I. Основные обновления
В этом руководстве мало обновлений по лечению распространенного рака молочной железы, в основном: Ли Синь, отделение хирургии молочной железы, Третья дочерняя больница медицинского колледжа Цицикар.
У пациенток с метастатическим раком молочной железы метастазы должны быть подвергнуты повторной биопсии для определения статуса ER/PR и HER-2. Если невозможно безопасно получить образец биопсии, лечение должно основываться на результатах анализов ER/PR и HER-2 первичной опухоли. 2.
Оптимальный режим приема золедроновой кислоты — один раз в месяц, затем сокращается до одного раза в три месяца в течение 12 месяцев.
3. Ограниченные исследования показали преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при добавлении трастузумаба или лапатиниба у постменопаузальных пациенток с ER, HER-2 положительной реакцией и принимающих ингибиторы ароматазы, но нет доказательств увеличения общей выживаемости (OS).
4. пациенты с метастатическим раком молочной железы, уже получавшие химиотерапию и трастузумаб, могут быть рассмотрены для лечения трастузумабом в комбинации с пертузумабом с или без цитотоксических агентов (например, винкристин, паклитаксел).
II. Лечение местного/регионального рецидива
Пациентки с местным рецидивом рака молочной железы должны подвергнуться повторной хирургической эксцизии, если это возможно. Послеоперационное облучение грудной стенки, надключичных лимфатических узлов и подключичных лимфатических узлов, если первоначально не проводилась лучевая терапия. При необходимости системная терапия проводится до хирургической резекции для достижения наилучшего показателя ремиссии.
2. тотальная мастэктомия + диссекция подмышечных лимфатических узлов у пациенток с местными рецидивами после первичного иссечения местного поражения.
3. лучевая терапия грудной стенки, надключичных лимфатических узлов, подключичных лимфатических узлов и соответствующих регионарных лимфатических узлов должна проводиться у всех пациентов с регионарным рецидивом.
4. после местного лечения следует продолжить системное лечение
III. Лечение местного/регионального рецидива
Пациентки с местным рецидивом рака молочной железы должны подвергнуться повторной хирургической эксцизии, если это возможно. Если первоначально не проводилось облучение, то после операции проводится облучение грудной стенки, надключичных лимфатических узлов и подключичных лимфатических узлов. При необходимости системная терапия проводится до хирургической резекции для достижения наилучшего показателя ремиссии.
2. тотальная мастэктомия + диссекция подмышечных лимфатических узлов у пациенток с местными рецидивами после первичного иссечения местного поражения.
3. лучевая терапия грудной стенки, надключичных лимфатических узлов, подключичных лимфатических узлов и соответствующих регионарных лимфатических узлов должна проводиться у всех пациентов с регионарным рецидивом.
4. после местного лечения следует продолжить системное лечение
Лечение костных метастазов
Костные метастазы являются наиболее распространенной формой отдаленных метастазов при раке молочной железы, частота которых составляет 49%-60%. Поэтому лечение костных метастазов имеет большое значение.
Для пациентов с костными метастазами рака молочной железы с ожидаемой выживаемостью ≥3 месяцев и креатинином <3,0 мг/дл, деносумаб, золедроновая кислота или памидронат дисодиум должны быть добавлены к схеме обычной химиотерапии и эндокринной терапии для борьбы с разрушением костей, особенно у пациентов с остеолитическими и/или несущими вес костными метастазами (рекомендация класса I). При остеолитических костных метастазах золедроновая кислота предпочтительнее памидофосфата. 3. Исследования показали, что применение бисфосфонатов и деносумаба может вызвать остеонекроз челюсти (частота встречаемости около 5,48%), при этом известными факторами риска являются плохое состояние полости рта или стоматологическая операция во время приема препарата. Поэтому пациентам рекомендуется пройти стоматологический осмотр и профилактику перед внутривенным введением этих препаратов и по возможности избегать стоматологических процедур во время лечения. 4. Никакие исследования не показали влияния на общую выживаемость при использовании бисфосфонатов или деносумаба. 5. во время приема бисфосфонатов следует принимать кальций и витамин D в суточной дозе 1200-1500 мг кальция и 400-800 МЕ витамина D3. 