I. Определение: Синдром неудачной обратной хирургической операции (FBSS) относится к стойким или рецидивирующим хроническим болям после одной или нескольких операций на поясничном или крестцовом отделах позвоночника. Хотя это понятие более точно описывает постоянную боль в спине, возникающую после неспецифического лечения, синдром неудачной операции на спине обычно представляет собой один и тот же тип заболевания. Термин «неудачное лечение спины» обычно имеет двоякое значение, означая дисфункцию спины и соответствующую неудачу лечения или операции. Как и другие состояния с медицинским компонентом, FBSS имеет соответствующую частоту встречаемости в хирургии пояснично-крестцового отдела позвоночника. В США ежегодно проводится более 300 000 операций на позвоночнике, и FBSS возникает примерно в 10%-40% случаев хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника. Соответственно, 25% хирургических больных и 80% населения будут испытывать боль в пояснице в течение жизни, и последствия этих цифр вызывают беспокойство. Самые ранние сообщения о FBSS появились только через 1 год после первоначального хирургического лечения заболевания поясничного диска. Появление новых инвазивных методов лечения, таких как чрескожная дискэктомия и химический лизис пульпозного ядра, хотя и снизило частоту некоторых осложнений и еще больше смягчило показания к лечению, также увеличило количество новых видов неудач в лечении. Мы должны помнить о максиме Финнесона, что «независимо от того, насколько сильна или неразрешима боль, хирургическое лечение часто ухудшает ее». (a) Отбор пациентов Отбор пациентов, которые не подходят для хирургического лечения или которых не следует оперировать преждевременно, является наиболее частой причиной FBSS. В ретроспективном обзоре пациентов с FBSS было обнаружено, что менее половины пациентов, первоначально получивших хирургическое лечение, соответствовали стандартным хирургическим показаниям. Опасаясь нейрохирургических осложнений в результате неправильной операции, пациенты продолжают посещать «врачебную лавку», пока не найдут удовлетворительного хирурга. Естественная история развития болей в пояснице и седалищном нерве, включая грыжи дисков, в большинстве случаев хорошая, поэтому, когда показания к операции не ясны, операцию обычно следует отложить и лечиться консервативно или дать больше времени для разработки плана лечения, который оказывает наименьшее воздействие на организм с точки зрения долгосрочного результата. (ii) Повреждение нервов Второй наиболее распространенной причиной FBSS является постоянная боль из-за необратимого повреждения нервов, которая может возникать и у пациентов, отвечающих показаниям к операции и успешно перенесших хирургическое вмешательство. Перед операцией пациенту должно быть ясно, что основная цель операции — предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, а не обратить вспять уже имеющиеся повреждения. У пациентов, которым требуется хирургическое лечение (и от которых не ожидается спонтанного выздоровления), нереально ожидать полного избавления от боли и полного возвращения к функциям, предшествующим морбидным, после операции. Между пациентом и врачом должно быть интенсивное общение по поводу степени послеоперационного обезболивания. Если реалистично смотреть на прогноз, то частичное облегчение боли после операции следует считать вполне удовлетворительным результатом по сравнению с FBSS. Существует два типа стойкого повреждения нервов, которые могут возникать по отдельности или одновременно. Первый тип сильно поражает дорсальные корешки спинномозговых нервов, что включает прямую травму или некроз нейронов (например, из-за сдавливания нервного корешка выпяченным диском), а основные факторы риска травмы включают тяжелые повреждения, более близкое расположение к нейронной клетке и большую продолжительность поражения. Мы отметили, что послеоперационная боль чаще возникает в тех случаях, когда декомпрессия откладывается более чем на 6 месяцев после острого эпизода грыжи диска. Общее состояние пациента, включая возраст, сопутствующую невропатию и другие медицинские факторы, может повлиять на восстановление неврологической функции после декомпрессии. В заключение следует отметить, что тяжелая потеря первичных афферентных нейронов после начала нескольких видов нейронального повреждения является фактором риска развития хронической невропатической боли (17, 18). Напротив, при втором типе хронического неврологического повреждения после операции может продолжаться улучшение. Она заключается в транссинаптических изменениях в высших сенсорных нейронах, расположенных в центральной нервной системе. Давно известно, что повторная стимуляция рецепторных нервных окончаний может вызвать местную сенсорную и ноцицептивную гиперчувствительность, но последние данные свидетельствуют о том, что она также может влиять на клетки спинного и головного мозга. Исследования хронических изменений в связности и составе нервов продвинулись в надежных животных моделях невропатической боли, но еще не подтверждены в тканях центральной нервной системы пациентов с невропатической болью. Описания реакций после травмы включают обратимые и необратимые физиологические изменения, такие как центральная сенсибилизация, сложные фармакологические изменения и очевидные анатомические изменения в головном и спинном мозге (рост механосенсорных нейронов без травмы в глиалоподобном материале пути передачи сенсорных сигналов при травме). Очень важно объяснить пациенту после операции, что, поскольку на восстановление мышц и костей уходят месяцы, потребуются месяцы или годы, чтобы поврежденная нервная ткань пришла в норму. Можно также ожидать, что частичное облегчение боли после операции улучшит психосоциальное функционирование пациента, т.