1, конизация шейки матки и кольпоскопическая многоточечная биопсия Когда-то считалось, что результаты кольпоскопической многоточечной биопсии и конизации патологии не отличаются, могут заменить последнюю, но в последние годы выяснилось, что эти два метода не могут заменить друг друга. Во-первых, поражения шейки матки характеризуются многоцентровостью, и разница между многоточечной биопсией и серией конических срезов подобна разнице между «точкой» и «поверхностью». Во-вторых, многоточечная биопсия часто бывает поверхностной, трудно судить о наличии и глубине инфильтрации, поэтому при кольпоскопическом биопсийном заключении о карциноме in situ не исключается инфильтрация или глубина инфильтрации не ясна, о глубине инфильтрации можно судить по коническому иссечению. 2. Электроножевая конотомия шейки матки, конотомия холодным ножом и LEEP Конотомия шейки матки первоначально выполнялась диссекционным ножом (т.е. конотомия холодным ножом), преимуществом которого является четкий край разреза, что благоприятствует патологоанатомическому исследованию. В последние годы широко проводится петлевая электрохирургическая эксцизия шейки матки (LEEP), преимущество которой заключается в простоте и удобстве применения, однако адекватность глубины разреза ставится под сомнение, а сама LEEP не обладает эффектом формирования шейки матки. Из-за опасений, связанных с повреждением режущего края током, электрохирургическая конизация не получила широкого распространения. В последние годы считается, что эффект электрохирургической конизации сопоставим с эффектом холодной конизации, но с меньшим кровотечением. После применения техники подслизистого введения разведенного физраствора адреналина, контроля мощности электроножа, вертикального разреза и быстрого разреза электронож не влияет на наблюдение за режущей кромкой. 3, хирургические показания к конотомии шейки матки: лечебные и профилактические Основным объектом лечебной конотомии шейки матки является CIN2-3. при CIN1 и поражениях, не связанных с CIN, конотомию обычно не рекомендуют. Показания к диагностической конизации шейки матки включают: (1) Биопсия шейки матки не исключает ранней инвазивной карциномы, для уточнения диагноза и определения объема хирургического вмешательства. (2) Цитология и кольпоскопия не соответствуют друг другу: при цитологии шейки матки обнаружены злокачественные клетки, при кольпоскопии — поражения CIN1 или не-CIN, биопсия шейки матки или сегментарное диагностическое выскабливание цервикального канала отрицательны; (3) при ТРУЗИ обнаружены атипичные железистые клетки или подозревается аденокарцинома шейки матки. 4, хирургический объем конизации шейки матки: ширина и глубина Принято считать, что ширина конизации шейки матки заключается в том, чтобы взять йод без окрашивания области латерального 0,5 см для выполнения кругового разреза, а глубина конизации (высота конуса) должна достигать 2-3 см. В действительности длина цервикального канала бесплодной матки составляет около 2 см, а под влиянием эстрогенов зона миграции шейки матки молодых женщин приближается к наружному отверстию шейки матки. Поэтому для молодых пациенток с CIN3/CIS высота конуса 2 см теоретически является достаточной для конизации как терапевтической цели, а в некоторых исследованиях даже предполагается, что достаточно высоты конуса более 1,5 см. Для пациенток с подозрением на раннюю инвазивную карциному конизация служит главным образом для получения информации для последующего лечения, и обычно лечение не завершается конизацией, поэтому нет необходимости делать слишком глубокие разрезы; для пациенток, которым необходимо сохранить фертильность, слишком большая высота конуса также увеличивает риск послеоперационной цервикальной недостаточности, выкидыша и преждевременных родов. 5, последующее наблюдение за конизацией шейки матки: комплексное рассмотрение Патология конизации является основной базой для выбора последующего лечения и должна сочетаться с возрастом пациентки, требованиями к фертильности, условиями наблюдения и состоянием краев: (1) Для пациенток с CIN2 и ниже достаточно последующего наблюдения. (2) При CIN3 и карциноме in situ, если пациентка стара, имеет плохие условия наблюдения и не предъявляет требований к фертильности, возможно проведение тотальной экстрафасциальной гистерэктомии; если пациентка предъявляет требования к фертильности и имеет отрицательные края, необходимо последующее наблюдение. (3) При инвазивной карциноме шейки матки стадии Ia1, если пациентка молода или имеет требования к фертильности и чистые края, можно проводить наблюдение и способствовать фертильности. Если края не чистые, можно провести повторную конизацию для повышения фертильности; если пациентка пожилая и не имеет репродуктивных потребностей, возможно проведение тотальной гистерэктомии. (4) Пациенткам с инвазивной карциномой шейки матки стадии Ia2～Ib1 следует выполнять радикальную гистерэктомию, если только у пациентки нет очень сильного желания иметь потомство, обширную гистерэктомию и иссечение тазовых лимфатических узлов или лучевую терапию.