I. Обзор цереброваскулярных заболеваний
Цереброваскулярные заболевания относятся к группе заболеваний, при которых внутричерепная ишемия или кровоизлияние возникают на основе повреждений или гемодинамических нарушений в стенках кровеносных сосудов, снабжающих мозг, и вызывают преходящие или стойкие локальные или диффузные повреждения мозга, приводящие к целому ряду клинических проявлений. Цереброваскулярные заболевания делятся на острые цереброваскулярные заболевания и хронические цереброваскулярные заболевания в зависимости от срочности начала, и первые делятся на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт (Инсульт), также известный как апоплексия, цереброваскулярная катастрофа, обычно включающая кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга и субарахноидальное кровоизлияние; по характеру поражения можно разделить на геморрагические цереброваскулярные заболевания и ишемические. Цереброваскулярные заболевания, первые включают кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, вторые — ТИА и церебральный инфаркт.
Геморрагическое цереброваскулярное заболевание (кровоизлияние в мозг)
Церебральное кровоизлияние (ЦК), также известное как кровоизлияние в мозг, — это острое, спонтанное, нетравматическое кровоизлияние, которое происходит из кровеносных сосудов в паренхиме головного мозга под воздействием комбинации факторов, основанных на основном заболевании. СН подразделяется на первичную и вторичную СН.
[Этиология и патогенез].
Основными причинами церебрального кровоизлияния являются гипертония и церебральный атеросклероз, затем амилоидная цереброваскулярная болезнь. гипертония является наиболее важным независимым предиктором СН, и около 60%-70% пациентов с первичной СН имеют гипертонию. Амилоидная цереброваскулярная болезнь (CAA) часто вызывает лобарные кровоизлияния и склонна к рецидивам. Другие причины включают: цереброваскулярные мальформации, аневризмы, пережатие артерий, болезнь Моямойя, церебральный артериит, тромбоз церебральной венозной системы, гематологические нарушения и медицинское происхождение. Реже встречаются внутричерепные опухоли, наркотики и наркомания и т.д. Причина некоторых церебральных кровоизлияний неизвестна.
Сосуды головного мозга имеют свои особенности, с относительно слабыми стенками, неразвитым наружным мезотелием и отсутствием эластичного слоя. Гипертония и атеросклероз могут вызвать изменения в структуре стенок, образуя крошечные аневризмы или артериальную липидную гиалиновую дегенерацию, при этом чаще всего вовлекаются глубокие проникающие артерии, которые склонны к разрыву и кровотечению при сильных колебаниях артериального давления, и поэтому являются основным местом кровотечения. Независимо от причины кровотечения, ему предшествует поражение самого сосуда. Под влиянием комбинации факторов, основанных на основном заболевании, пораженный сосуд разрывается, кровоточит и образует гематому, которая рано начинает механически сдавливать окружающие ткани мозга, вызывая смещение тканей мозга, высокое внутричерепное давление, отек, ишемию и гипоксию, что формирует порочный круг и в конечном итоге приводит к образованию грыжи мозга. Патофизиологическое понимание СН несколько изменилось в последние годы. Ранее считалось, что кровоизлияние в мозг — это простой, быстрый, односторонний процесс, при котором кровотечение останавливается в течение нескольких минут после начала. В настоящее время считается, что это динамичный, сложный процесс, включающий различные фазы, т.е. раннее расширение гематомы: кровотечение продолжается, и гематома продолжает расширяться в течение нескольких часов после появления симптомов, в основном в течение 6 ч. Через 6 ч гематома, как правило, стабилизируется. Механизмы, приводящие к раннему расширению гематомы в острой фазе СН, недостаточно хорошо изучены, и большинство людей считают, что они связаны с гипертонией, высоким внутричерепным давлением, локальным сдавлением тканей мозга. Большинство считает, что это связано с гипертонией, высоким внутричерепным давлением, локальным сдавлением тканей мозга, мультифокальным кровоизлиянием, а наши клинические данные свидетельствуют о том, что у пациентов с хроническим алкоголизмом, нарушением функции печени и аномальными механизмами свертывания крови вероятность увеличения гематомы выше, чем у пациентов без этих факторов. Повреждение мозга вокруг гематомы обычно происходит в течение нескольких дней после СН, а вторичное повреждение тканей мозга продуктами распада гематомы во время рассасывания гематомы, как полагают, связано с тромбином и другими конечными продуктами коагуляции, опосредованными повреждением мозга и отеком мозга. Состояние достигает пика через 24-48 часов после кровоизлияния в мозг, затем стабилизируется и медленно восстанавливается. Поскольку неврологические нарушения в основном вызваны сдавлением гематомой и отеком, происходит значительное восстановление неврологических функций.
