ОБЗОР
Гиперлипопротеинемия определяется как повышенный уровень холестерина (ХС) и/или триацилглицерина (ТГ) в плазме крови. Фактически это проявление повышенного уровня в плазме крови одного или нескольких классов липопротеинов. В последние годы постепенно признается, что снижение уровня HDL-C (холестерина липопротеинов высокой плотности) в плазме крови также является нарушением липидного обмена. Было предложено использовать термин «дислипидемия», считая, что это название дает более полное и точное представление о состоянии дислипидемии.
Причины
1. Причины критической гиперхолестеринемии
Причинами критической гиперхолестеринемии у людей, помимо высоких базальных значений, являются в основном диетические факторы, т.е. высокое потребление холестерина и насыщенных жирных кислот, избыточная масса тела из-за избытка калорий, и в меньшей степени — возрастные и климактерические влияния у женщин.
2. Причины мягкой гиперхолестеринемии
Умеренная гиперхолестеринемия определяется как концентрация ТХ (холестерина) в плазме крови 6,21-7,49 ммоль/л (240-289 мг/дл) или ЛПНП 4,15-5,41 ммоль/л (160-209 мг/дл). У большинства пациентов с легкой гиперхолестеринемией, вероятно, причиной критической гиперхолестеринемии являются перечисленные выше причины в сочетании с наследственной генетической аномалией. Вследствие наличия аномальных генов снижается скорость катаболизма ЛПНП в организме, повышается синтез ЛПНП или изменяется структура ЛПНП.
3. Причины тяжелой гиперхолестеринемии
Тяжелая гиперхолестеринемия определяется как концентрация холестерина в плазме крови более 7,51 ммоль/л (290 мг/дл) или ЛПНП-С > 5,44 ммоль/л (210 мг/дл). Наиболее ярким примером тяжелой гиперхолестеринемии является гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (FH). Распространенность гетерозиготной FH в общей популяции составляет 1/500, в то время как тяжелая гиперхолестеринемия у взрослых — 5/100. Очевидно, что многие тяжелые гиперхолестеринемии обусловлены другими генетическими аномалиями.
В подавляющем большинстве случаев тяжелая гиперхолестеринемия обусловлена сочетанием следующих факторов: сниженный катаболизм ЛПНП, повышенная продукция ЛПНП, дефектный метаболизм ЛПНП-Апо В, частицы ЛПНП, богатые холестериловыми эфирами. Существуют также причины критической гиперхолестеринемии, о которых говорилось выше. Как видно, наиболее тяжелая гиперхолестеринемия, скорее всего, обусловлена взаимодействием полигенных дефектов и факторов окружающей среды.
4. Причины гипертриглицеридемии
Содержание триацилглицерина в химозине (ХМ) достигает около 90%, а в липопротеине очень низкой плотности (ЛПОНП) — 60-65%, поэтому эти два типа липопротеинов в совокупности называют липопротеинами с высоким содержанием триацилглицерина. Повышенная концентрация триацилглицерола в плазме крови фактически отражает повышенную концентрацию СМ и/или VLDL. Любая причина повышения уровня СМ и/или VLDL в плазме крови может привести к гипертриглицеридемии.
(1) Вторичная гипертриглицеридемия Многие метаболические заболевания, некоторые патологические состояния, гормоны и лекарственные препараты могут вызывать гипертриглицеридемию.
(2) Пищевые факторы Многие пищевые факторы могут вызывать повышение уровня триацилглицерина в плазме крови. Уровень триацилглицеринов в плазме может повышаться при высоком потреблении простых сахаров. Это может быть связано с сопутствующей инсулинорезистентностью, а также с тем, что моносахариды могут изменять структуру VLDL и влиять на скорость его клиренса.
Структура рациона также влияет на повышение уровня триацилглицерола в плазме крови. По данным исследования, рацион населения Китая характеризуется высоким содержанием сахара и низким содержанием жиров: на сахар приходится от 76 до 79% всех калорий, на жиры — от 8,4 до 1,6%, а частота гиперлипидемии достигает 11%, при этом наиболее часто встречается эндогенное повышение уровня триацилглицерола в плазме крови. Употребление алкоголя также оказывает существенное влияние на уровень триацилглицерола в плазме крови.
