Бронхиальная астма (сокращенно астма) и хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ) — это два разных заболевания, но в клинической практике иногда трудно четко разграничить астму и ХОБЛ. Это еще больше осложняется сосуществованием астмы и ХОБЛ, известным как синдром перекрытия астмы и ХОБЛ. Было установлено, что у пациентов как с астмой, так и с ХОБЛ чаще случаются обострения, хуже качество жизни, быстрее снижается функция легких, выше уровень смертности и больше затрат на здравоохранение.
Совместное руководство предлагает поэтапный подход (stepwiseapproach) к диагностике и дифференциальной диагностике астмы, ХОБЛ и ACOS с пятиэтапным процессом, включающим экспериментальное лечение.
Шаг 1: Есть ли у пациента хроническое заболевание дыхательных путей?
Первым шагом в диагностике этого типа заболевания является выявление пациентов, входящих в группу риска или склонных к развитию хронического заболевания дыхательных путей, и исключение других возможных причин респираторных симптомов. Это основано на подробном анамнезе, физическом осмотре и других исследованиях (например, рентгенография грудной клетки, анкетирование).
С точки зрения клинической истории, признаки, указывающие на хроническое заболевание дыхательных путей, включают.
1. хронический или рецидивирующий кашель, мокрота, одышка или хрипы, или рецидивирующие острые инфекции нижних дыхательных путей
2. астма или хроническая обструктивная болезнь легких, диагностированная предыдущим врачом
3. история лечения ингаляционными препаратами
4. история курения.
5. история подверженности профессиональным рискам.
Шаг 2: Клиническая синдромная диагностика астмы, ХОБЛ и ACOS у взрослых.
1. собрать признаки, подтверждающие диагноз астмы или LBP
Тщательный сбор анамнеза, включая возраст, симптомы (особенно вариабельность начала и прогрессирования, сезонность или периодичность, постоянство), историю болезни, социальные и профессиональные факторы риска, включая историю курения, предыдущие диагнозы и лечение и ответ на лечение, может быть использован для получения характеристик, подтверждающих диагноз астмы или LBP.
2. сравните пункты, подтверждающие диагноз астмы или ХОБЛ
Если присутствует более одной (3) из этих характеристик (астма или LBP), то вероятность точного диагноза высока при отсутствии характеристик, подтверждающих другой диагноз. Важно отметить, что отсутствие вышеперечисленных признаков имеет низкую прогностическую ценность и не исключает ни астму, ни замедленное легкое. Например, история аллергических реакций повышает вероятность того, что респираторные симптомы вызваны астмой, но не является необходимой для постановки диагноза астмы, поскольку неаллергическая астма является общепринятым фенотипом астмы; а аллергическая распространена в общей популяции, включая пациентов, у которых позже развивается медленно прогрессирующая обструктивная болезнь легких. Диагноз ACOS следует рассматривать, когда у пациента имеется одинаковое количество признаков как астмы, так и замедленного легкого.
3. Оцените степень уверенности в диагнозе астмы или замедленного легкого, а также наличие признаков обоих заболеваний, позволяющих предположить наличие ACOS.
Шаг 3: Спирометрия
Функциональные тесты легких могут уточнить наличие хронического ограничения воздушного потока, но имеют ограниченную ценность в разграничении астмы, ГЛЖ и ACOS с фиксированной обструкцией воздушного потока.
Предварительный диагноз, поставленный на этапе 2 выше, должен быть пересмотрен и при необходимости изменен после получения результатов спирометрии и других тестов. Функция легких, измеренная во время одного посещения, не всегда является убедительной для постановки диагноза, и результаты должны рассматриваться в контексте клинической картины и получаемого лечения. Ингаляция глюкокортикоидов (ICS) и бета2-агонистов длительного действия (LABA) может повлиять на измерения легочной функции, особенно если они не были отменены перед тестом или в течение короткого периода времени. Поэтому исследование функции легких необходимо как для установления диагноза, так и для оценки реакции на начальное лечение.
Шаг 4: Начало начального лечения
Когда сталкиваешься с таким диагнозом, как ACOS, в котором астма и ХОБЛ имеют одинаковый вес, «позиция по умолчанию» должна заключаться в том, чтобы начать лечение, основываясь на астме. Это связано в основном с тем, что ИКС играют ключевую роль в предотвращении инвалидности и даже смерти у пациентов с неконтролируемой астмой; у таких пациентов даже кажущиеся «легкими» симптомы (по сравнению с симптомами умеренной или тяжелой ХОБЛ) могут указывать на риск развития опасных для жизни обострений: 1.
1. комплексная клиническая оценка предполагает, что диагноз астмы или ACOS, или LBP, маловероятен, и разумно начать лечение астмы, пока дальнейшие исследования не подтвердят или не опровергнут этот первоначальный диагноз. Важно отметить, что LABA не следует использовать без ICS (так называемая монотерапия LABA) при наличии признаков астмы.
2. если комплексная клиническая оценка предполагает медленно развивающуюся обструкцию, в качестве симптоматического лечения следует назначать соответствующие бронхолитики (отдельно или в комбинации), но не ИКС (т.е. монотерапию ИКС).
Лечение ACOS должно также включать другие стратегии и рекомендации, рекомендованные в руководстве, включая отказ от курения, легочную реабилитацию, вакцинацию и лечение сопутствующих заболеваний.
В совместном руководстве говорится, что для большинства пациентов начальное лечение астмы и ХОБЛ может быть хорошо осуществлено в рамках первичной медицинской помощи. Однако и GINA, и GOLD предусматривают соответствующие положения для направления пациентов к специалистам в нужное время в процессе ведения пациентов; это может быть особенно важно для пациентов с подозрением на ACOS.
Шаг 5: Направление на специализированное обследование
Направление на консультацию к специалисту и дальнейшую диагностику необходимо, если у пациента наблюдаются
1. несмотря на лечение, имеются постоянные симптомы и/или острые обострения
2. существует диагностическая неопределенность, особенно если необходимо исключить другой диагноз, например, бронхоэктаз, посттуберкулезное рубцевание, мелкий бронхит, легочный фиброз, легочная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания и другие причины респираторных симптомов
3. пациенты с подозрением на астму или хроническую обструктивную болезнь легких, у которых присутствуют нетипичные признаки или симптомы, позволяющие предположить другие диагнозы легочных заболеваний. Эти признаки и симптомы включают кровохарканье, значительную потерю веса, ночную потливость, лихорадку, бронхоэктазы или другие признаки структурного заболевания легких. При таких состояниях следует как можно скорее обратиться к врачу, не дожидаясь экспериментального лечения астмы или хронической обструктивной болезни легких
4. подозрение на хроническое заболевание дыхательных путей, но отсутствие совокупности клинических признаков астмы и медленно прогрессирующего заболевания легких.
5. наличие сопутствующих заболеваний, которые могут помешать оценке и лечению заболевания дыхательных путей
6. проблемы в лечении астмы, замедленного легкого и ACOS также должны быть направлены.
Очевидно, что хотя препараты, используемые для лечения ACOS, те же, что и для лечения астмы и замедленного легкого, принципы их действия отличаются. Например, для долгосрочного лечения бронходилататоры длительного действия (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) могут использоваться отдельно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и ИКС у пациентов с астмой, но пациентов с ACOS в принципе следует лечить комбинацией ИКС и бронходилататоров длительного действия.