Клиническая презентация]
Пациенты обычно имеют острое начало во время активности и эмоционального состояния или без очевидных триггеров. У них обычно есть очевидные общемозговые симптомы, такие как головная боль, рвота, нарушение сознания, а также неврологические дефициты, такие как гемипарез, гемианестезия, гемианопсия, афазия, судороги и т.д., которые ухудшаются постепенно и повышают артериальное давление в начале заболевания. Клиническая картина зависит от объема и локализации кровотечения, при этом изменения сознания являются основным основанием для определения тяжести состояния. В основном наблюдаются неврологические признаки локализации, а у некоторых пациентов могут быть признаки раздражения менингеальной оболочки.
Клинические типы и характеристики кровоизлияний в мозг
Кровоизлияние в базальные ганглии является наиболее распространенным местом гипертензивного кровоизлияния в мозг и чаще всего вызывается разрывом латеральной срамной артерии. Сдавление внутренней капсулы гематомой может вызвать типичный знак тройного отклонения, взгляд в сторону поражения обоими глазами и афазию в доминантном полушарии. Кровоизлияние в таламус возникает при разрыве таламической геникулярной артерии или таламической проникающей артерии. Типичными симптомами являются гемианестезия, легкий паралич и афазия или синдром афазии; большое количество кровоизлияний, сильное нарушение сознания при разрыве желудочка, глаза часто смотрят внутрь или вниз, двусторонние зрачки неравного размера, обычно расширены на стороне кровоизлияния, что указывает на образование грыжи мозжечковой занавески, денервацию, центральную гипертермию и рвоту желудочным содержимым, напоминающим кофе. Рвота желудочным содержимым, похожим на кофе. Кровоизлияние в головке хвостатого ядра обычно вызвано разрывом регургитирующей артерии Гейбнера и имеет слабые клинические симптомы.
На долю лобарных кровоизлияний приходится около 10% церебральных кровоизлияний, и чаще всего они вызваны сосудистыми мальформациями, такими как артериовенозные мальформации, болезнь Моямойя и опухоли у молодых людей и гипертонический атеросклероз у пожилых, а затем амилоидная ангиопатия. Клинические симптомы можно разделить на три группы: без паралича и соматосенсорных нарушений: головную боль, рвоту, раздражение менингеальных оболочек и кровавую спинномозговую жидкость необходимо отличать от субарахноидального кровоизлияния; с параличом и/или соматосенсорными нарушениями; и с комой в начале заболевания. В лобной доле наблюдаются психотические симптомы, сильная хватка и ощупывание; в височной доле — галлюцинации и сенсорная афазия; в теменной доле — сенсомоторные нарушения (преимущественно одной конечности), потеря способности пользоваться и нарушения ориентации в теле; в затылочной доле — корковая слепота и т.д. Его следует дифференцировать, если кровотечение может прорваться в субарахноидальное пространство.
На долю понтинного кровоизлияния приходится около 10% церебральных кровоизлияний. Небольшое кровоизлияние (легкое): ясное сознание, паралич лицевого и распираторного нервов, двусторонний взгляд на противоположную сторону поражения; большое кровоизлияние (>5м1, тяжелое): ранняя и тяжелая кома, вялый парез конечностей, двусторонние зрачки заострены, центральная гипертермия, нерегулярное дыхание, смерть в течение 24-48 часов.
Кровоизлияние в мозжечок составляет примерно 10% от всех кровоизлияний в мозг, характеризуется внезапным началом, выраженным головокружением, частой рвотой, болью в затылке, атаксией на стороне поражения, нистагмом, ипсилатеральным периферическим параличом лица, шейным тонусом, выраженным повышением внутричерепного давления, углублением комы и смертью от грыжи затылочного отверстия. Небольшие кровоизлияния сопровождаются слабыми симптомами и быстрым выздоровлением.