(3) Образ жизни Концентрация триацилглицерола в плазме крови выше у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, чем у физически активных, причем как длительная, так и кратковременная физическая активность может снижать уровень триацилглицерола в плазме крови. Физические упражнения также повышают активность ЛПЛ, увеличивают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), особенно ЛПНП2-С, и снижают активность печеночной липазы (ПЛ). Длительные постоянные физические нагрузки также увеличивают выведение экзогенных триацилглицеринов из плазмы крови.
Курение также повышает уровень триацилглицеринов в плазме крови. Эпидемиологические исследования подтвердили, что курение повышает уровень триацилглицерола в плазме крови на 9,1% по сравнению со средним показателем для нормальных людей.
(4) Повышение уровня триацилглицерола в плазме крови вследствие генетических аномалий ① Генетические аномалии сборки ХМ и VLDL. ② Аномалии в генах LPL и Apo C II (аполипопротеин С II). Аномалии в гене Apo E (аполипопротеин E).
Симптомы
Клинические проявления гиперлипидемии включают два основных аспекта: с одной стороны, желтые опухоли, вызванные отложением липидов в дерме; с другой стороны, атеросклероз, вызванный отложением липидов в эндотелии сосудов, что приводит к ишемической болезни сердца и заболеваниям периферических сосудов. Поскольку частота возникновения желтой опухоли при гиперлипидемии не очень велика, а возникновение и развитие атеросклероза занимает довольно длительное время, у большинства пациентов с гиперлипидемией не обнаруживается никаких симптомов и аномальных признаков. Вместо этого гиперлипидемия часто выявляется при проведении биохимического анализа крови (измерение уровня холестерина и триацилглицеринов в крови).
1. Системные проявления отложения липидов
(1) Ксантома — это аномальный ограниченный бугорок на коже, который может быть желтого, оранжевого или коричнево-красного цвета, часто имеет форму узелков, бляшек или папул и обычно мягкий по консистенции. В основном он обусловлен скоплением в дерме липид-фагоцитирующих макрофагов (пенистых клеток), известных также как желтые опухолевые клетки.
(2) Липоатрофические роговичные арки Роговичные арки, также известные как старческие кольца, часто ассоциируются с гиперлипидемией, если наблюдаются у людей моложе 40 лет, причем наиболее часто встречается семейная гиперхолестеринемия, но специфичность не очень велика.
(3) Гиперлипидемические изменения дна обусловлены отложением крупных липопротеинов с высоким содержанием триацилглицерина на мелких артериях дна, что вызывает светорассеяние, часто являющееся характерным проявлением тяжелой гипертриглицеридемии при коэлиакии.
2. Атеросклеротические поражения
(1) Атеросклероз аорты Поражение преимущественно задней стенки аорты и отверстий ее ветвей, причем наиболее тяжелое — брюшной аорты, второе — грудной аорты и наиболее легкое — восходящей аорты.
(2) Атеросклероз коронарных артерий
(3) Атеросклероз сонных и мозговых артерий Чаще всего в начале внутренней сонной артерии, базилярной артерии, средней мозговой артерии и кольца Уиллиса образуются фиброзные бляшки и атеросклерозные бляшки, что часто приводит к сужению просвета и может усугубляться сложными поражениями стеноза или даже образованием окклюзии. Длительное недостаточное кровоснабжение может привести к атрофии паренхимы головного мозга. У пациентов может наблюдаться снижение интеллекта и памяти, психопатия или даже деменция. Быстрое прекращение кровоснабжения может привести к инфаркту мозга (размягчению головного мозга), разрыв артерий и мелких аневризм — к кровоизлиянию в мозг и соответствующим клиническим проявлениям.
(4) Атеросклероз почечных артерий Поражение чаще всего затрагивает просвет почечной артерии и проксимальный конец ее основного ствола, а также может вовлекать межлобулярные артерии и артериовенозные артерии. Часто возникает трудноизлечимая почечная сосудистая гипертензия из-за сужения просвета бляшками, а также инфаркт почечной ткани вследствие тромбоза в сочетании с бляшками, что приводит к болям в области почек, анурии и лихорадке. После механического воздействия на очаги инфаркта остается большой рубец, а множественные рубцы могут вызывать уменьшение размеров почки, что называется почечной консолидацией AS.
