Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин. Хотя 5-летняя общая выживаемость (OS) при раке молочной железы на ранней стадии в настоящее время увеличилась до более 85%, что делает его излечимым, около 20-30% пациенток все еще заболевают раком молочной железы на поздней стадии. Рецидивирующий метастатический рак молочной железы (РМЖ) остается неизлечимым заболеванием, которое требует длительного лечения и прогрессирует после прекращения лечения. Целью лечения является уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и продление выживания, что делает концепцию пожизненного ведения очень важной. Важно, чтобы концепция пожизненного ведения рака молочной железы включала разработку долгосрочного систематического и индивидуального плана ведения с момента постановки диагноза, включая выбор хирургического вмешательства, предоперационное и послеоперационное системное лечение, наблюдение за пациентом и управление приверженностью, чтобы пациенты на ранних стадиях могли быть вылечены в максимально возможной степени, в то время как риск рецидива должен быть спрогнозирован и оценен возможный пострецидивный менеджмент. В этой статье рассматривается концепция лечения распространенного рака молочной железы. Основываясь на концепции «хронического заболевания» и «поддерживающего лечения» при распространенном раке молочной железы, мы предлагаем модель лечения, которая в большей степени соответствует целям лечения «хронического заболевания», а именно «ведение распространенного рака молочной железы». Другими словами, для пациентов, которые подходят для химиотерапии, после шести-восьми циклов химиотерапии первой линии мы предлагаем эффективное поддерживающее лечение для отсрочки рецидива, заменяя первоначальную модель лечения «прекратить химиотерапию и ждать рецидива». Модель лечения «прекратить химиотерапию и ждать рецидива» заменяется стратегией лечения «длинного потока» для достижения цели «продления жизни». Конечно, вся модель управления также включает эндокринную терапию и поддерживающую терапию после того, как целевая лекарственная терапия оказалась эффективной. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих эффективность эндокринной терапии, клинические эксперты сходятся во мнении. Таргетные агенты в комбинации с химиотерапией теоретически могут также использоваться в качестве поддерживающей терапии после эффективного лечения, однако ценовой фактор затрудняет их рутинное применение в клинических условиях с ограниченными медицинскими ресурсами. В отношении лечения распространенного рака молочной железы у пациентов, получающих химиотерапию, необходимо понимать следующие три момента: 1) распространенный рак молочной железы следует рассматривать как «хроническое заболевание», т.е. при составлении плана лечения распространенного рака молочной железы следует учитывать не только режим химиотерапии первой линии, но и поддерживающую химиотерапию после эффективного лечения первой линии, т.е. следует установить концепцию «первая линия + поддерживающая». ＋ Установлена концепция «первая линия + поддерживающая терапия»; ② В большинстве случаев при лечении рака молочной железы используется непрерывная поддерживающая терапия, т.е. после того, как комбинированная химиотерапия становится эффективной, один из эффективных препаратов должен использоваться для поддерживающей терапии, поэтому при составлении схемы комбинированной терапии следует рассмотреть возможность включения препаратов, подходящих для последующей поддерживающей терапии; ③ Противоопухолевое лечение является длительным, и соблюдение пациентом режима лечения является основой эффективности препаратов, поэтому идеальным выбором поддерживающей химиотерапии должна быть одноагентная химиотерапия. Идеальным выбором для поддерживающей химиотерапии должен быть препарат, эффективный в монотерапии, относительно малотоксичный и удобный в длительном применении, например, пероральный химиотерапевтический препарат капецитабин. Химиотерапевтическими схемами первой линии очень трудно вылечить рецидив MBC, и необходима стратегия «долгосрочной, долгосрочной» терапии для выбора наилучшего лечения первой линии, которым может быть эндокринная терапия, химиотерапия и молекулярная таргетная терапия, с разумной поддерживающей терапией для тех, кто эффективен. Для пациентов с рецептором 2 эпидермального фактора роста человека (HER2), положительных по рецептору, терапия на основе трастузумаба до прогрессирования заболевания стала консенсусом; для пациентов с рецепторами гормонов [рецептор эстрогена (ER) и/или рецептор прогестерона (PR)] с медленным прогрессированием заболевания, без висцеральных метастазов или с бессимптомными висцеральными метастазами, эндокринная терапия может быть предпочтительной до прогрессирования заболевания; и для наиболее часто встречающихся клинически гормонов рецептор-отрицательные, гормон-рецептор-положительные с симптоматическими висцеральными метастазами, или гормон-рецептор-положительные с более быстро прогрессирующим заболеванием или не ответившие на эндокринную терапию, в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения химиотерапии. Ведение пациентов, которых необходимо в первую очередь рассматривать для проведения химиотерапии на протяжении всего течения заболевания, является важным вопросом для клиницистов. Выбор схемы лечения является важной частью полного ведения пациента, и необходимо учитывать следующие факторы: ① Рациональный выбор одноагентной химиотерапии и комбинированной химиотерапии. Для молодых пациентов с быстрым развитием болезни, высокой опухолевой нагрузкой и хорошим общим состоянием может быть выбрана комбинированная химиотерапия, в то время как для пожилых пациентов с медленным развитием болезни, низкой опухолевой нагрузкой и плохим общим состоянием следует рассмотреть возможность проведения химиотерапии одним агентом. Для пациентов, нуждающихся в комбинированной химиотерапии, следует установить концепцию «первая линия + поддерживающая» и выбрать оптимальную схему комбинированной химиотерапии первой линии и последующую схему поддерживающей химиотерапии. На выбор химиотерапии первой линии при распространенном раке молочной железы влияет множество факторов, включая возраст пациента на момент метастазирования, физическое состояние, предшествующее заболевание, статус заболевания MBC, интервал без прогрессирования заболевания и пожелания пациента. Кроме того, следует учитывать два важных фактора: статус предыдущей адъювантной терапии и пригодность к последующей длительной поддерживающей терапии. В последние годы картина вариантов первой линии лечения распространенного рака молочной железы изменилась благодаря широкому использованию антрациклинов и паклитаксела в адъювантной терапии. Антрациклины являются одним из краеугольных препаратов в лечении рака молочной железы, но при широком использовании антрациклинов в адъювантной терапии подавляющее большинство пациентов уже получили примерно 3-6 циклов антрациклинов на этапе адъювантной химиотерапии, и кумулятивная кардиотоксичность ограничивает выбор схем первой линии при распространенном раке молочной железы. Капецитабин отдельно или в комбинации дает преимущество при выборе первой линии лечения распространенного рака молочной железы благодаря своей эффективности и лучшему профилю кардиологической и гематологической токсичности. Два рандомизированных контролируемых клинических исследования III фазы для лечения первой линии распространенного рака молочной железы показали, что схема лечения капецитабином в комбинации с доцетакселом (XT) имела такие же показатели OS, как и схема лечения эпирубицином в комбинации с доцетакселом (ET), но у 9% пациентов в группе ET наблюдалась кардиотоксичность 1-2 класса, в то время как в группе XT кардиологических нежелательных явлений не было, а частота госпитализаций в связи с токсическими реакциями была ниже в группе XT, чем в группе ET (5% против 13%). Капецитабин в комбинации с паклитакселом (XP) против эпирубицина в комбинации с паклитакселом (EP) также показали схожие показатели OS для первой линии лечения распространенного рака молочной железы, но две пациентки в группе EP прекратили лечение из-за кардиотоксичности, в то время как в группе XP не было зарегистрировано никаких неблагоприятных кардиологических событий. Эти результаты позволяют предположить, что схемы XT или XP могут заменить схемы ET или EP в качестве стандарта первой линии лечения для пациентов с распространенным раком молочной железы, которые ранее получали антрациклины в качестве первой линии терапии. Для пациентов, не прошедших терапию паклитакселом, капецитабин был лицензирован для лечения распространенного рака молочной железы после неудачной терапии паклитакселом в более чем 80 странах мира. В исследовании II фазы капецитабин в сочетании с винкристином (XN) показал общий клинический эффект 90% и хороший профиль безопасности в первой линии лечения распространенного рака молочной железы, обеспечивая эффективный вариант лечения для пациентов с распространенным раком молочной