложнений, связанных с охриплостью или гипокальциемическими подергиваниями рук и ног. На послеоперационном амбулаторном осмотре симптомы гипертиреоза значительно улучшились, давление на шею было снято, и пациентка хорошо восстанавливалась. Щитовидная железа расположена в «горле» организма и выполняет важную эндокринную функцию. Она требует точного иссечения ткани щитовидной железы, полного сохранения возвратного гортанного нерва, верхнего гортанного нерва и паращитовидных желез, а при необходимости иссечения регионарных лимфатических узлов — полной защиты Она также требует полной защиты общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, парамедианного нерва и френического нерва, когда необходимо иссечение регионарных лимфатических узлов. Сложность в данном случае заключалась в сочетании такой большой щитовидной железы с неконтролируемым гипертиреозом и лекарственным поражением печени.