Во время беременности неизбежно возникают различные ситуации, требующие медикаментозного лечения, и консультация клинического фармацевта в этот период просто необходима. Рассмотрим сначала один случай: Ситуация с пациенткой: Чжан, женщина, 38 лет, пневмония (не зная о беременности). Лекарство: левофлоксацина гидрохлорид инъекции 0,5 ivgtt qd; заменен на цефаклор 0,25 tid × 7 после 3-го дня. Опыт пациента: после выздоровления обнаружила, что менструация не приходит, и подтвердила, что беременна (первый ребенок). Узнав о беременности, пациентка и ее семья были очень рады и одновременно обеспокоены, активно обращались за консультацией к врачам, поскольку левофлоксацин влияет на развитие хряща плода, и многие врачи предлагали прервать беременность. Однако, учитывая реальную ситуацию, пациентке уже 38 лет, после прерывания беременности забеременеть снова будет сложнее, поэтому пациентка вновь обратилась за консультацией в клинику лекарственной терапии беременности. Как в этой ситуации клиническим фармацевтам общаться с пациентами, какие знания и опыт необходимы? Во-первых, как клиническим фармацевтам, нам необходимо владеть соответствующими фоновыми знаниями. Во-первых, влияние лекарственных средств во время беременности в основном включает четыре аспекта 1, фармакокинетические характеристики лекарственных средств у беременных женщин Всасывание, распределение, метаболизм, выведение лекарственных средств в организме пациентки во время беременности будет иметь большие различия. (1) Всасывание лекарств Ранние сроки беременности Ранняя рвота влияет на всасывание пероральных препаратов, биодоступность лекарств снижается; в середине и на поздних сроках беременности замедляется перистальтика желудочно-кишечного тракта, особенно замедляется опорожнение желудка, лекарство остается в желудке на более длительное время, и большая часть лекарств всасывается в тонком кишечнике, поэтому пик всасывания или время пика задерживается. (2) Распределение лекарственных средств Объем плазмы, масса тела, общее количество жидкости в организме, внеклеточная жидкость увеличиваются у беременных женщин во время беременности, и объем распределения лекарственных средств значительно возрастает, что имеет большое значение для эффекта снижения эффективной концентрации в крови водорастворимых препаратов. Лекарственные средства также распределяются к плоду через плаценту. Потребности женщин в середине и конце беременности в лекарственных средствах должны быть выше, чем у небеременных женщин. (3) Метаболизм лекарственных средств В результате гормональных изменений, увеличения размеров плода и повышения нагрузки на печень у женщин во время беременности нарушается метаболизм лекарственных средств, и различные препараты оказывают различное действие. (4) Выведение лекарственных средств Скорость гломерулярной фильтрации во время беременности увеличивается, соответственно ускоряется выведение многих лекарственных средств, особенно тех, которые выводятся в основном через почки. 2, Транспорт и метаболизм лекарственных средств в плаценте Лекарственные средства воздействуют на плаценту и через плаценту — на плод. Физиологическая структура плаценты и плацентарный барьер полностью формируются только к 12 неделям, которые будут играть роль плацентарного барьера, и риск применения лекарств в этот период выше. Фармакокинетические характеристики лекарственных средств у плода Всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств у плода также имеют кинетические характеристики. Легкие плода не открыты, поэтому легочное кровообращение плода очень низкое. Церебральное кровообращение плода выше, поэтому после попадания препарата в организм плода его воздействие на мозг плода более сильно. 4, возраст плода на момент приема препарата Некоторые препараты относятся к классу D на ранних стадиях беременности и могут стать классом С или В на поздних стадиях в зависимости от времени. Например, глюкокортикостероиды в течение трех месяцев относятся к классу D, а после трех месяцев — к классу С или В. Таким образом, применение лекарственных средств также может оказывать различное влияние на плод разного возраста. Во-вторых, процесс оплодотворения яйцеклетки человека до имплантации оплодотворенной яйцеклетки после расщепления Тератогенно чувствительный период в развитии эмбриона человека делится на три этапа: 1, нечувствительный период: 2 недели после зачатия (14-28-й день последней менструации) В этот период воздействие препарата на эмбрион происходит по принципу «все или ничего», то есть либо нет эффекта, либо есть эффект, который приводит к выкидышу, в целом не приводит к порокам развития плода. Как правило, не приводит к аномалиям развития плода. Чувствительный период: 3-8 недель после зачатия (5-10 недель после последней менструации). В этот период наиболее опасны пороки развития основных органов: головного мозга — через 15-27 дней после зачатия, глаз — через 24-29 дней, сердца — через 20-29 дней, конечностей — через 24-36 дней, половых органов — через 26-62 дня. 3. период повышенной чувствительности: 9-38 недель после зачатия (11-40-я неделя последней менструации). Далее необходимо оценить риск для пациента. Затем необходимо ответить на следующие 2 вопроса. 1. сроки дозирования? Когда она началась и когда закончилась? Когда была последняя менструация? У данной пациентки препарат был принят на 27-29-й день последней менструации. 2.Какова обычная продолжительность менструального цикла? Менструальный цикл пациентки составляет 28 дней (более регулярный). Анализ: В течение 14 дней после образования оплодотворенной яйцеклетки, т.е. в течение 28 дней от первого дня последней менструации, — это относительно нечувствительный период, следующий по схеме «все или ничего». Особенность данной пациентки в том, что прием препарата осуществляется на 27-29-й день последней менструации. Пересечение этого периода относительной безопасности происходит в течение 28 дней. После формирования оплодотворенной яйцеклетки конечности начинают развиваться только через 24-36 дней, причем конечности развиваются параллельно с костями. Если к этому времени левофлоксацин уже выведен из организма, то он практически не оказывает влияния на плод. Проведем экстраполяцию: 24-36 дней после образования оплодотворенной яйцеклетки эквивалентны 38-50 дням после последней менструации. У данной беременной женщины доза препарата была принята через 27-29 дней после последней менструации. То есть за 9 дней до 38-го дня. Кроме того, в среднем препарат способен выводиться на 99% через 6 периодов полувыведения. Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-8 часов. Поэтому после 6 периодов полувыведения он выводится через 36-48 часов, т.е. до 38-го дня остается еще 7 дней. Таким образом, окончательная рекомендация клинического фармацевта была следующей: с точки зрения фармакологического анализа, исходя из вышеприведенных временных прогнозов дозирования, после выведения препарата из организма плод еще не начал скелетное развитие и беременность можно продолжать, но не следует сохранять жизнь плода, если есть риск выкидыша или кровотечения. Результат: пациентка успешно родила здорового мальчика весом около 8 кг. Резюме: В реальной жизни описанные выше случаи не являются редкостью. Кроме того, женщины разного возраста сталкиваются с различными трудностями, осложнениями и другими рисками во время беременности, особенно после нынешнего открытия второго ребенка, в изобилии встречаются пожилые люди, и неизбежно возникает необходимость применения ими лекарственных препаратов во время беременности. Тогда как же оценить риск применения лекарственных средств для пациенток после их использования, что требует от клинических фармацевтов сочетания реальной ситуации, активного общения с врачами и друг с другом, оценки различных факторов риска, соблюдения принципов научности, принципа склонности к рекомендациям, принципа взаимного общения и взаимного уважения между профессиями, а также профессионального консультирования пациентов. Кроме того, не обойтись и без гуманистической помощи: во время беременности пациентки, как правило, сами испытывают большее психологическое давление, в большей или меньшей степени испытывают тревогу, и в это время клинические фармацевты также могут активно общаться с пациентками, успокаивать их и повышать их уверенность в себе.