железы первой линии, ранее получавших паклитаксел. У пациентов с HER2-положительным распространенным раком молочной железы рандомизированное контролируемое клиническое исследование II фазы (CHAT) показало, что добавление режима капецитабина (HTX) к трастузумабу в комбинации с доцетакселом (HT) значительно увеличило время до прогрессирования заболевания (TTP) с 13,6 месяцев до 18,6 месяцев (p=0,029) без Значительного увеличения неблагоприятных кардиологических и гематологических событий не наблюдалось. Данные, представленные Верма и др. на ежегодном заседании Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в 2010 году, показали, что с 2002 по 2009 год в Европе доля антрациклинов в качестве первой линии при распространенном раке молочной железы снизилась с 41% до 21%, паклитаксел оставался на уровне 50% в течение 8 лет, тогда как капецитабин увеличился с 4% до 20% в первой линии лечения РМЖ, а винкристин снизился с 15% до 20%. Доля капецитабина в первой линии лечения МБК увеличилась с 4% до 20%, доля винкристина снизилась с 15% до 10%, а гемцитабин остался на низком уровне в 3%. Помимо адъювантной химиотерапии, при выборе схемы первой линии при распространенном раке молочной железы следует также учитывать пригодность для последующего длительного поддерживающего применения. Не все препараты химиотерапии рака молочной железы сами по себе подходят для поддерживающей терапии. В «Принципах химиотерапии рецидивирующего метастатического рака молочной железы», опубликованных Комитетом по раку молочной железы Китайской противораковой ассоциации, говорится, что идеальным выбором для поддерживающей химиотерапии должен быть эффективный, относительно малотоксичный и простой в длительном применении препарат, например, пероральный химиотерапевтический препарат капецитабин. Основные исследования по одноагентной поддерживающей терапии рака молочной железы включают: (1) исследование GEICAM 2001-01, в котором оценивалась эффективность полиэтиленгликолевого липосомального доксорубицина (PLD) для поддерживающего лечения распространенного рака молочной железы. В исследовании использовался последовательный режим паклитаксела (A→T) с доксорубицином или эпирубицином в качестве первой линии лечения, после чего проводилась поддерживающая терапия и группа наблюдения. Результаты показали, что поддерживающая терапия PLD значительно продлила медиану выживаемости без прогрессирования (PFS) (16,04 месяца против 9,96 месяца, p=0,0001). Однако, учитывая способ введения, простоту использования и цену PLD, его широкое применение в клинической практике затруднено. (ii) исследование MANTA1, оценивающее паклитаксел для поддерживающего лечения распространенного рака молочной железы. В этом исследовании 459 пациентов с рецидивирующим MBC получили химиотерапию первой линии доксорубицином или эпирубицином в сочетании с режимом паклитаксела (AT) в течение 6-8 циклов и были рандомизированы в группы поддерживающей терапии паклитакселом и наблюдения. Промежуточный анализ показал, что у пациентов в группе поддерживающей терапии паклитакселом и группе наблюдения PFS составила 8 и 9 месяцев, соответственно, без статистической разницы, что указывает на отсутствие преимущества в PFS и OS при проведении первой линии антрациклиновой химиотерапии в сочетании с паклитакселом с последующим 8 циклами поддерживающей терапии паклитакселом. (iii) Исследования, оценивающие применение капецитабина для поддерживающей терапии. Только капецитабин имеет медиану PFS 6 месяцев и OS 24 месяца в первой линии лечения распространенного рака молочной железы, с лучшей эффективностью, чем гемцитабин и винкристин, низкой гематологической и кардиотоксичностью, и в настоящее время является единственным пероральным химиотерапевтическим препаратом для лечения рака молочной железы, который подходит для длительного применения, а также рекомендуется как идеальный поддерживающий химиотерапевтический препарат специализированным комитетом по раку молочной железы Китайского противоракового общества. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании III фазы OS монотерапии капецитабином была лучше, чем у тройной комбинации циклофосфамида, метотрексата и фторурацила (CMF), что может быть связано с пригодностью капецитабина для длительного применения. Сочетание эффективности, профиля безопасности и простоты перорального приема делает комбинированную терапию капецитабином разумной альтернативой поддерживающей монотерапии капецитабином (X-BasedX) в качестве метода лечения для полного ведения.