Первичное вентрикулярное кровоизлияние (кровоизлияние в церебральный желудочек): первичное относится к кровотечению из сосудистой сети хороидного сплетения и кровотечению в пределах 1,5 см от субвентрикулярного канала в желудочки, ранее считалось редким, но теперь подтверждено, что составляет 3-5% церебральных кровоизлияний. Легкая: головная боль, рвота, сильный воротничок, знак Кернига (+), напоминающий субарахноидальное кровоизлияние; тяжелая: все желудочки заполнены кровью, наступление глубокой комы, рвота, чрезвычайно узкие зрачки, разделенное косоглазие или плавающие глаза, вялый паралич конечностей, может быть децеребрационный тонус, глубокое дыхание, выраженный храп, заметно повышенная температура тела, затекшее и потное лицо, серьезный прогноз, более быстрая смерть.
Первичное желудочковое кровоизлияние составляет 3-5% церебральных кровоизлияний и вызвано разрывом артерии хороидного сплетения или субвентрикулярной артерии, но может быть и вторичным. Прогноз плохой в большинстве случаев плохой циркуляции спинномозговой жидкости при вентрикулярных слепках, и лучше при небольших кровотечениях.
Похожие тесты]
1.КТ головы: первый выбор при кровоизлиянии в мозг. Она может сразу показать тень высокой плотности и определить расположение кровоизлияния, размер гематомы, отек мозга и желудочковую систему, что важно для руководства лечением и определения прогноза. Недостатком является то, что при этом плохо видны подкорковые структуры и легко пропустить кровоточащие поражения в мозжечке и стволе мозга.
2.МРТ головы: МРТ кровоизлияния в мозг отличается в разное время и может определить время кровотечения; он может обнаружить небольшое количество кровотечения в стволе мозга или мозжечке, которые невозможно определить; он может отличить старое кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга; он может показать пространственно-протоковый эффект аномальных кровеносных сосудов и может сделать МРА и МРВ, чтобы определить, есть ли аномальные кровеносные сосуды церебральная ангиография (DSA): чтобы найти причину кровотечения.
3.Транскраниальное ультразвуковое допплеровское исследование (ТКД): для понимания состояния внутричерепного артериального кровотока, может получить информацию о церебральном вазоспазме; может определить внутричерепную гипертензию и смерть мозга; может показать внутричерепную асимметрию кровотока при большом объеме крови, т.е. асимметрию внутричерепного давления.
4. Люмбальная пункция: выполняется с осторожностью, давление спинномозговой жидкости повышено и в основном кровавое; больше не используется в качестве рутинного теста.
5.Цифровая субтракционная церебральная ангиография (DSA): позволяет обнаружить спонтанное кровоизлияние, вызванное аневризмой, артериовенозной мальформацией, болезнью Моямойя и т.д.
6.Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): при кровоизлиянии в полушарие может наблюдаться обширная аномалия, значительная на больной стороне и преимущественно медленные волны.
7. обычное обследование: анализ крови и мочи, уровень сахара в крови, функция почек и т.д.
Диагностика и дифференциальная диагностика
1. Диагностика Внезапное начало во время активности или волнения у пациентов среднего и пожилого возраста с гипертонией, с различной степенью головной боли, рвотой, нарушением сознания и другими симптомами, сопровождающимися гемипарезом, гемианестезией, афазией и другими признаками очаговой локализации, при быстром развитии заболевания можно поставить клинический диагноз, а для подтверждения диагноза требуется КТ черепа.
2. Дифференциальный диагноз При отсутствии КТ черепа необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
(1) Инфаркт головного мозга: инфаркт головного мозга иногда нелегко отличить от небольшого скопления кровоизлияний в головном мозге клинически, КТ-исследование может подтвердить диагноз, различие заключается в следующем.
