Повреждение нервов, вызванное свободной грыжей поясничного диска, более серьезно, прогноз неблагоприятный, а клинические проявления разнообразны, что является более серьезным видом грыжи поясничного диска, и большинство из них нуждаются в хирургическом лечении, но оперировать сложно, легко пропустить пульпозное ядро и повредить нерв. Автор ретроспективно проанализировал 26 случаев пациентов со свободными грыжами поясничных дисков, подвергшихся хирургическому лечению в нашей клинике с июля 2007 г. по апрель 2010 г., и получил хорошие клинические результаты, о которых сообщает следующее. Клинические данные Среди 26 пациентов этой группы было 22 мужчины и 4 женщины в возрасте от 24 до 81 года, в среднем 49 лет. Средний возраст составил 49 лет, длительность заболевания варьировала от 6 дней до 3 лет, в среднем 5,7 месяца. В 5 случаях была поражена L3/4, в 9 — L4/5, в 7 — L5/S1, в 2 — L3/4 и L4/5, в 3 — L4/5 и L5/S1. В 23 случаях наблюдались периодические боли в пояснице и ногах, которые усиливались внезапно, снижение чувствительности и мышечной силы в соответствующих иннервируемых зонах, в 1 — онемение промежности, затруднение мочеиспускания и дефекации; в 4 — явное снижение мышечной силы нижних конечностей, снижение чувствительности и невозможность ходить; в 3 — только боли в нижних конечностях и в 3 — только боли в нижних конечностях, снижение чувствительности и невозможность ходить. Из них в одном случае боль сопровождалась онемением промежности и затруднением мочеиспускания и дефекации; в четырех случаях наблюдалось явное ослабление мышечной силы обеих нижних конечностей, потеря чувствительности и невозможность ходить; в трех случаях отмечалась только иррадиирующая боль в нижних конечностях, но они не могли долго стоять или ходить, что сопровождалось потерей чувствительности и мышечной силы нижних конечностей; в 18 случаях тест на поднятие прямой ноги был положительным. После поступления в клинику были проведены фронто-латеральная съемка поясничного отдела позвоночника, силовая съемка, КТ и МРТ. В результате визуализации было выявлено 9 случаев огромной центральной грыжи поясничного диска и 8 случаев экстрарадикулярной грыжи поясничного диска; в 5 случаях имело место заднее смещение тела верхнего позвонка и в 21 случае — заднее смещение тела нижнего позвонка; в 6 случаях свободное расстояние составляло половину тела позвонка, в 1 случае свободное пульпозное ядро прорвало дуральный мешок и достигло поверхности арахноидальной мембраны, в субарахноидальном пространстве свободного пульпозного ядра не было. В шести случаях наблюдался спинальный стеноз, а в пяти — несвободная грыжа диска в соседнем верхнем или нижнем межпозвонковом пространстве. Лечение Операция выполнялась под общим обезболиванием или комбинированной субарахноидальной и эпидуральной анестезией. Предоперационная подготовка основывалась на клинических характеристиках и показателях визуализации пациентов, во время операции соблюдались хирургические принципы трехмерного позиционирования, послойного исследования, полного обнажения, тонкого разделения и уменьшения травмы. В 5 случаях использовались односторонние отверстия, в 6 случаях — односторонние расширенные отверстия, в 11 случаях — гемиламинэктомия, в 4 случаях — тотальная ламинэктомия. 13 случаев после декомпрессии были зафиксированы с помощью педикюрных винтов, в том числе 7 случаев грыжи поясничного диска за пределами корешкового канала и 6 случаев обширного пролапса диска более чем на половину тела позвонка, из них в 12 случаях было выполнено межпозвонковое сращение и в одном случае — заднее заднелатеральное сращение. После операции все пациенты получали гормоны и антибиотики в течение 3 дней, рентгенограммы просматривались после 3 дней постельного режима, для вставания с постели надевали поясной бандаж и избегали физических нагрузок в течение 3 месяцев. Для оценки боли и неврологической функции до операции, через 2 недели и 6 месяцев после операции, а также при последнем контрольном осмотре использовали оценку по шкале VAS и шкале поясничной боли JOA. Пациенты находились под наблюдением от 6 до 36 месяцев, в среднем 14 месяцев, 2 случая были потеряны. Ни у одного из пациентов не было осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости, инфекция или неврологический дефицит, а хирургический разрез заживал в один этап. Результаты предоперационной и послеоперационной оценки по шкалам VAS и JOA в различные сроки представлены в табл. 1. Разница между оценками VAS и JOA через 2 недели после операции и до операции была значительной (P<0,05); разница между оценками VAS и JOA через 6 месяцев после операции и на последнем контрольном визите и до операции была значительной (P<0,05); разница между оценками VAS и JOA на последнем контрольном визите и через 6 месяцев после операции была незначительной (P>0,05), но разница между оценками JOA была значительной (P>0,05). При последнем контрольном осмотре по сравнению с 6 месяцами после операции разница в оценке по шкале VAS была незначительной (P>0,05), но разница в оценке по шкале JOA была значительной (P<0,05).