Нормальное давление в воротной вене составляет 13-24 смH2O, в среднем 18 смH2O, что на 0,5-9 смH2O выше, чем давление в печеночной вене. когда кровоток в воротной вене затруднен по различным причинам и кровь застаивается, давление в воротной вене повышается. между воротной веной и печеночной артерией в области слияния печеночных долек имеются многочисленные артериовенозные ответвления, и когда давление в воротной вене повышается, ответвления открываются, в результате чего кровь из печеночной артерии попадает в воротную вену. Когда давление в воротной вене повышается сверх нормы, появляется ряд симптомов и признаков повышенного давления в воротной вене. Клиническими проявлениями являются спленомегалия, гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода и желудка, могут возникать рвота кровью, черный стул, асцит и другие симптомы.
Хирургическое лечение
Показания к операции, сроки операции и выбор хирургического подхода
Хирургическое лечение портальной гипертензии в основном направлено на устранение осложнений портальной гипертензии и осложнений цирроза, включая профилактику и контроль кровотечения из разорвавшихся варикозно расширенных вен нижнего отдела пищевода, удаление сильно увеличенной селезенки для устранения или облегчения комбинированного гиперспленизма и трансплантацию печени при тяжелой печеночной недостаточности.
Перед началом лечения цирротической портальной гипертензии необходимо принять во внимание следующие основные консенсусы.
1. поскольку сосуществуют несколько симптоматических методов лечения, как симптоматических, так и радикальных, выбор подходящего метода лечения должен осуществляться после детальной оценки заболевания, особенно хирургического лечения. При оценке состояния особое внимание уделяется комбинированной оценке функции печени и резервной функции печени, включая функциональную и морфологическую оценку. Например, если пациент моложе 65 лет, у него четко диагностирован тяжелый гиперспленизм с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или без него, печень соответствует стандартам Child A или B, уровень задержки индоцианинового зеленого (ICG) (ICGR15) составляет от 10% до 30%, а компьютерная томография не выявила значительного уменьшения печени, можно рассмотреть возможность комбинированной спленэктомии с рассечением портального потока или рассечением потока и шунтированием. У пациентов с функцией печени Child B, но со значительным уменьшением печени и выраженным склерозом на КТ, и ICGR15 > 30%, даже спленэктомия при незначительном нарушении функции печени является рискованной, а 5-летняя выживаемость будет ниже, и следует рассмотреть возможность трансплантации печени. Как правило, пациенты с оценкой Child C не должны подвергаться рассечению потока или шунтированию.
2. Смертность пациентов с разрывом варикозного расширения вен нижнего отдела пищевода составляет от 30% до 50%; после возникновения кровотечения вероятность дальнейшего кровотечения в течение 2 лет составляет от 70% до 80%.
3. Следует по возможности избегать экстренных операций. Однако, для пациентов с предыдущим кровотечением, агрессивным кровотечением, большим объемом кровотечения или рецидивирующим кровотечением, несмотря на краткосрочное активное гемостатическое лечение, и пациентов с функцией печени Child A или B класса, следует рассмотреть возможность экстренного хирургического вмешательства; если кровотечение не удается контролировать даже после 48 часов строгого медицинского лечения, или если кровотечение повторяется после короткого периода прекращения, следует провести активное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Операция не только останавливает кровотечение и предотвращает повторное кровотечение, но и является эффективной мерой профилактики печеночной комы. Однако пациенты часто находятся в шоковом состоянии, поэтому смертность при экстренной хирургии высока. Экстренная операция предпочтительнее, чем рассечение перипанкреатических сосудов, которое является незначительным хирургическим ударом и более простой операцией.
4. Консенсус по профилактике кровотечений: данные исследований показывают, что только 40% пациентов с циррозом имеют варикозное расширение вен в нижнем отделе пищевода, в то время как у 50%-60% пациентов с варикозным расширением вен в эзофагогастральном отделе будет кровотечение. В клинической практике также наблюдалось, что у пациентов, перенесших профилактическую операцию, вместо этого возникает обильное кровотечение. Поэтому профилактическая операция, в основном рассечение потока, должна рассматриваться только при необходимости у пациентов с тяжелыми нижними варикозными расширениями пищевода и/или тяжелой спленомегалией с гиперспленизмом (лейкоциты ниже 3000 и тромбоциты ниже 50 000). В частности, тяжелые варикозно расширенные вены пищевода с гастроскопическими «красными знаками», толщина стенки пищевода >8 мм, обратный поток в пищеводной или левой желудочной вене, варикозное давление в пищеводе >15 мм рт.ст. и градиент печеночного венозного давления >12 мм рт.ст. являются показателями высокого риска кровотечения и должны быть рассмотрены для профилактической операции. Процедуру следует считать профилактической.
