I. Общие сведения Повреждение остеохондральной кости может быть осложнением поздней травмы голеностопного сустава. Обычно присутствует хроническая талярная боль, часто сопровождающая травму голеностопного сустава. При острых и ранних неразделенных остеохондральных повреждениях рекомендуется период скобления и лечения без опоры на вес. В отличие от этого, нестабильные дефекты и те, которые не поддаются консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства. Остеохондральное повреждение таранной кости является одной из основных причин хронической боли в голеностопном суставе, в основном у мужчин, причем примерно в 10% случаев она бывает двусторонней. Повторные вывихи и переломы лодыжки могут быть основной причиной. Травмы таранного остеохондрального хряща можно разделить на два типа: травмы переднелатерального форникса и травмы заднемедиального форникса, в зависимости от локализации. Травмы медиального форникса являются наиболее распространенными и имеют большую степень поражения, за ними следуют остеохондральные повреждения латерального форникса. Существует два распространенных типа остеохондральных повреждений таранной кости. Один из них — переднелатеральное повреждение вершины таранной кости, которое возникает в результате компрессии малоберцовой кости при дорсифлексии и инверсии голеностопного сустава. Другая — заднемедиальная травма вершины таранной кости, которая возникает в результате сдавливания большеберцовой поверхности голеностопного сустава во время плантарфлексии и инверсии голеностопного сустава. Травма может быть единичным повреждением или непрерывной серией мелких травм. Типичным проявлением является постоянная хроническая боль в голеностопном суставе после перенесенного ранее вывиха голеностопного сустава. Боль обычно присутствует в конкретном месте травмы. Могут наблюдаться рецидивирующий отек, слабость, скованность и поколачивание. Пациенты с частыми повторными вывихами лодыжки могут жаловаться на нестабильность лодыжки. Кожная точка нечеткая на ощупь. Наличие давления на переднелатеральный аспект вершины таранной кости при плантарном сгибании лодыжки указывает на повреждение переднелатеральной талярной остеохондральной кости. Напротив, наличие давления на переднемедиальный аспект вершины таранной кости при дорсифлексии голеностопного сустава предполагает повреждение заднемедиального остеохондроза таранной кости. Выявление нестабильности голеностопного сустава включает в себя тест переднего выдвижного ящика и инверсионный стресс-тест. Подвижность лодыжки измеряется и сравнивается с контралатеральной стороной. Физикальное обследование должно исключить неврологические и сосудистые боли. В острой фазе травмы голеностопного сустава следует также исключить сочетанные повреждения связок и переломы малоберцовой или дистального отдела большеберцовой кости. Обычные рентгенограммы не способны выявить повреждение хряща и смещение хряща, а КТ также не способна выявить повреждение суставного хряща. Сканирование костей позволяет оценить остеохондральные повреждения, которые отрицательны на обычных рентгенограммах. МРТ позволяет оценить повреждения суставного хряща и субхондральной кости, а также выявить повреждения окружающих мягких тканей. Сообщалось, что результаты МРТ очень близки к интраоперационным данным при артроскопии остеохондральных повреждений таранной кости. Berndt и Harty впервые классифицировали остеохондральные повреждения с помощью обычного рентгеновского снимка в 1959 году: Стадия I: субхондральная компрессия кости. Стадия II: частичное отделение остеохондральных фрагментов. Стадия 3: полное отделение остеохондральных фрагментов без смещения. Стадия 4: полное разделение и смещение остеохондральных фрагментов. Позже Loomer и Coworkers изменили эту классификацию и включили пятую стадию: субхондральная костная киста. Другие стадии были разработаны на основе результатов МРТ. В 1999 году Хеппл и его коллеги пересмотрели классификацию МРТ на основе классификации Берндта и Харти. Стадия 1: представляет собой только повреждение суставного хряща; стадия 2А: представляет собой повреждение суставного хряща и отек костного мозга при субхондральных переломах; стадия 2В: аналогична стадии 2А, но без отека костного мозга; стадия 3: представляет. Стадия 3: представляет собой отделенный остеохондральный фрагмент без смещения; Стадия 4: смещение остеохондрального фрагмента; Стадия 5: образование субхондральной костной кисты. Pritsch et al. первыми применили артроскопию для классификации остеохондральных повреждений путем оценки качества хряща, а Cheng et al. разработали артроскопическую классификацию остеохондральных повреждений таранной кости. Стадия C: фиброз или образование хряща с трещинами; Стадия D: наличие остеохондральных ламелей или обнаженной кости; Стадия E: отделение остеохондральных ламелей без смещения; Стадия F: отделение и смещение остеохондральных ламелей. Однако такая оценка повреждения кости является неадекватной. Артроскопическое сгибание суставного хряща на поверхности таранной кости (степень D) V. ЛЕЧЕНИЕ Клинические стратегии лечения остеохондральных повреждений таранной кости значительно различаются. От нехирургического лечения до биорепарации и регенерации хряща, многие рекомендуют лечение на основе стадии повреждения. Другие считают, что лечение зависит от степени повреждения: повреждения более 1,5 см требуют хирургического лечения. 1. Нехирургическое лечение. Для пациентов с 1 стадией травмы Берндта и Харти нет разногласий по поводу консервативного лечения. Безоперационное лечение включает в себя отдых или избегание напряженной физической активности. На начальном этапе не требуется перенос тяжестей и ношение скоб. Сообщалось, что пациентам с Берндта и Харти 1 и 2 стадии требуется консервативное лечение в течение более 1 года до принятия решения о хирургическом лечении. 2. Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов, которые не смогли пройти консервативное лечение или на 2-5 стадиях Берндта и Харти. Хирургическое лечение остеохондральных повреждений таранной кости состоит из хирургического иссечения с лечением для стимуляции роста фиброхряща, таким как микрофрактура, шлифовка или сверление хряща. Если остеохондральный фрагмент большой, может быть проведено сверление, костная пластика или внутренняя фиксация для защиты вершины таранной кости. Другими методами являются пересадка отменной кости или остеохондральная пересадка, которая может быть выполнена аутологичной, аллогенной или клеточной культурой. 3. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в основном используется для лечения некоторых заболеваний скелета и мягких тканей в спортивном отделении, таких как замедленное заживление переломов, незаживление, некроз головки бедренной кости, а также заболеваний сухожилий, таких как кальцифицированный тендинит супраспинатуса, плантарный фасциит, ахилловый тендинит и т.д. Она имеет преимущества минимально инвазивной, безопасной, эффективной и недорогой терапии. Профессор Син Цзяньян первым в мире применил экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в сочетании с артроскопией голеностопного сустава для лечения остеохондральных повреждений таранной кости с очень удовлетворительными результатами. В настоящее время ESWT используется в нашем отделении для лечения раннего некроза головки бедренной кости, эпикондилита плечевой кости и других заболеваний спортивной системы с удовлетворительными результатами. VI. Резюме Ранняя диагностика остеохондральных повреждений таранной кости требует наличия ряда показаний. Хроническая боль или дисфункция голеностопного сустава может быть результатом повреждения субхондральной кости таранной кости и дегенерации суставной поверхности. Частота остеохондральных повреждений таранной кости еще недостаточно изучена и, как правило, связана с травмой. При инверсии голеностопного сустава с дорсифлексией повреждается латеральный аспект вершины таранной кости, а при инверсии с плантарфлексией — медиальный аспект вершины таранной кости. Ранние стабильные повреждения (стадия 1 или 2) можно лечить консервативно, в то время как (стадии 3-5) требуют хирургического вмешательства.