Во время тотальной гистерэктомии обсудите плюсы и минусы удаления маточных труб у пациенток с риском развития рака яичников, которые хотят сохранить яичники. 1. женщинам, желающим стерилизоваться лапароскопически, врач должен предложить, что двойная оофорэктомия является очень эффективным методом стерилизации. 2. превентивная оофорэктомия может служить средством профилактики рака яичников у пациенток. Для подтверждения эффективности оофорэктомии в профилактике рака яичников необходимы рандомизированные контролируемые исследования. Рак яичников занимает 5-е место по смертности среди онкологических заболеваний у женщин, и за последние 50 лет общий прогресс в выживаемости был скромным. Инвазивный эпителиальный рак яичников составляет 75% случаев рака яичников и является причиной 90% смертей, связанных с раком яичников. До сих пор не существует надежной и эффективной программы скрининга рака яичников. Согласно последним теориям, плазмацитоидный, эндометриоидный и ясноклеточный рак яичников зарождается в фаллопиевых трубах и эндометрии, а не непосредственно в яичнике. У женщин с генетической предрасположенностью к раку яичников в фаллопиевых трубах обнаруживаются образования, очень похожие на плазмацитому яичника высокой степени тяжести или плазмацитому интраэпителия яйцевода. Эти карциномы считаются источником рака яичников. Овидуктальные поражения выражали варианты TP53, которые напоминали плазмацитому высокой степени, эндометриоидную карциному высокой степени и недифференцированную карциному. Кроме того, экспрессия генов в плазмацитоме высокого класса также сильно коррелирует с морфологией яичников, а не с эпителием яичников. Плазмацитома высокой степени выражает маркер мюллерова протока (PAX8), но не мезотелиальный маркер (калретинин). Предыдущие исследования выявили защитный эффект перевязки овидукта при эндометриоидной и ясноклеточной карциномах. Удаление маточных труб во время тотальной гистерэктомии или удаление маточных труб как метод стерилизации является безопасным и не повышает риск сопутствующих заболеваний (по сравнению с тотальной гистерэктомией и перевязкой труб). На функцию яичников они также не влияют. Двойная аднексальная резекция приведет к хирургической менопаузе, остеопорозу и когнитивным нарушениям. В исследовании Nurses’ Health Study у женщин, перенесших двустороннюю резекцию аднекса (BSO), наблюдалась повышенная смертность от всех причин и смертность, связанная с раком. Риск развития рака яичников после тотальной гистерэктомии с сохранением яичников составил 0,1-0,75%. В исследовании Nurses’ Health Study уровень смертности от рака яичников после сохранения аднекса составил всего 0,03%. Однако защитный эффект от сохранения яичников снижается с возрастом и практически отсутствует после 65 лет. Очевидно, что двойная оофорэктомия является лучшим вариантом, чем резекция БСО. Нет четких доказательств необходимости удаления всех яйцеводов. Поэтому для более молодых женщин может быть рассмотрен вариант послеродовой частичной оофорэктомии или промежуточной (интервальной) частичной оофорэктомии. В обоих случаях кумулятивная частота беременностей составила 7,5 и 20,1/1000 операций, соответственно, в исследовании U.S. Collaborative Review of Sterilization. Кроме того, врачи должны напоминать пациенткам, что оофорэктомия является необратимым способом стерилизации. Полная оофорэктомия предпочтительнее цистэктомии. Если проведение оофорэктомии затруднено, удалите как можно большую часть яйцевода, включая интерстициальную часть. У пациенток с мутациями BRCA после операции обнаруживается 1-5% ранних поражений овидукта, подавляющее большинство — в пупочной части. Более ранние доброкачественные поражения (плазмацитотические овидуктальные интраэпителиальные поражения и мигрирующие овидуктальные интраэпителиальные поражения) и концепция так называемого суррогатного предшественника, известного как секреторный клеточный вырост, подразумеваются в овидуктальной дисплазии и овидуктальном канцерогенезе. Плазмацитотическая овидуктальная интраэпителиальная неоплазия и метастатические овидуктальные интраэпителиальные поражения чаще всего встречаются в пупочной части, тогда как секреторные клеточные выросты распространены по всему овидуку. У женщин с низким риском после оофорэктомии следует обследовать весь овидук, особенно его пупочный конец, на предмет подозрительных поражений. Оофорэктомия должна начинаться с соединения яйцеводов, а не обязательно с интерстициальной части. Часть пуповины, прикрепленная к яичнику, должна быть удалена электрокаутеризацией или иссечена. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоснабжение яичника, и сохранить яичниково-трубчатую связку. Практика показывает, что расширительная оофорэктомия является успешной. Опросы показали, что 54% практикующих врачей удаляют яйцевод во время тотальной гистерэктомии, а 7,2% используют его в качестве средства стерилизации. Более того, оофорэктомия не увеличивает продолжительность операции или сопутствующие заболевания. Однако врачам все равно следует придерживаться принципа минимально инвазивной хирургии, пока не доказано обратное. Они не должны переходить от негативной процедуры к лапароскопической только из-за профилактической оофорэктомии, не должны отказываться от гистероскопической стерилизации из-за стерилизации и т.д.