Цереброваскулярные заболевания стали одной из основных угроз здоровью населения, характеризующейся высокой распространенностью, инвалидностью, смертностью и частотой рецидивов. Данные эпидемиологического обследования показывают, что в Китае ежегодно регистрируется (1,50-2) х 106 новых случаев инсульта и 7 х 106 существующих случаев инсульта, из которых около 85% составляют ишемические инсульты. Инсульт можно разделить на геморрагический и ишемический, и, исходя из вышеприведенных пропорций, мы должны уделять больше внимания геморрагическому инсульту. Инсульт имеет высокий процент рецидивов, поэтому вторичной профилактике ишемического инсульта следует уделять больше внимания. Факторы риска ишемического инсульта включают предотвратимые и непредотвратимые факторы риска, первые включают гипертонию, диабет, дислипидемию, гипергомоцистеинемию, состояние питания, ожирение, незакрытую овальную вену, курение, злоупотребление алкоголем и физическую активность; вторые включают пол, возраст, расу и генетические факторы. К последним относятся пол, возраст, раса и генетика. В этой статье обсуждаются стратегии вторичной профилактики ишемического инсульта в связи с предотвратимыми факторами риска.
Стратегии вмешательства в факторы риска
1. профилактика и лечение гипертонии
Исследования показали, что гипертония является чрезвычайно важным независимым фактором риска развития инсульта и что связь между этими двумя факторами является постоянной и устойчивой. Чем выше артериальное давление, тем выше риск инсульта. Раннее лечение гипертонии может значительно снизить частоту инсульта. Согласно Китайским рекомендациям по профилактике и лечению гипертонии 2010 года, существует логлинейная зависимость между артериальным давлением и частотой инсульта, при этом относительный риск инсульта увеличивается на 49% на каждые 10 мм рт. ст. повышения исходного систолического артериального давления (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и на 46% на каждые 5 мм рт. ст. повышения диастолического артериального давления; гипертония влияет на частоту инсульта в азиатских популяциях примерно в 1,50 раза больше, чем в западных популяциях. Гипертония поражает азиатское население примерно в 1,50 раза чаще, чем жителей Запада.
В рекомендациях Американской ассоциации сердца (AHA)/Американской ассоциации инсульта (ASA) по вторичной профилактике инсульта 2014 года говорится следующее Разумной целью для снижения артериального давления у пациентов с недавним лакунарным инфарктом является систолическое артериальное давление <130 мм рт. ст. Антигипертензивное лечение может быть монотерапией или комбинированной терапией и основывается на индивидуальных принципах. 2. профилактика и лечение нарушений уровня глюкозы Заболевания, связанные с нарушением метаболизма глюкозы, включают диабет 1 и 2 типа и преддиабет. Последняя подразделяется на аномальную быструю глюкозу (IFG) и аномальную толерантность к глюкозе (IGT), при этом примерно 95% пациентов с преддиабетом прогрессируют до диабета. Как видно из рекомендаций AHA/ASA 2014 года по вторичной профилактике инсульта, все больше внимания уделяется профилактике, диагностике и лечению преддиабета. Диабет является независимым фактором риска инсульта, и вероятность ишемического инсульта у людей с диабетом в два-три раза выше, чем у обычных людей. Руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта рекомендует пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой проводить анализ крови на глюкозу натощак, гликемический гемоглобин (HbA1c) или пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) для скрининга диабета, причем Гликозилированный гемоглобин может быть более чувствительным, чем другие показатели. Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует контролировать уровень глюкозы в крови с помощью правильного питания, физических упражнений, пероральных гипогликемических средств и подкожных инъекций инсулина. Пациенты с диабетом должны контролировать уровень гликозилированного гемоглобина <6,50%, глюкозы крови натощак 4,40-6,10 ммоль/л и глюкозы крови натощак 4,40-8 ммоль/л. Для пациентов с диабетом в сочетании с гипертонией доступны ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB). 3. контроль дислипидемии Результаты исследования по профилактике повторного инсульта с помощью агрессивного снижения уровня холестерина (SPARCL) показали, что повышенный уровень общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП?С) тесно связан с ишемическим инсультом. Было показано, что статины снижают частоту ишемического инсульта, и существует консенсус, что эти препараты (например, аторвастатин, расвастатин) являются препаратами первого выбора для контроля гиперлипидемии. Пациенты с общим холестерином в сыворотке крови >6,24 ммоль/л (240 мг/дл) подвержены риску инсульта; у пациентов, перенесших инсульт, холестерин ЛПНП должен быть снижен до <2,60 ммоль/л (100 мг/дл) или на 30%-40%; у пациентов с многочисленными факторами риска, такими как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, образование атеросклеротических бляшек или ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, следует применять статины. Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой с множественными факторами риска, такими как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, образование атеросклеротических бляшек (считается II группой очень высокого риска), холестерин ЛПНП должен быть снижен до уровня < 2,10 ммоль/л (80 мг/дл) или на >40%. Рекомендуется раннее начало интенсивной терапии статинами, независимо от дислипидемии, и холестерин ЛПНП должен быть снижен до <2,10 80="">40%.
Руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта рекомендует использовать интенсивные статины для снижения риска инсульта или сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой с или без других атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний с уровнем холестерина ЛПНП ≥2, 60 ммоль/л (100 мг/дл); интенсивные статины также могут использоваться у пациентов с уровнем холестерина ЛПНП <2, 60 ммоль/л (100 мг/дл) или у пациентов с другими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Обогащенные статины могут также использоваться у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой с уровнем холестерина ЛПНП <2, 60 ммоль/л (100 мг/дл) и без других клинических признаков атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, в соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов (ACC)/AHA 2013 года по лечению холестерина для снижения риска атеросклеротического цереброваскулярного заболевания у взрослых. Текущее исследование "Лечение для стабилизации инсульта" (TST) может предоставить более благоприятные доказательства в пользу контроля уровня липидов при вторичной профилактике инсульта. 4. антитромботическая терапия при некардиогенной эмболии Традиционно антитромботическая терапия включает антитромбоцитарную терапию и антикоагуляцию, обе из которых важны для вторичной профилактики инсульта. (1) Антитромбоцитарная терапия: антитромбоцитарные средства являются важной частью вторичной профилактики инсульта и представляют собой наиболее хорошо изученный и документированный класс препаратов, включая аспирин, клопидогрель, дизопирамид и цилостазол. Многочисленные исследования показали, что аспирин в низких дозах максимально подавляет экспрессию тромбоксана А2 (TXA2), значительно снижает частоту ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак и является препаратом выбора для антитромбоцитарной терапии. Нет существенной разницы в эффективности малых (<160 мг/сут), средних (160 ~ 325 мг/сут) и больших (500-1500 мг/сут) доз аспирина для профилактики инсульта. Обычно используются дозы аспирина от 50 до 325 мг/день, или аспирин 25 мг/день в сочетании с дипиридамолом 200 мг (2 дозы/день), или клопидогрель 75 мг/день. Аспирин в высоких дозах несет некоторый риск кровотечения, поэтому клопидогрель является вариантом для пациентов с противопоказаниями или побочными эффектами аспирина. aha/asa 2014 вторичная профилактика инсульта Руководство рекомендует продолжать антитромбоцитарную терапию клопидогрелем в сочетании с аспирином в течение 90 дней в течение 24 часов после начала заболевания у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой. Клопидогрел в сочетании с аспирином также рекомендуется пациентам с острыми коронарными синдромами (например, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без Q-волны) или недавно проведенным эндоваскулярным стентированием. (2) Антикоагуляция: результаты Европейского и Австралийского испытания по предотвращению обратимого ишемического инсульта (ESPRIT) показали, что варфарин не продемонстрировал преимущества перед аспирином во вторичной профилактике инсульта у пациентов с некардиогенной эмболией и повысил риск кровотечения, поэтому он не рекомендуется в качестве первого выбора антикоагуляции. 5. антитромботическая терапия при кардиогенной эмболии Вторичная профилактика инсульта при кардиогенной эмболии отличается от таковой при некардиогенной эмболии тем, что первые причины обычно включают мерцательную аритмию, острый инфаркт миокарда и тромбоз придатка левого желудочка, заболевания клапанов сердца, протезирование клапанов сердца, кардиомиопатию и сердечную недостаточность. (1) Мерцательная аритмия: это наиболее распространенная причина кардиогенной эмболии, и около 70% приходится на неклапанную мерцательную аритмию. Руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта рекомендует пациентам с острым ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой без видимой причины провести около 30 сеансов мониторинга сердечного ритма в течение 6 месяцев после начала заболевания, чтобы Это позволяет выявить примерно 11% дополнительных пациентов с МА, что дает основание для проведения антикоагуляции. Помимо традиционного препарата варфарина, руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта рекомендует использовать новые оральные антикоагулянты (NOACs), такие как апиксабан, дабигатран и ривароксабан, для вторичной профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Пациентам с инсультом с МА следует проводить антикоагуляцию в течение 14 дней после появления неврологических симптомов или, при необходимости, после 14 дней, если существует повышенный риск кровотечения. При наличии противопоказаний к антикоагуляции рекомендуется использовать только