1. Показания к операции. На сегодняшний день операция признана методом выбора при раке кардии. Поскольку его гистологией является аденокарцинома или муцинозная аденокарцинома, лучевая терапия практически неэффективна, а химиотерапия малоэффективна. Показания к операции по поводу рака кардии: ① диагноз установлен с помощью рентгенографии, цитологии и эндоскопии; ② метастазы в лимфатические узлы, печень, надпочечники, сальник, брюшину и полость таза исключены с помощью ультразвукового исследования, КТ брюшной полости или лапароскопии, асцит отсутствует; ③ общее состояние выше среднего, без серьезных сердечно-легочных и других органных осложнений. 2. Общепринятым методом хирургического лечения является субтотальная проксимальная гастрэктомия. Она подходит для опухоли кардии, которая не имеет больших размеров и инвазия по малой кривизне не превышает 1/3 от ее общей длины. Операция выполняется следующим образом: вскрывают грудную клетку в области левого заднего ложа 7-го ребра или межреберного промежутка, исследуют нижний отдел пищевода, затем рассекают диафрагму и исследуют брюшную полость слева кпереди по оси расщепленного отверстия, и при отсутствии метастазов в печень, брюшину или обширных лимфатических узлов отсоединяют большой сальник, левую желудочную сальниковую артерию и короткую желудочную артерию в гастроспленической связке по большой кривизне и отсоединяют левую ножку диафрагмы, чтобы полностью обнажить нижний отдел пищевода, и удаляют лимфатические узлы из этой области (включая нижнюю легочную связку). Тело и хвост поджелудочной железы вскрывают марлевыми подушечками, обнажают левый желудочный сосуд и близлежащие лимфатические узлы, тщательно очищают лимфатические узлы, перевязывают и рассекают левый желудочный сосуд, рассекают гепатогастральную связку, полностью освобождают проксимальный отдел желудка и рассекают желудочный зонд со стороны большой кривизны, при наличии желудочного степлера можно сэкономить время операции. Край разреза не должен быть менее 5 см от края опухоли, желудочную трубку поворачивают по часовой стрелке на 90° и анастомозируют с нижней культей пищевода конец в конец, при этом внутренний слой представляет собой полнослойный узловой шов, а наружный слой плазматической мышцы желудка накладывается внахлест вверх, окружая анастомотическое отверстие на протяжении около 2 см, например, в форме телескопа. Перед анастомозом, чтобы слизистая оболочка желудочного отверстия не была слишком длинной и не покрывала мышечный слой снаружи, что может повлиять на ход анастомоза, мышечный слой устья желудочной трубки может быть циркулярно рассечен, а свободная слизистая в это время может быть обнажена в виде рукава за счет втягивания мышечного слоя на дистальной стороне. Подслизистый слой достаточно гемостатичен, избыток слизистой отсекается в плоскости дистального мышечного слоя. В это время слизистая устья желудочной трубки находится точно на одном уровне с мышечным слоем, и поле зрения во время наложения анастомоза остается очень четким, что способствует плотному прилеганию. Если инфильтрация опухоли превышает половину длины малой кривизны желудка, необходима тотальная гастрэктомия с прекращением кровоснабжения всех 5 групп желудка. После тотальной гастрэктомии следует ушить конец двенадцатиперстной кишки и наложить пищеводно-желудочный анастомоз. Наиболее простым является пищеводно-еюностомический анастомоз или пищеводно-еюностомический анастомоз Roux-Y. Авторы пришли к выводу, что первый вариант проще, а гемопоэз в тощей кишке сохраняется лучше, чем при втором. Если опухоль инвазировала гастроспленическую связку или хвост поджелудочной железы, то селезенка и хвост поджелудочной железы могут быть резецированы одновременно с субтотальной или тотальной гастрэктомией. Следует обратить внимание на правильное ушивание рассеченной поверхности поджелудочной железы, а для предотвращения образования свища панкреатического протока ее лучше укрыть сальником. 3. Ближайшая и долгосрочная эффективность хирургического лечения. Хирургическая эффективность при раке кардии хуже, чем при раке пищевода. Частота резекций в трех основных группах в Китае составляет 73,7-82,1%, а смертность при резекции — 1,7-2,4%. 5-летняя выживаемость в трех основных группах варьирует от 19,0 до 24,0%, а 10-летняя — от 8,6 до 14,3%. Основными факторами, влияющими на долгосрочную выживаемость при раке кардии, являются наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах, инфильтрация опухолью плазматической мембраны и характер резекции (радикальная или паллиативная). Международное TNM-стадирование рака кардии также является эффективным показателем для прогнозирования регресса заболевания благодаря сочетанию первых двух переменных факторов. 4. остаточный рак кардии желудка. Рак остаточного желудочного мешка после дистальной частичной гастрэктомии встречается все чаще. Его частота составляет 0,55%-8,9%, из них на долю рака кардии приходится 16,4%-58,5% всех случаев. Остаточный рак кардии желудка составляет 1,5%-2,7% среди раков кардии.