Наиболее распространенные системы классификации переломов грудопоясничного отдела позвоночника, включая AO и Denis staging, ограничены в том, что они рассматривают повреждения костных структур позвоночника и повреждения мягкотканных структур, таких как связки и нервы, как две отдельные системы. Кроме того, широко используемые системы классификации часто оценивают только тип травмы, не предоставляя соответствующих рекомендаций по лечению. В 2005 году Ваккаро[3] предложил систему классификации и оценки тяжести тораколюмбальной травмы (TLICS), которая учитывает оценку травм тораколюмбального отдела позвоночника на основе трех ключевых моментов. Система TLICS рассматривает оценку травм тораколюмбального отдела позвоночника на основе трех ключевых моментов: характера перелома, состояния ПЛС и неврологического статуса, и, что более важно, целостности ПЛС как важной основы для оценки стабильности и выбора лечения. I. ПЛС и стабильность позвоночника В настоящее время выбор метода лечения при травмах тораколюмбального отдела позвоночника основывается, прежде всего, на стабильности позвоночника. Большинство стабильных повреждений тораколюмбального отдела позвоночника лечатся консервативно[4], а нестабильные — хирургически, чтобы предотвратить ухудшение неврологической функции и возникновение вторичных деформаций позвоночника. Однако на практике определение стабильности позвоночника остается сложным или весьма спорным, и единого стандарта не существует. Роль PLC как независимого референтного показателя в оценке стабильности тораколюмбальных повреждений привлекает все больше внимания. Shaffrey CI et al[5] сообщил, что повреждение связочных структур или костных структур задней колонны позвоночника считается нестабильным переломом, а Nagel et al[6] считает травму передней или средней колонны нестабильной, если она сопровождается переломом задней колонны или повреждением ПЛС. mcAfee[7] et al. проанализировали результаты КТ 100 пациентов с переломами грудного отдела позвоночника и пришли к выводу, что перелом является нестабильным в связи с возможностью Тораколюмбальные переломы с повреждением задней колонны были классифицированы как нестабильные из-за возможности прогрессирующего кифоза и дальнейшего ухудшения неврологических симптомов. Биомеханические исследования также подтвердили роль ПЛС в стабильности позвоночника. В исследовании моделей переломов позвоночника Джеймс [8] и др. обнаружили, что переломы тораколюмбальной области, при которых были сломаны передняя и средняя колонны, но задние структуры были неповрежденными, были стабильными переломами и поддавались удовлетворительному лечению. Было установлено, что повреждение задней колонны играет более важную роль в оценке стабильности перелома, чем повреждение средней колонны. Panjabi et al[9] показали, что супраспинальная, межспинальная и связка ligamentum flavum стабилизируют позвоночник при сгибании, и назвали ПЛС «эндогенной связочной системой стабилизации». ПЛС играет важную роль в поддержании стабильности позвоночника. Диагноз повреждения ПЛС основывается на клиническом осмотре, рентгенографии, КТ-реконструкции, МРТ и других исследованиях. 1, физикальное обследование: при клиническом обследовании можно прощупать, есть ли зазор между остистыми отростками, есть ли ощущение шага, есть ли боль при надавливании и т.д., чтобы помочь в диагностике, но клинически из-за травмы тораколюмбального сегмента возникает кровотечение и отек задних мышечных связок или задних костных структур, что приводит к неудовлетворительной местной пальпации, межпозвоночное давление может вызвать боль в месте перелома, поэтому невозможно определить, исходит ли боль от межпозвоночных связок. Поэтому в клинических условиях для определения этого часто требуется визуализация [11]. 2. рентгеновские снимки Рентгеновские снимки могут косвенно определить наличие повреждения связок по морфологии перелома и соотношению между позвонками. Примерами являются смещение перелома, расширение щели между остистыми отростками, разделение мелких суставов и увеличение угла задней выпуклости (повреждено меньше костных структур) [12]. Во фронтальном положении можно измерить, есть ли расширение промежутка между остистыми отростками, и определить наличие ротационного повреждения на основании соотношения между остистыми отростками, ножкой и суставом суставного бугорка; в боковом положении можно наблюдать, есть ли смещение, расширение промежутка между остистыми отростками, разделение сустава суставного бугорка и измерить угол задней выпуклости. Некоторые ученые используют угол задней выпуклости для оценки состояния ПЛС. Vaccaro AR, et al [13] пришли к выводу, что угол задней выпуклости более 300 свидетельствует о разрыве задней связки, и использовали его как одно из показаний к хирургическому лечению травм грудопоясничного отдела позвоночника. Однако, поскольку существует множество методов измерения угла задней выпуклости и не сформирован единый стандарт, изменение угла задней выпуклости может использоваться только как признак повреждения ПЛС, но не как окончательный метод диагностики. 