Оригинальные новости онкологии
На выбор варианта хирургического лечения для пациенток с ранней стадией рака молочной железы влияет ряд факторов, и в настоящее время несколько исследований пришли к выводу, что консервативное лечение молочной железы (мастэктомия + радиотерапия) предпочтительнее тотальной мастэктомии.
На выбор варианта хирургического вмешательства для пациенток с раком молочной железы I или II стадии влияет ряд факторов. В этом году на SABCS было представлено большое ретроспективное исследование, показавшее, что консервативное лечение молочной железы может быть лучшим вариантом, чем тотальная мастэктомия.
Исследование включало более 37 000 женщин с диагнозом, поставленным в период 2000-2004 годов и наблюдавшихся в течение 10 лет, 58,4% из которых прошли курс консервативной терапии молочной железы. Результаты показали, что относительный риск смерти во время наблюдения составил приблизительно 20%, при этом относительный риск был ниже в группе с консервативным лечением молочной железы (HR 0,81, p<0,001). Общая 10-летняя выживаемость была выше в группе с сохранением груди, чем в группе с тотальной мастэктомией (76,8% против 59,7%).
Далее в исследовании были проанализированы данные подгруппы из 7552 пациентов, которым диагноз был поставлен в 2003 году и которые по исходным данным были похожи на общую группу, для оценки 10-летней выживаемости без болезни. Результаты показали, что 10-летняя выживаемость без болезней была лучше в группе с консервативным лечением, чем в группе с тотальной мастэктомией (83,6% против 81,5%). Хотя разница не была значительной и не соответствовала статистическим критериям, эти данные все же дают некоторое представление о том, что у пациенток в группе с консервативным лечением молочной железы было меньше местных рецидивов и отдаленных метастазов. Дальнейший анализ показал, что при консервативном лечении больных раком молочной железы T1N0 10-летняя выживаемость без отдаленных метастазов была значительно выше, чем при тотальной мастэктомии.
На самом деле, консервативное лечение груди было рекомендовано Национальным институтом здравоохранения для пациенток с раком молочной железы I или II стадии еще в 1990 году на основании результатов нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований, показавших сходные показатели выживаемости после консервативного лечения и тотальной мастэктомии. Однако этим испытаниям уже 40 лет, и для их подтверждения необходимы дополнительные исследования.
В январе 2013 года журнал Cancer сообщил о большом обсервационном исследовании, показавшем, что консервативное лечение молочной железы может превосходить тотальную мастэктомию.
В исследование были включены 122 000 пациенток с раком молочной железы I или II стадии. В среднем за 9 лет наблюдения умерли 31 416 пациенток, 39% из них от рака молочной железы. 5-летняя общая выживаемость составила 89,3%, а 5-летняя выживаемость, связанная с заболеванием, - 94,4%. В группе с консервативным лечением молочной железы общая и связанная с заболеванием выживаемость была лучше, чем в группе с полным иссечением молочной железы.
Исследователи разделили пациентов на четыре группы в соответствии с их возрастом и уровнем гормональных рецепторов: группа HR- старше 50 лет, группа HR+ старше 50 лет, группа HR- моложе 50 лет и группа HR+ моложе 50 лет. После корректировки ряда переменных (тип операции, класс опухоли, размер опухоли, позитивность лимфатических узлов, социально-экономический статус, этническая принадлежность и т.д.) исследователи сравнили выживаемость пациенток в четырех группах с помощью многофакторного анализа Кокса, который показал, что пациентки в группе HR+ в возрасте старше 50 лет имели наиболее значительный связанный с болезнью выигрыш в выживаемости от консервативного лечения молочной железы: смертность от рака молочной железы в этой группе снизилась на 14% (HR 0,86, 95% ДИ 0,82-... 0.91).
В январе 2014 года в журнале JAMA также было опубликовано большое обсервационное исследование, которое пришло к выводу, что пациентки с ранним инвазивным раком молочной железы имеют более высокую выживаемость, связанную с болезнью, при консервативном лечении молочной железы, чем при тотальной мастэктомии.