Церебральный инфаркт
кровоизлияние в мозг
Возраст начала заболевания
В основном старше 60 лет
В основном в возрасте до 60 лет
Состояние начала
В тишине или во время сна
Во время активности или возбуждения
Скорость наступления
Пик симптомов в течение 10 часов или 1-2 дней
Пик симптомов в течение от нескольких минут до нескольких часов
История гипертонии
В основном отсутствует
В основном
Симптомы всего мозга
слабая или отсутствует
Симптомы высокого черепного давления, такие как головная боль, рвота, сонливость
Расстройства сознания
Обычно слабое или отсутствует
Более суровый
Неврологические признаки
В основном негомогенный гемипарез (ствола или ветвей)
В основном однородный гемипарез (область базальных ганглиев)
КТ-исследование
Очаги низкой плотности в паренхиме головного мозга
Очаги высокой плотности в паренхиме головного мозга
Цереброспинальная жидкость
бесцветный и прозрачный
Геморрагический
(2) Травматическое кровоизлияние в мозг или субдуральную артерию Имеется четкая история травмы, а место кровоизлияния связано с местом приземления головы, обычно под ударившимся черепом или в месте подшивки. Часто встречаются лобные и височные столбы, а компьютерная томография может показать гематому.
(3) Кровотечение вследствие церебральных артериовенозных мальформаций, аневризмы, болезни Моямойя и внутричерепных опухолей может иметь симптомы, вызванные исходным заболеванием, с внезапным обострением, и может быть выявлено с помощью КТ, МРТ, МРА или ДСА.
(4) Гематологические заболевания и медикаментозно вызванные кровоизлияния в мозг История соответствующего заболевания или лечения, а также гематологические анализы могут помочь в постановке диагноза.
(5) Кома вследствие медицинских заболеваний, таких как сахарный диабет, гипогликемия, печеночная кома, уремия, интоксикация, наркотическое опьянение, отравление угарным газом и т.д. имеют соответствующую историю болезни и аномальные проявления соответствующих обследований.
Лечение]
1. Принципы лечения: предотвращение расширения гематомы, снижение внутричерепного давления, контроль отека головного мозга, поддержание жизненно важных показателей и предотвращение осложнений; хирургическое лечение, если подходит для операции, медицинское лечение, если не подходит для операции, для восстановительного периода; содействие неврологическому восстановлению.
2. Лечение внутренними препаратами
(1) Общее поддерживающее лечение и симптоматическое лечение: в принципе, лечите пациента на месте и старайтесь обеспечить ему покой и отдых в постели, особенно для пациентов с гипертонией. Тяжелобольных пациентов следует поместить в отделение интенсивной терапии, контролировать жизненные показатели и внимательно наблюдать за изменениями зрачков. Уделяйте внимание поддержанию проходимости дыхательных путей, прерывистой оксигенации, своевременному очищению дыхательных путей от секрета и быстрой трахеотомии в случае обструкции, чтобы избежать усугубления отека головного мозга гипоксией. Поддерживать питание и водно-электролитный баланс, обычно требуется назальная диета через 3 дня. Охлаждайте соответствующим образом, если возможно, с помощью субхолодной температурной терапии. Усилить сестринский уход, поддерживать пораженную конечность в функциональном положении, регулярно переворачивать, регулярно делать массаж, предотвращать образование декубитальных язв и тромбоз вен нижних конечностей, следить за чистотой полости рта и беспрепятственным опорожнением кишечника.
(2) Контроль артериального давления: Эффективный контроль артериального давления в острой фазе кровоизлияния в мозг может улучшить прогноз пациента, но в первую очередь следует бороться с высоким внутричерепным давлением, поскольку высокое артериальное давление, вызванное высоким внутричерепным давлением, неэффективно при самостоятельном снижении артериального давления. Если высокое внутричерепное давление контролируется, артериальное давление остается высоким, его можно лечить с помощью антигипертензивной терапии. У пациентов с гипертонией в анамнезе среднее артериальное давление должно поддерживаться на уровне около 130 мм рт.ст.; если артериальное давление измеряется с разницей в 5 минут и систолическое давление >230 мм рт.ст. или диастолическое давление >140 мм рт.ст. в обоих случаях, можно использовать нитропруссид натрия, если артериальное давление измеряется с разницей в 20 минут и систолическое давление 180-230 мм рт.ст. и диастолическое давление 105-140 мм рт.ст. в обоих случаях или среднее артериальное давление ≥130 мм рт.ст. мм рт. ст., можно ввести внутривенно лабеталол, эсмолол и т. д.; если систолическое артериальное давление.