С 2006.6 по 2008.12 80 пациенток с CIN III степени, госпитализированных в нашу больницу, подверглись общей электроножевой конической гистерэктомии для наблюдения за результатами операции и осложнениями; в то же время 100 пациенток с конической гистерэктомией холодным ножом были выбраны в качестве контрольной группы для сравнения. Пятьдесят пациентов в группе конизации общим электроножом и 60 пациентов в группе конизации холодным ножом с отрицательными краями были отобраны случайным образом и наблюдались в течение 12-24 месяцев, чтобы проследить разницу в частоте рецидивов между двумя группами.
Результаты
(1) Оперативное время составило 15,2±5,7 минут в группе конизации общим электроножом и 32,5±10,2 минут в группе конизации холодным ножом, причем в первой группе оперативное время было короче (p0,05);
(2) Послеоперационное кровотечение из культи шейки матки наблюдалось в 2 случаях (2,50%) и 2 случаях (2,00%) соответственно, без существенной разницы между двумя группами (p>0,05).
(3) Среди 50 пациентов в группе конизации общим электроножом при последующем наблюдении был один рецидив, частота рецидивов составила 2,0%; среди 60 пациентов в группе конизации холодным ножом был один рецидив, частота рецидивов составила 1,67%, без статистически значимой частоты рецидивов в двух группах (P>0,05).
Заключение
Конизация шейки матки у пациентов с CIN III степени не нарушает целостность края разреза и позволяет достичь хирургического эффекта конизации холодным ножом с преимуществами меньшего операционного времени и меньшего интраоперационного кровотечения, что стоит использовать в клинической практике.
1. Предметы и методы
1.1 Объекты исследования —
В группе общей электроножевой конизации 80 пациенток с CIN III степени, госпитализированных с 2006.6 по 2008.12, средний возраст которых составил 35,6±6,8 лет, были прооперированы на 10,5±5,2 день менструального цикла, а в группе конизации холодным ножом 100 пациенток с CIN III степени, госпитализированных в то же время, средний возраст которых составил 34,9±5,8 лет, были прооперированы на 11,2±6,0 день менструального цикла. Диагноз CIN III степени был поставлен на основании патологоанатомического заключения кольпоскопической биопсии.
1.2 Методы
1.2.1 Хирургический подход
После поясничной жесткой анестезии мочевой пузырь устанавливался в усеченное положение, а вульва-вагина подвергалась обычной дезинфекции. Затем шейка матки трактуется щипцами с крысиным зубом на 6 и 12 часов, в шейку матки вводится 10-20 мл 0,7% эпинефрина, расширяется до 7,0 или 7,5 с помощью цервикального расширителя Хегара и оставляется на месте. На шейку матки наносится 5% раствор йода и делается круговой разрез на 5-8 мм кнаружи от неокрашенной йодом области шейки матки. Маркировка. Удаляется цервикальный расширитель Хегара, накладывается йодированная марля и вводится мочевой катетер. В группе конизации холодным ножом использовался традиционный хирургический метод.
1.3 Показатели оценки: сравнение между группой общего электроножа и группой конизации холодным ножом с точки зрения времени операции, интраоперационного кровотечения, краев разреза, послеоперационного кровотечения, лихорадки и кровотечения из культи, а также послеоперационного рецидива.
1.4 Статистическая обработка
Для сравнения средних между группами использовался t-тест, а для сравнения показателей — тест хи-квадрат, с уровнем проверки a=0,05.
2. Результаты
2.1 Хирургическая ситуация
Время операции составило 15,2±5,7 минут в группе конизации общим электрическим ножом и 32,5±10,2 минут в группе конизации холодным ножом, время первой операции было короче, чем второй, и разница была статистически значимой (P0,05). 180 случаев были обнаружены в обеих группах, и согласно послеоперационным отчетам, у 152 пациентов (84,4%) была CIN III степени или вовлечение желез, CIN II степени, CINI степени. В общей сложности 25 пациенток (13,9%) с CIN II степени, CINI II степени или хроническим цервицитом и 3 пациентки (1,7%) с микроинвазивным раком или раком шейки матки были отобраны для наблюдения, реконвалесценции, тотальной гистерэктомии или радикальной операции по поводу рака шейки матки в соответствии с их возрастом, требованиями к фертильности, состоянием края и условиями наблюдения.
2.2 Хирургические осложнения
Послеоперационная лихорадка (более 38,5°C) наблюдалась в 5 (6,25%) и 6 (6,00%) случаях в группе конизации общим электроножом и группе конизации холодным ножом соответственно. Разница между двумя группами не была значительной (P>0,05); послеоперационное кровотечение из культи шейки матки было в 2 случаях (2,50%) и 2 случаях (2,00%) соответственно, и разница между двумя группами не была статистически значимой (P>0,05). Кроме того, у двух пациенток в каждой группе в послеоперационном периоде наблюдались длительные месячные или аменорея, при этом ультразвуковое исследование показало наличие крови в полости матки и спаек шейки матки.