В исследование были включены 132 149 пациентов с ранней стадией рака молочной железы (размер опухоли ≤4 см и ≤3 положительных лимфатических узлов) из базы данных SEER в период с 1998 по 2008 год. Из этих пациенток 70% получили консервативное лечение молочной железы, 27% - только тотальное иссечение молочной железы и 3% - тотальное иссечение молочной железы + радиотерапия. Результаты показали, что 10-летняя выживаемость, связанная с раком молочной железы, составила 94% в группе консервативного лечения, 90% в группе только полного иссечения молочной железы и 83% в группе полного иссечения молочной железы + радиотерапия (p < 0,001). После корректировки ряда переменных (количество положительных лимфатических узлов, размер опухоли, уровень гормональных рецепторов, класс опухоли и т.д.) было показано, что выживаемость при консервативном лечении молочной железы выше, чем при тотальной мастэктомии (HR 1,31, P < 0,001) и тотальной мастэктомии + радиотерапия (HR 1,47, P < 0,001).
Многие пациентки имеют ошибочное представление о том, что тотальное иссечение молочной железы имеет более высокий процент выживаемости, чем консервативное лечение, но результаты исследования показывают обратное, придавая уверенность пациенткам, которые пригодны для консервативного лечения молочной железы, и уменьшая количество пациенток, которые не соглашаются на консервативное лечение молочной железы из-за психологических факторов.
Однако вышеупомянутые исследования все же имеют ряд ограничений, таких как.
1. отсутствие соответствия или коррекции системной адъювантной терапии, уровня HER2 у пациента и других сопутствующих заболеваний
2. женщины, получавшие консервативное лечение молочной железы, были моложе и, как правило, имели более мелкие, лучше дифференцированные протоковые карциномы и однофокальные опухоли; в то время как пациентки с многофокальным или более сложным раком молочной железы чаще выбирали тотальное иссечение молочной железы.
3. Социально-экономический статус оказывает большее влияние на выбор пациента. Исследования показали, что пациентки с более высоким уровнем образования и дохода чаще выбирают консервативное лечение молочной железы и лучше переносят систематическую адъювантную терапию с регулярным пересмотром.
4. с годами количество пациенток, подвергающихся тотальной мастэктомии, уменьшилось, а рекомендации по системной терапии изменились: она стала использоваться только для пациенток с положительными лимфатическими узлами и стала применяться в рутинном режиме независимо от положительности лимфатических узлов.
Хотя уровень доказательности этих исследований является посредственным и имеет множество ограничений, ретроспективное исследование такого размера, по крайней мере, демонстрирует, что консервативное лечение молочной железы, по крайней мере, столь же эффективно, если не более эффективно, чем тотальная мастэктомия.
Доктор Сислинг сказал на конференции, что различия в конечных точках, таких как выживаемость, между двумя группами могут быть связаны с важной ролью радиотерапии в лечении. Хотя данные этих исследований не доказывают напрямую пользу радиотерапии, можно предположить, что у пациенток в группе с консервативным сохранением молочной железы улучшились показатели выживаемости благодаря радиотерапии, в то время как на пациентках в группе с тотальной мастэктомией могло сказаться отсутствие радиотерапии.
В ходе последовавшего затем обсуждения д-р Артеага пришел к выводу, что эти результаты не меняют действующих рекомендаций. Принимая клинические решения, врачи и пациенты взвешивают множество факторов, и, учитывая такое большое количество факторов, трудно поколебать существующие рекомендации из-за нескольких ограниченных ретроспективных исследований, особенно в отношении пациенток с мультицентрическим поражением и ранней стадией рака молочной железы, размер груди которых не подходит для консервативного лечения, при котором по-прежнему рекомендуется тотальная мастэктомия.
Справка.
Десятилетние данные: лампэктомия и лучевая терапия в сочетании с мастэктомией. Симпозиум по раку молочной железы в Сан-Антонио (SABCS) 2015: тезисы S3-05. Представлено 10 декабря 2015 года.
Выживаемость после люмпэктомии и мастэктомии при инвазивном раке молочной железы ранней стадии. Рак. опубликовано онлайн 28 января 2013 г.
Влияние терапии по сохранению груди в сравнении с мастэктомией на выживаемость в зависимости от заболевания при раке молочной железы ранней стадии. jAMA Surg. Опубликовано онлайн 15 января 2014 г.
Растет ли число мастэктомий? Анализ 13-летней тенденции выбора мастэктомии в сравнении с терапией по сохранению молочной железы у 5865 пациенток.Ann Surg Oncol. 2009;16:2682-2690
(Эта статья первоначально опубликована в [Good Medical Practice - Oncology News], пожалуйста, не стесняйтесь переиздавать ее, перепечатка с разрешением и указанием авторства)