6. данные современных исследований поддерживают 2-летнюю продолжительность лечения бисфосфонатами. V. Эндокринная терапия Пациентки с ER и/или PR-позитивным распространенным раком молочной железы подходят для эндокринной терапии, которая включает нестероидные ингибиторы ароматазы (анастрозол и летрозол), стероидные ингибиторы ароматазы (экземестан), селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs; тамоксифен, торемифен), селективные даунрегуляторы рецепторов эстрогена (SERMs) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs). Селективные даун-модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERDs; фулвестрант); удаление или резекция яичников с эндокринной терапией также является подходящим вариантом для большинства пременопаузальных пациенток с распространенным раком молочной железы, получающих лечение тамоксифеном. Для пременопаузальных пациенток с позитивностью ER и/или PR, получавших эндокринную терапию в течение последнего 1 года, рекомендуется дебулизация или резекция яичников с эндокринной терапией в постменопаузе; пременопаузальные пациентки, не получавшие эндокринную терапию в течение 1 года, могут также получать лечение с помощью SERMs (тамоксифен, торемифен). 2. постменопаузальные пациентки с положительной реакцией на ER и/или PR, которые получали эндокринную терапию в течение последнего 1 года, могут продолжать лечение до прогрессирования заболевания; постменопаузальным пациенткам, которые не получали эндокринную терапию в течение 1 года, рекомендуется лечение ингибиторами ароматазы - ИАП (анастрозол, летрозол или экземестан) или СЭРМ (тамоксифен, торемифен) или СЭРД (фулвестрант). В связи с возможностью ложноотрицательных результатов при тестировании ER/PR, эндокринная терапия может быть рассмотрена у пациентов с метастатическим раком молочной железы без висцеральных метастазов или бессимптомными висцеральными метастазами, даже если они отрицательны по гормональным рецепторам, особенно у пациентов с клиническими признаками, позволяющими предположить возможность позитивности по гормональным рецепторам (например, длительная безболезненная выживаемость, ограниченные рецидивирующие очаги, медленно прогрессирующие поражения, пожилой возраст и т.д.). 4. Клиническое исследование III фазы продемонстрировало преимущество в выживаемости без прогрессирования (PFS) при использовании 500 мг фулвестранта по сравнению с дозой 250 мг (HR 0,8), а окончательный анализ показал увеличение средней общей выживаемости (OS) на 4,1 месяца (26,4 : 22,3) и снижение риска смерти на 19% (HR 0,81). Существуют данные в поддержку использования ИИ в качестве первой линии лечения для пациенток с рецидивирующим постменопаузальным раком молочной железы, которые получали антиэстрогенные препараты менее 1 года. Одним из механизмов устойчивости к эндокринной терапии при раке молочной железы является активация сигнального пути Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR. Анализ "намерение к лечению" показал большее преимущество тамоксифена в комбинации с эверолимусом по сравнению с тамоксифеном в одиночку в лечении пациенток с резистентностью к эндокринным препаратам (PFS 8,5 м: 4,5 м). Однако в другом исследовании BOLERO-2 не было выявлено разницы в результатах применения летрозола в комбинации с эверолимусом по сравнению с одним только летрозолом. Причина противоречивых результатов двух исследований неизвестна и может быть связана с объемом предшествующей эндокринной терапии и типом препарата, который получал пациент. Исследование BOLERO-2 показало, что экземестан в сочетании с эверолимусом значительно продлевает PFS у постменопаузальных пациенток с положительным рецептором гормонов при раке молочной железы с рецидивом или прогрессированием после лечения нестероидными ингибиторами ароматазы, и Группа настоятельно рекомендует пациентам, соответствующим критериям BOLERO-2, лечение по этой схеме. Химиотерапия и таргетная терапия Руководство рекомендует химиотерапию пациентам с распространенным раком молочной железы с отрицательными гормональными рецепторами, у которых метастазы не ограничиваются костями или мягкими тканями и которые имеют значительные симптомы, или пациентам с положительными гормональными рецепторами, но не прошедшим эндокринную терапию. В одноагентных режимах эрибулин показан пациентам с метастатическим раком молочной железы, которые получили не менее двух режимов химиотерапии, содержащих антрациклины и паклитаксел. Эрибулин имеет значительное преимущество в OS и PFS по сравнению с другими одноагентными схемами. 2. Схемой первой линии для пациентов с HER2-положительным распространенным раком молочной железы является либо пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел (рекомендуется в классе I), либо пертузумаб + трастузумаб + паклитаксел. 3. для пациентов с прогрессирующим заболеванием, ранее получавших лечение трастузумабом, рекомендуется терапия T-DM1.