(5) Атеросклероз артерий конечностей Поражение артерий нижних конечностей более серьезное. При значительном сужении просвета крупных артерий недостаток кровоснабжения может привести к увеличению потребления кислорода (например, при ходьбе), может возникнуть боль, которая улучшается после отдыха, а затем снова возникает сильная боль при ходьбе, что известно как перемежающаяся хромота. Если просвет артерии полностью перекрыт и коллатеральное кровообращение не может его компенсировать, это приводит к сухой гангрене пальца ноги.
(6) Атеросклероз брыжеечной артерии При сужении или даже закупорке брыжеечной артерии вследствие ее поражения у пациента возникают сильные боли в животе, растяжение брюшной полости и повышение температуры. При инфаркте кишечника могут наблюдаться такие симптомы, как кровь в стуле, паралитическая кишечная непроходимость и шок.
Обследование
1. Исследование липидов крови
Повышение уровня ТК в сыворотке крови, ЛПВП в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови, ЛПНП в сыворотке крови.
2.Обзорный тест
Если первый тест оказался ненормальным, рекомендуется пересмотреть уровень липидов после 12-14 часов голодания. Уровень холестерина в сыворотке крови может изменяться на 10% в течение 1-2 недель, а лабораторные колебания допускаются в пределах 3%. Прежде чем определить наличие гиперлипидемии или принять решение о профилактических и лечебных мерах, необходимо исследовать не менее 2 образцов крови.
Диагноз
Гиперлипидемия определяется как содержание липидов в крови, превышающее верхнюю границу нормы. С клинической точки зрения ее можно разделить на:
1. гиперхолестеринемию
Повышенный уровень ТК в сыворотке крови.
2. Гипертриглицеридемия
Повышенный уровень ТГ в сыворотке крови.
3. смешанная гиперлипидемия
Повышенный уровень ТК и ТГ в сыворотке крови.
4. Липопротеинемия низкой высокой плотности
Снижение уровня HDL-C в сыворотке крови.
Лечение
Необходимо длительное комплексное лечение, основой которого является контроль питания и физические упражнения в сочетании с липидорегулирующими препаратами. При вторичных заболеваниях (например, сахарном диабете, гипотиреозе) необходимо активно лечить первичное заболевание.
1. Диета и лечебная физкультура
Цель — снижение уровня холестерина в плазме крови и поддержание сбалансированного питания. Помимо снижения уровня холестерина, физические упражнения и уменьшение массы тела могут также снизить уровень триглицеридов и повысить уровень холестерина ЛПВП. Диетотерапия и коррекция образа жизни являются основными мерами в лечении дислипидемии. Независимо от того, используется ли медикаментозное лечение для регуляции уровня липидов или нет, необходимо соблюдать диету и вести правильный образ жизни.
2. Фармакологическое лечение
В зависимости от типа дислипидемии и цели лечения необходимо подбирать соответствующие липидорегулирующие препараты. Необходим регулярный контроль эффективности липидорегуляции и побочных реакций на препараты.
Основными препаратами, применяемыми для лечения гиперлипидемии, являются:
(1) Ингибиторы гидроксиглутарил-коэнзим А редуктазы (статины): т.е. ингибиторы гидроксиглутарил-коэнзим А редуктазы, наиболее широко используемый в клинической практике класс препаратов. В настоящее время доступны следующие препараты статинов: симвастатин, аторвастатин, ресувастатин, которые обычно рекомендуется принимать на ночь.
(2) Липидорегулирующие препараты на основе феноксиуксусной кислоты (Бетаин);
(3) Липидорегулирующие препараты на основе ниацина;
(4) Хелаторы желчных кислот;
(5) Ингибиторы абсорбции холестерина;
(6) Ингибиторы синтеза холестерина;
(7) n-3 жирные кислоты, n-3 (W-3) длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты;
(8) Пробукол.
Профилактика
Широкая и многократная санитарно-просветительская работа по различным каналам, пропаганда научного и сбалансированного питания, регулярных физических упражнений, профилактика ожирения, отказ от курения и ограничение употребления алкоголя, а также сочетание с санитарно-просветительской работой по профилактике и лечению хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и сахарный диабет, могут способствовать поддержанию уровня липидов в крови населения на должном уровне. Кроме того, регулярные медицинские осмотры могут помочь выявить дислипидемию на ранней стадии, которую необходимо своевременно лечить.