аспирин. (2) Острый инфаркт миокарда и тромбоз придатка левого желудочка: Частота кардиогенной эмболии в течение 2-4 недель после острого инфаркта миокарда составляет приблизительно 2,50%, при этом большинство эмболий происходит из тромбоза придатка левого желудочка. Повышенный возраст, размер тромба и опрокинутый тромб - все это факторы риска инсульта. Пациентам с острым инфарктом миокарда и тромбозом придатка левого желудочка в сочетании с инсультом рекомендуется непрерывная антикоагуляция варфарином в течение более 3 месяцев и поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2 до 3, а также антитромбоцитарная терапия. Если пациенты не переносят блокаторы витамина К, рассмотрите возможность заместительной терапии апиксабаном, низкомолекулярным гепарином, дабигатраном или ривароксабаном. (3) Заболевания клапанов сердца: существуют различные типы заболеваний клапанов сердца. Для пациентов с ревматическими поражениями митрального клапана, протезированными или биопротезированными клапанами и недостаточностью митрального клапана рекомендуется антикоагуляция варфарином с целевой дозой, поддерживающей международное стандартизированное соотношение от 2 до 3. Для пациентов с пролапсом митрального клапана и поражениями аортального клапана рекомендуются антитромбоцитарные средства, обычно клопидогрель в сочетании с аспирином; при ревматических поражениях митрального клапана рекомендуется применять Для пациентов с ишемическим инсультом, несмотря на варфарин, добавить антитромбоцитарный препарат; для пациентов с кальцификацией митрального клапана рекомендовать антитромбоцитарный препарат или антикоагулянт; для пациентов, проходящих протезирование клапанов сердца, рекомендовать антикоагуляцию варфарином и поддерживать международное стандартизированное отношение от 2 до 3 для протезирования аортальных клапанов и от 2,50 до 3,50 для протезирования митральных клапанов, и добавить, если нет повышенного риска кровотечения. Пациенты с ишемическим инсультом до замены биопротеза клапана сердца должны получать лечение варфарином и аспирином длительного действия 75-100 мг/сут в течение 3-6 месяцев после операции, если нет показаний к антикоагулянтной терапии. (4) Кардиомиопатия и сердечная недостаточность: Дилатационная кардиомиопатия может быть вызвана различными факторами, такими как вирусная инфекция, отравление, неправильное питание и т.д. Однако первичная кардиомиопатия часто встречается у молодых людей и имеет плохой прогноз, проявляясь в основном в виде прогрессирующей сердечной недостаточности, аритмии и тромбоза. У пациентов с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой с дилатационной кардиомиопатией может быть рассмотрен вопрос об антикоагуляции и поддержании международного нормализованного отношения от 2 до 3, а для профилактики повторного инсульта могут назначаться апиксабан, дабигатран или ривароксабан, хотя их эффект неизвестен. Для пациентов с сердечной недостаточностью руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта рекомендует антитромбоцитарную терапию. 6. хирургическое лечение каротидных атеросклеротических бляшек и каротидного стеноза Каротидные атеросклеротические бляшки и каротидный стеноз также являются важными факторами риска ишемического инсульта, влияя на мозговой кровоток, с одной стороны, и вызывая эмболический инсульт за счет образования эмболов из смещенных бляшек, с другой стороны. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) и каротидное стентирование (КАС) - две наиболее часто выполняемые процедуры для пациентов с ишемическим инсультом, имеющих стеноз или окклюзию сонной артерии. (1) Каротидная эндартерэктомия: Североамериканское испытание симптомной каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейское испытание каротидной хирургии (ECST) и Совместный исследовательский проект Министерства по делам ветеранов США (VACSP) показали, что каротидная эндартерэктомия играет важную роль в лечении каротидного стеноза. (2) Стентирование сонных артерий: в последние годы это популярный метод лечения стеноза сонных артерий, и ряд рандомизированных контролируемых клинических исследований [например, Исследование ангиопластики сонных и позвоночных артерий (CAVATAS), Исследование эндартерэктомии и стентирования у пациентов с симптомным тяжелым стенозом сонных артерий (EVA?3S), Защищенная стент-ангиопластика с каротидной эндартерэктомией (SPACE), Международный Международное исследование каротидного стентирования (ICSS)] сравнило каротидную эндартерэктомию с каротидным стентированием и не выявило существенной разницы в прогнозе между этими двумя методами лечения для пациентов в возрасте до 70 лет. По сравнению с каротидной эндартерэктомией, каротидное стентирование уменьшает количество осложнений, связанных с повреждением церебрального нерва и каротидной гематомой, но имеет более высокий уровень рестеноза и смертности. Каротидное стентирование может быть рассмотрено, когда процедура является рискованной, когда есть противопоказания к процедуре или когда стеноз не может быть достигнут с помощью процедуры. Комбинация клопидогреля и аспирина должна назначаться до операции и продолжаться в течение как минимум 1 месяца после процедуры, а клопидогрель в одиночку - в течение как минимум 12 месяцев после этого. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование сонных артерий (CDUS) обычно не рекомендуется для долгосрочного наблюдения за экстракраниальным сегментом каротидного кровообращения. 7. гипергомоцистеинемия Гомоцистеин - это сульфгидрилсодержащая аминокислота, в основном получаемая из метионина в пище, и является важным промежуточным продуктом в метаболизме метионина и цистеина. Предыдущие исследования показали повышенную частоту ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией. Однако результаты недавних рандомизированных контролируемых клинических исследований [например, Heart Event Prevention Evaluation Study?2 (HOPE?2), Vitamins for Stroke Prevention (VITATOPS)] показали, что снижение уровня гомоцистеина в плазме крови плохо предотвращает повторный инсульт, поэтому в рекомендациях AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта говорится, что после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки не следует Мониторинг уровня гомоцистеина в плазме крови не рекомендуется, а при повышенном уровне может быть целесообразен прием фолиевой кислоты и витаминов. 8. привычки правильного образа жизни Курение, злоупотребление алкоголем и отсутствие разумных физических нагрузок связаны с профилактикой и лечением ишемического инсульта. Рекомендации AHA/ASA 2014 года по вторичной профилактике инсульта рекомендуют пациентам с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой заниматься аэробными упражнениями умеренной интенсивности в течение 40 минут не менее одного-трех раз в неделю для снижения риска повторного инсульта. Для пациентов с ожирением необходимо отслеживать индекс массы тела (ИМТ), чтобы скорректировать соответствующее количество физических упражнений. 9. Питание Исследования показали, что ишемический инсульт имеет взаимосвязь с правильным питанием и пищевым статусом, а руководство AHA/ASA 2014 по вторичной профилактике инсульта классифицирует проблемы, связанные с питанием, на три категории, а именно: неправильное питание, недостаток и избыток микроэлементов и правильные пищевые привычки. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, рекомендуется потребление натрия <2,40 г/день или даже до 1,50 г/день, а в качестве разумной диетической практики рекомендуется средиземноморская диета. 10. синдром апноэ сна Существует взаимосвязь между синдромом апноэ сна (САГС) и прогнозом инсульта. Исследования показали, что более 50% пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой имеют синдром апноэ сна. Однако у 70%-80% пациентов не ставится диагноз и не проводится соответствующее лечение. Синдром апноэ сна тесно связан с плохим прогнозом при цереброваскулярных заболеваниях, включая смерть и инвалидность. Клинические исследования показали, что лечение пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в сочетании с синдромом апноэ сна с помощью непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) может улучшить прогноз. 11. недостаточность овального отверстия яичника Foramen ovale встречается у 15%-20% взрослых. Клинические исследования показали, что patent foramen ovale тесно связана с криптогенным ишемическим инсультом, позволяя эмболам из глубоких вен проникать во внутричерепные артерии. Пациентам с ишемическим инсультом, имеющим patent foramen ovale, обычно назначается антитромбоцитарная терапия, а при наличии рецидивирующего тромбоза глубоких вен может быть рассмотрен вопрос о закрытии овального отверстия. Outlook В заключение следует отметить, что по мере повышения уровня жизни и увеличения доли пожилых пациентов необходимо уделять больше внимания вторичной профилактике ишемического инсульта. Достижения в области клинических испытаний и разработка новых лекарственных препаратов позволили нам выявить растущее количество клинических данных и соответствующих факторов влияния, которые обеспечивают прочную основу для вторичной профилактики ишемического инсульта и разработки соответствующих лекарственных препаратов и правильных привычек образа жизни, которые значительно снижают частоту рецидивов, инвалидизации и смертности от ишемического инсульта. Однако профилактика и лечение инсульта остается сложной задачей и требует согласованных усилий всех слоев общества.