е. повысит его толерантность к оставшейся боли (возможно, за счет снижения эффекта антиноцицептивной гиперчувствительности). Иногда достаточно агрессивной фармакологической схемы, чтобы обратить вспять спад у пациентов с FBSS и тем самым улучшить качество их жизни. Лечение антидепрессантами с фармакологическим лечением боли, скорее всего, станет ключом к лечению в программе реабилитации, чем вторичное хирургическое вмешательство. (iii) 1 нередкой причиной успешного хирургического лечения FBSS является неправильное хирургическое вмешательство. В качестве примера можно привести настаивание на операции при нераспознанном стенозе боковой подкожной артерии или боковой грыже диска. Свободный некротический фрагмент диска мог быть оставлен во время операции. В этом отношении миелография, а также послеоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют установить диагноз. Кроме того, нестабильность позвоночника, возникающая после сращения, обычно связана с неудачным сращением. Хотя инструментарий (болты с наконечниками, пластины, сетки) может снизить частоту возникновения таких технических проблем, клиническая польза более неопределенна. Курение является 1 основным фактором риска затрудненного заживления костей. Если не воздерживаться от курения, сращение кости будет отложено. В некоторых случаях, несмотря на успешное поверхностное сращение передних или задних спинномозговых отростков, все равно возникает какая-то активность, и необходимо провести еще одно сращение. (iv) Новое повреждение нервов или позвоночника Другая категория FBSS включает болевые синдромы, возникающие в результате патологического процесса, спровоцированного первоначальной операцией. Известно, что осложнения спинальной хирургии включают в себя повреждения нервов, дуральной оболочки, суставов и мышц, все из которых могут вызывать боль. Примеры включают сегментарную нестабильность после 1 обширной ламинэктомии (ламинэктомии), неполные переломы или псевдосуставное образование после неадекватного сращения. Считается, что движение позвоночника, прилегающего к уровню сращения, вызывает и ускоряет дегенерацию здесь (переходный синдром), хотя дегенерация после сращения неизбежна. Рентгеновские снимки позвоночника при сгибании и разгибании часто имеют значение для диагностики этого синдрома. Кроме того, исходя из вышеизложенного обсуждения стойкого повреждения нервов, существует риск повреждения нервных корешков или спинного мозга во время операции. Вопрос о риске возникновения боли в результате такого нового воздействия на корешки спинномозговых нервов и межпозвоночные диски обсуждался достаточно долго. Соответствующие методики, включая использование при необходимости интраоперационного электронного мониторинга, позволят свести осложнения к минимуму. (v) Обширное сращение Обширное сращение или обширная инструментация могут вызвать вторичные постуральные проблемы, такие как потеря нормальной передней выпуклости поясницы (синдром плоского позвоночника). Ненормальная осанка может спровоцировать или ускорить дегенерацию и привести к новым болевым проблемам. Плохая осанка может быть легко диагностирована с помощью рентгена, и в неясных случаях требуется регулярное проведение рентгена из-за потенциального риска развития этих синдромов у послеоперационных пациентов. (vi) Нехирургические осложнения Важно отметить, что не все периоперационные болезненные осложнения связаны с самой операцией. Инвазивная диагностика или рентгеновская флюороскопия иногда могут привести к хроническим болезненным осложнениям. Это может быть инфекция или арахноидит, например, при инвазивной дискографии. Применение кортикостероидов в эпидуральном пространстве, миелография, они могут изменить контрастное вещество с жирорастворимого на водорастворимое и таким образом частично снять боль. Послеоперационное рубцевание или воспаление спинномозговой оболочки (арахноидальный фиброз или арахноидит) может привести к нерегулярным неврологическим результатам, которые трудно интерпретировать. Хотя обычная МРТ иногда может показать массу корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга, миелография может показать их более четко. Ценность длительного применения стероидов в эпидуральном пространстве не установлена, как и эффект отдаленной операции или чрескожных манипуляций в попытке «избавиться от рубца». V. Синдром псевдо-неудачной операции на спине После безболезненного послеоперационного периода, если прежняя или новая боль возвращается, пациент или врач могут ошибочно предположить, что операция была неудачной. Это может указывать на рецидив поражения в плоскости операции или в других плоскостях. Полезно объяснить пациенту, что операция не предотвратит ни основной дегенеративный процесс, такой как остеоартрит, ни необходимость повторной операции в будущем. Существует риск того, что могут произойти фундаментальные биологические изменения, такие как изменение структуры коллагена, что приведет к рецидиву заболеваний спины у некоторых людей (или семей) после операции. Любой пациент, перенесший одну операцию на пояснице, подвергается повышенному риску повторной операции в будущем. Представляет ли это фундаментальную характеристику предрасположенности к FBSS или более высокую распространенность этого состояния, остается неясным, но это может отражать и то, и другое. Выявление биологических факторов риска, предсказывающих неблагоприятные исходы при операциях на спине, может помочь минимизировать риск развития FBSS. Боль, связанная с аксональной регенерацией, может быть ошибочно принята за FBSS. Хотя тела клеток нейронов не восстанавливаются у взрослых, они могут регенерировать, если аксон не сильно поврежден (например, в случае сдавливания корешка спинномозгового нерва). Если сенсорные нейроны в дорсальном корешковом ганглии выжили после травмы, то после хирургического снятия давления может произойти новый процесс аксональной регенерации. Регенерация аксонов связана с сохранением или усилением боли. Это вызвано накоплением молекул сенсорной передачи на дистальном (зарождающемся) конце восстанавливающегося аксона. Врач может определить длину зарождающегося аксона путем перкуссии по ходу периферического нерва до появления сенсорного нарушения (синдром Тинеля). Максимальная скорость роста зарождающегося аксона такая же, как и у быстро развивающегося аксона (приблизительно 1 мм/день), поэтому фаза восстановления может длиться несколько месяцев или более года. Эту боль и сенсорные аномалии следует отличать от боли при FBSS, так как на самом деле она является признаком выздоровления. Это не должно рассматриваться как ухудшение, а тем более как повторная операция. После восстановления иннервации дистального аксона боль полностью или почти полностью проходит, и редко у пациентов сохраняются корешковые боли в течение нескольких месяцев после операции.