2.3 Послеоперационный рецидив
Среди 50 пациенток в группе конизации общим электроножом был один рецидив, один CIN II степени, с частотой рецидивов 2,0%; среди 60 пациенток в группе конизации холодным ножом был один рецидив, CINI степени, с частотой рецидивов 1,67%, без статистически значимой частоты рецидивов в двух группах. Частота рецидивов в двух группах не была статистически значимой (P>0,05).
Обсуждение
1. целесообразность конизации шейки матки у пациенток с CIN III степени с помощью общего электроножа
В настоящее время основной мерой ведения пациентов с CIN III степени является конизация холодным ножом, преимущество которой заключается в обеспечении адекватного иссечения и четких краев и которая имеет как диагностическую, так и терапевтическую ценность. Однако он имеет недостаток в виде высокого интраоперационного кровотечения, спаек шейки матки и таких осложнений, как недостаточность шейки матки. В последнее время некоторые ученые используют общий электронож для проведения конизации шейки матки у пациенток с CIN III степени. Были проведены первые исследования операции и послеоперационных осложнений процедуры, но не было достигнуто консенсуса относительно влияния на края и рецидивы процедуры. В данном исследовании 80 пациенток с CIN III степени подверглись общей электроножевой конической гистерэктомии, а 100 пациенток с конической гистерэктомией холодным ножом были выбраны в качестве контрольной группы для сравнения. Для того чтобы уменьшить интра- и послеоперационное кровотечение, а также снизить частоту инфекций и долгосрочных спаек шейки матки, процедура проводилась примерно на 11-й день менструального цикла, а для улучшения чистоты влагалища проводилось предоперационное вагинальное обливание. Продолжительность процедуры составила 15,2±5,7 минут в группе конизации общим электроножом и 32,5±10,2 минут в группе конизации холодным ножом, причем в первой группе время процедуры было короче (p0,05). Это согласуется с результатами исследования Zhao Jun et al [1].
2. конизация шейки матки у пациенток с CIN III степени с помощью общего электроножа не влияет на состояние краев разреза
Оценка состояния края разреза является одной из основных проблем при конизации шейки матки и была спорным вопросом при использовании ножа Липера и общего электроножа при конизации шейки матки. Исследования показали, что рецидивирующие или персистирующие поражения после конизации шейки матки чаще возникают у пациенток с положительными краями в ходе процедуры конизации, и хотя эффект обугливания ножа LeeP незначителен, неглубокие ткани шейки матки легко удаляются, что приводит к высокой частоте остаточных поражений и положительных краев. В отличие от ножа LeeP, обычный электрический нож обладает эффектом обугливания, который, как предполагалось в предыдущих исследованиях, влияет на патологическую диагностику краев разреза и, таким образом, на диагностику заболевания и последующее лечение [5]. В настоящем исследовании расстояние режущей кромки от очага поражения во время конизации шейки матки составило приблизительно 5-8 мм, а высота конизации — 20,6±6,3 мм и 21,4±7,1 мм в группе конизации общим электроножом и группе конизации холодным ножом соответственно. Разница не была статистически значимой (P>0,05), что говорит о том, что конизация шейки матки общим электроножом не повлияла на состояние краев при сохранении определенного расстояния между краями поражения и соответствующей высоте конизации шейки матки.
3. конизация шейки матки обычным электроножом у пациенток с CIN III степени не повлияла на возникновение послеоперационного рецидива
Основными причинами рецидива являются положительные края шейки матки и персистирующая ВПЧ-инфекция. Liu Yan et al[7] наблюдали за 294 маргинально-отрицательными пациентами после ЦП в течение 1-107 месяцев, из которых в 288 случаях (98,1%) не было рецидивов, а в 6 случаях были рецидивы, при этом частота рецидивов составила 1,9%. В данном исследовании 50 пациентов в группе конизации общим электроножом и 60 пациентов в группе конизации холодным ножом с отрицательными краями были отобраны случайным образом и наблюдались в течение 12-24 месяцев, из 50 пациентов в группе конизации общим электроножом был один рецидив, с частотой рецидивов 2,0%; из 60 пациентов в группе конизации холодным ножом был один рецидив, с частотой рецидивов 1,67%, что не было статистически значимым в двух группах (P>0,05), предполагая, что Частота рецидивов в двух группах не была статистически значимой (P>0,05), что говорит о том, что конизация шейки матки общим электроножом не влияет на частоту рецидивов после конизации.