3, КТ КТ изображения, особенно 3D реконструированные КТ изображения, могут четко показать морфологию перелома и относительные отношения костных структур, тем самым косвенно отражая состояние связочных структур, поэтому тип перелома может быть использован для косвенного определения состояния задней связки. Например, КТ может хорошо показать суставно-синовиальную сепарацию и изменения в щели между остистыми отростками, что может свидетельствовать о повреждении ПЛС. Кроме того, КТ может показать, есть ли ротация, смещение или ангуляция перелома. Если на рентгенограмме выявлена компрессия тела позвонка >50%, а на КТ нет перелома задней стенки тела позвонка, следует подумать о повреждении задних структур, особенно ПЛС. 3D-реконструкция КТ и боковой рентгенограммы может определить наличие авульсионного перелома на верхней и нижней стороне остистого отростка, прикрепленного к ПЛС, и таким образом определить повреждение ПЛС. 4. МРТ Ценность МРТ в оценке повреждения мягких тканей выше, чем КТ. В литературе сообщается[14], что специфичность и чувствительность МРТ в диагностике разрыва ПЛС у пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника выше. Связочные структуры имеют низкий сигнал и почти черный сигнал как на Т1, так и на Т2 МРТ. Из-за плохого контраста между Т1 изображением и другими тканями, ПЛС часто визуализируется на Т2 в средне-сагиттальном положении, и если есть прерывание сигнала от ПЛС, это может быть диагностировано как разрыв ПЛС. Однако, поскольку различные повреждения ПЛС могут привести к локальному геморрагическому отеку, который вызывает повышенный сигнал в месте повреждения и должен быть отличим от участков с высоким сигналом в окружающей жировой ткани, изображение T2 с подавлением липидов может уменьшить помехи от окружающей жировой ткани и повысить точность диагностики. Согласно системе TLICS, неполное повреждение можно определить, когда отсутствуют признаки полного разрыва ПЛС (например, увеличение клиновидной щели, смещение отломков, разделение синовиальных суставов при пальпации и визуализации), но на МРТ присутствуют признаки повреждения, такие как аномальный сигнал ПЛС. Кроме того, МРТ может показать такие изменения, как повреждение нервов и дисковых структур, одновременно демонстрируя ПЛК, что может помочь в выборе метода лечения. Несмотря на высокую точность МРТ при оценке повреждений связок, существует частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Ложноположительные результаты могут быть вызваны сильными гематомами по обе стороны от остистых отростков и подкожно, или вторичными гематомами, вызванными переломами пластинки позвонка, остистых отростков или суставного отростка, что приводит к измененным Т2-взвешенным сигналам верхней части ПЛС. Ложноотрицательные результаты могут также возникать спустя более 72 часов после травмы [14]. Эти ситуации должны быть исключены и отмечены врачом в процессе определения. Ультразвуковое исследование является неинвазивным, быстрым, удобным, экономичным и воспроизводимым за короткий промежуток времени, что делает возможным его использование для оценки повреждений ПЛК. Благодаря использованию ультразвука в диагностике повреждений связок в других областях, он постепенно применяется для оценки ПЛС в грудопоясничном отделе позвоночника. Повреждения связок могут проявляться на УЗИ в виде аномальной морфологии, эхогенной неоднородности и прерывистой эхогенной непрерывности, что часто свидетельствует о разрыве связок [15]. Проспективное исследование von Scotti F [16] проанализировало диагностическую ценность УЗИ при повреждениях ПЛС, используя УЗИ для определения состояния ПЛС и сравнивая его с состоянием ПЛС интраоперационно, и обнаружило, что УЗИ дала правильное определение у 91% пациентов, с чувствительностью 83,3% и специфичностью 93,8% в качестве диагностического метода. аналогичные результаты были получены в исследовании Vordemvenne T [17], который признал уникальное превосходство МРТ в диагностике повреждений ПЛС, но при наличии относительных противопоказаний к МРТ, таких как гипертермия, нетитановые имплантаты в теле, клаустрофобия фобия и т.