5. плановая операция должна быть выполнена таким образом, чтобы она не препятствовала возможности последующей трансплантации печени, в основном путем портокавальной диссекции, но спленоренальные шунты или комбинированная диссекция и шунты могут быть рассмотрены в зависимости от гемодинамики печени.
Хирургические подходы
1. Операция рассечения потока: существует множество типов операций рассечения потока, включая рассечение перипанкреатических сосудов, нижнюю фундопликацию пищевода, нижнюю перерезку пищевода и фундопликацию. Фундопликация нижнего отдела пищевода — это очень обширная процедура с большим количеством осложнений и высоким уровнем смертности. Нижняя резекция пищевода и фундопликация являются неполными и неточными в блокировании парадоксального потока между воротной и непарной венами. Спленэктомия с рассечением перипанкреатических сосудов является наиболее эффективной процедурой рассечения потока, не только отключающей венозные боковые ветви пищеводно-желудочного перехода, но и сохраняющей поток из воротной вены в печень. Для выполнения полного рассечения важно понимать местную анатомию перипанкреатических сосудов.
Перипанкреатические сосуды делятся на 4 группы.
(1) Коронарные вены: к ним относятся желудочная ветвь, пищеводная ветвь и высокая пищеводная ветвь. Высшие пищеводные ветви берут начало от выпуклости коронарной вены и входят в пищеводную мускулатуру на 3-4 см или более выше кардии. Иногда встречаются «эктопические высокие пищеводные ветви», которые берут начало от основного ствола коронарной вены или левого ствола воротной вены и входят в пищеводную мускулатуру на 5 см выше кардии.
(2) Задняя желудочная вена: берет начало в задней стенке дна желудка, от нее отходит одноименная артерия и вливается в селезеночную вену.
(3) Короткая желудочная вена: в основном 3-4 ветви, сопровождающие короткую желудочную артерию, распределенные по передней и задней стенкам дна и впадающие в селезеночную вену.
(4) Левая субфреническая вена: она может входить в левую часть мышечного слоя нижнего отдела пищевода в виде одной или нескольких ветвей. При портальной гипертензии все четыре группы перипанкреатических вен значительно расширяются, даже достигая диаметра от 0,6 см до 1,0 см и более. Полное рассечение и перевязка этих четырех групп вен и сопровождающих их артерий необходимы для полной блокировки парадоксального потока между воротными венами.
Спленэктомия обычно выполняется во время рассечения потока. Спленэктомия может облегчить или ослабить гиперспленизм. При спленомегалии объем селезеночной крови может достигать от 20 до 40 % объема портальной венозной системы. Спленэктомия уменьшает портальный кровоток и снижает портальное венозное давление. При портальной гипертензии селезенка является патологической, а частота возникновения агрессивной инфекции после спленэктомии (ОПСИ) у взрослых крайне низка. Многие исследования также показали, что спленэктомия благотворно влияет на функцию печени при циррозе.
Основные хирургические осложнения спленэктомии для портального канализирования включают: внутрибрюшное кровотечение, тромбоз селезеночной вены и/или воротной вены, выпот или инфекцию селезеночной ямки, панкреатическую утечку и печеночную недостаточность. При правильном отборе пациентов 5-летняя выживаемость после спленэктомии с портально-портакавальным шунтом может достигать 90%.
2. портальный шунт: в настоящее время практически не используется. Основная проблема заключается в вероятности возникновения послеоперационной печеночной энцефалопатии и тромбоза шунта.
3, Комбинированная операция шунтирования и иссечения: Некоторые исследования пришли к выводу, что комбинированная операция может еще больше снизить частоту повторных кровотечений без увеличения частоты печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности. Более того, комбинированная операция может быть выполнена, когда полная печеночная гемодинамическая информация недоступна, что позволяет смягчить показания к операции. Однако анастомоз может быть тромбирован и после шунтирования.
4. Трансплантация печени.