Как контролировать липиды крови?
1. эффективная доза эффективных препаратов
Согласно последним рекомендациям по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых в Китае, общий уровень соответствия ЛПНП-C у пациентов составляет 50%; общий уровень соответствия ЛПНП-C по стандарту ATP III составляет 34%, из которых уровень соответствия для тех, кто принимает статины, составляет 36%. Несмотря на высокую долю пациентов, принимающих статины, фактический уровень достижений все еще низок.
Реальность в Китае такова, что дозы статинов, используемые врачами, малы, а опасения врачей и пациентов по поводу безопасности статинов препятствуют их полному использованию, особенно в отделениях первичной помощи, таких как больницы вторичной помощи, где стандартная доза статинов часто не достигается, или доза снижается после достижения стандарта. Необходимо прояснить неверные представления о безопасности статинов. В клинической практике следует не только использовать эффективные препараты, но и подчеркивать необходимость применения эффективных доз, следуя принципу двойной эффективности, а двойная эффективность — это истинная эффективность.
2. долгосрочное достижение
Сердечно-сосудистые заболевания — это хроническое заболевание, и профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний требуют длительного вмешательства, даже пожизненного лечения. Препараты вторичной профилактики ишемической болезни сердца, в том числе статины, требуют длительного применения, длительной дозировки и долгосрочного эффекта. Второе многоцентровое совместное исследование состояния клинического контроля липидов в Китае включало пациентов, принимавших липидоснижающие препараты не менее 2 месяцев. Средняя продолжительность приема препаратов не была указана, но из некоторых источников следует, что средняя продолжительность приема препаратов составляет несколько месяцев, что не является показательным для долгосрочного соблюдения пациентами режима лечения. Поэтому показатели, представленные в исследовании, являются краткосрочными. Для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, как правило, требуется около 2 лет, чтобы статины дали значительное снижение частоты сердечно-сосудистых событий, и чтобы у пациентов значительно улучшился прогноз. Поэтому показатель достижения длительного медикаментозного лечения у наших пациентов является более значимым, однако, он не является оптимистичным.
3. интенсивное снижение уровня липидов для групп высокого риска
Наряду с расширением доказательных исследований и постоянным обновлением клинических рекомендаций, концепция липидоснижающей терапии развивалась, а понимание статинов углублялось. Рекомендации по снижению уровня липидов (Европейские рекомендации, рекомендации США и Китайские рекомендации по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых), созданные на основе доказательной базы, продолжают корректировать в сторону уменьшения целевое значение снижения уровня ЛПНП-С в группах высокого риска: «Более низкий уровень ЛПНП-С лучше».
Увеличение доз статинов не только увеличивает финансовую нагрузку на пациентов, но и вызывает опасения по поводу безопасности высоких доз статинов. В результате в пересмотренном ATP III говорится, что снижение уровня ЛПНП до 70 мг/дл у пациентов с очень высоким риском невозможно, если исходный уровень ЛПНП составляет >150 мг/дл. Кроме того, трудно достичь целевого показателя для населения страны с растущим уровнем холестерина. Это требует разработки новых липидоснижающих препаратов и открытия новых путей снижения уровня липидов.
Комбинированное снижение уровня липидов — интенсивный путь к снижению уровня липидов
Благодаря своей мощной липидоснижающей эффективности, значительному улучшению прогноза и хорошему профилю безопасности статины стали препаратами первого выбора для липидоснижающей терапии и являются незаменимым средством лечения атеросклеротической болезни. Он положил начало глобальной революции статинов в липидоснижающей терапии. Однако увеличение дозы статинов само по себе не только ограничило эффективность снижения уровня липидов, но и увеличило частоту побочных эффектов. Это, несомненно, усложнило лечение.
Поэтому, помимо разработки новых и более мощных липидоснижающих препаратов, комбинация липидоснижающих препаратов также является направлением развития липидоснижающей терапии, в связи с необходимостью интенсивного клинического липидоснижения и ограничениями липидоснижающей эффективности и побочных эффектов препаратов.
Целями комбинированного липидопонижающего лечения являются.
(1) улучшить показатель достижения цели, который не достигается у значительной части пациентов, использующих один липидоснижающий препарат.
(2) В полной мере использовать дополнительные синергетические эффекты препаратов и способствовать комплексной липидрегулирующей терапии.
(3) Для снижения побочных эффектов, связанных с дозой.
(4) Сокращение количества повторных анализов, облегчение состояния пациентов и улучшение приверженности лечению.
Теоретически возможны комбинации между препаратами с различными механизмами действия. У пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией при неэффективности монотерапии можно использовать статины + секвестранты желчных кислот, статины + ингибиторы абсорбции холестерина или статины + секвестранты желчных кислот/ингибиторы абсорбции холестерина + ниацин; при наличии смешанной дислипидемии можно использовать статины + бетаблокаторы/ниацин или статины + смолы/ниацин. Комбинации на основе статинов стали предпочтительной схемой лечения для снижения уровня холестерина.
С точки зрения снижения уровня холестерина, комбинация статинов + ингибитор абсорбции холестерина является, безусловно, лучшим вариантом. Двойная блокада синтеза и абсорбции холестерина обоими препаратами не только значительно усиливает снижение уровня липидов, но и позволяет избежать обратного увеличения абсорбции холестерина в желудочно-кишечном тракте, вызываемого только статинами. Удвоение дозы статинов снижает уровень ЛПНП-С только на 6%, тогда как добавление ингибитора абсорбции холестерина снижает уровень ЛПНП-С еще на 18%-25%, что эквивалентно эффекту от 3 удвоений дозы статинов.
Кроме того, ингибиторы поглощения холестерина не метаболизируются печеночной системой цитохрома P450, и при их совместном применении не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических взаимодействий между лекарствами. Лечение только ингибиторами абсорбции холестерина не требует мониторинга показателей безопасности. При сочетании со статинами необходимо контролировать такие показатели безопасности, как печеночные ферменты и креатинкиназа.