д., являются хорошими вариантами. Кроме того, у пациентов с тяжелыми множественными травмами можно снизить риск обследования и быстро поставить диагноз. Ультразвуковое исследование является ценным тестом для оценки травм ПЛС. В 2006 году Vaccaro AR, [13] рассмотрел 14 предыдущих сообщений в литературе о клинических признаках или визуализационных проявлениях, по которым можно определить травму ПЛК, расположил их в порядке достоверности и в итоге определил смещение перелома как первый, открытие спондилолистеза на рентгенограммах — как второй, а разделение субтазального сустава позвонка на КТ — как третий. Также были предложены повышенный кифоз и передняя компрессия позвонков более 50% без повреждения позвонков, но КТ-исследования без переломов задней стенки позвонков позволили предположить повреждение ПЛС, но также не позволили определить точный угол кифоза. Они также отметили, что рентгенография является наиболее важным показателем в определении наличия перелома ПЛС, а история болезни и физикальное обследование имеют наименьшее значение. III. Клиническое значение ПЛС при травмах тораколюмбального сегмента 1. Выбор хирургических показаний: С развитием систем оценки все больше ученых пытаются стандартизировать лечение переломовывихов тораколюмбального сегмента с помощью стандартной количественной оценки, чтобы можно было следить за выбором методов лечения [18]. Система TLICS, балльная система оценки степени повреждения спинного мозга в тораколюмбальном сегменте, разработанная Группой по изучению травм позвоночника США, разделена на три области: морфология перелома, состояние ПЛС и состояние неврологической функции, с подшкалами, за которыми следует общая оценка для определения необходимости операции, при этом общая оценка ≤3 — консервативное лечение; общая оценка = 4 — консервативное/хирургическое лечение; общая оценка ≥5 — операция [3]. Операция в основном требуется при травмах тораколюмбального сегмента с комбинированными нарушениями ПЛК. На это есть несколько причин: (1) перелом ПЛС дестабилизирует позвоночник; (2) связочные структуры хуже поддаются заживлению; (3) травмы тораколюмбального сегмента с комбинированным переломом ПЛС в основном связаны со смещением; (4) травмы тораколюмбального сегмента с комбинированным переломом ПЛС оцениваются по системе TLICS не менее чем в 4 балла (3 балла за перелом ПЛС и 1 балл за компрессионный характер перелома; на самом деле характер перелома в случае перелома ПЛС должен быть дистракционным). McCormack et al [19] предложили классификацию распределения нагрузки (LSCC), которая классифицирует и количественно оценивает выраженность комминуции позвонков и кифоза. Система оценок основана на обычных снимках и КТ и состоит из 3 компонентов: степень вовлечения перелома, степень смещения перелома и размер исправляемой кифотической деформации. При отсутствии смещения перелома грудопоясничного сегмента при оценке ≤6 баллов выбирается задний подход; ≥7 баллов — передний подход; при наличии смещения ≤6 баллов — задний подход; ≥7 баллов — комбинированный передний и задний подход. Суждение, основанное на оценках в баллах, о том, что лучше: только задняя редукция и фиксация или одновременно передняя реконструкция, дает определенную основу для выбора хирургического доступа при повреждениях тораколюмбального сегмента. Хотя предпочтительнее иметь возможность выбрать стандартизированное лечение на основе количественной оценки, клинические пациенты очень разные, и эти системы оценки не могут использоваться механически, а должны сочетаться с реальным состоянием травмы пациента и мастерством хирурга в выборе подхода [4]. У пациентов с травмами тораколюмбальной области с разрывом ПЛС более целесообразен задний подход, поскольку разрыв ПЛС обычно происходит в результате флексионно-дистракционного насилия, а задний подход позволяет компрессировать задний столб и щадить передний столб за счет механизмов противодействия травме, а задняя внутренняя фиксация восстанавливает структуру натяжения и длину задних связок позвоночника. Задний подход облегчает репозицию. 3. Выбор фиксированных сегментов: Не существует единого стандарта по количеству фиксированных сегментов при переломах грудного отдела позвоночника. Фиксация длинных сегментов увеличивает хирургическую травму и жертвует большим количеством двигательных сегментов, а фиксация коротких сегментов также чревата вторичным разрушением перелома и нарушением внутренней фиксации [20]. Напротив, при сочетанных тораколюмбальных повреждениях с разрывом ПЛС, некоторые из которых относятся к пациентам с дистракционными повреждениями, тип B1 по классификации AO, где повреждение костных структур не является тяжелым, а педикл и костная нижняя концевая пластинка не вовлечены, в таких случаях может быть выбрана задняя односегментная фиксация, укорачивая заднюю колонну для поддержания передней колонны, тем самым обеспечивая контакт с разорванным концом ПЛС и восстанавливая структуру задней полосы натяжения ПЛС, тем самым уменьшая фиксацию слишком большого количества двигательных сегментов [21]. Таким образом, состояние ПЛС имеет большое клиническое значение при стадировании тораколюмбальных переломов, оценке стабильности и выборе лечения, а его оценка требует использования комбинации клинических методов и методов визуализации.