Точное предоперационное медиастинальное клиническое стадирование и повторное стадирование после лечения резектабельного немелкоклеточного рака легкого имеет большое значение для принятия решений о лечении. В 2007 году Европейское общество торакальных хирургов (ESTS) опубликовало руководство по предоперационному медиастинальному стадированию, которое объединяет визуализационные, эндоскопические и хирургические методы. За последние несколько лет появилось несколько методов медиастинального стадирования, и было опубликовано больше доказательств.
Поэтому необходима новая версия рекомендаций ESTS: гистологическое подтверждение рекомендуется при любом увеличении медиастинальных лимфатических узлов, выявленном с помощью КТ или ПЭТ-КТ. Ультразвуковая эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия (EBUS-TBNA) является методом выбора при наличии возможности, поскольку это не только малоинвазивный метод, но и более высокая чувствительность для исключения метастазов средостенных лимфатических узлов. Если EBUS-TBNA отрицательна, то хирургические методы могут быть поставлены наряду с иссечением лимфатических узлов или биопсией.
При этом рекомендуемый уровень телевизионной медиастиноскопии выше, чем у обычной медиастиноскопии. Наибольшей точности можно добиться, сочетая эндоскопические методы стадирования с хирургическими методами. При условии отсутствия увеличенных лимфатических узлов на КТ или лимфатических узлов с высоким поглощением на ПЭТ-КТ, хирургическая резекция плюс системное иссечение лимфатических узлов могут быть выполнены непосредственно при периферических узлах легкого ≤3 см.
Для пациентов с центральными опухолями или с поражением лимфатических узлов N1 обычно рекомендуется предоперационное медиастинальное стадирование. Выполнять ли EBUS/EUS (чреспищеводное ультразвуковое исследование) тонкоигольную аспирацию или медиастиноскопию, зависит от усмотрения местного врача, но принцип заключается в использовании наименее инвазивного исследования. Предоперационная оценка средостения также обычно рекомендуется при поражениях размером более 3 см, особенно у пациентов с аденокарциномой с высоким уровнем поглощения SUV.
Справочная информация
У пациентов с немелкоклеточным раком легкого без отдаленных метастазов медиастинальное стадирование важно для точного определения степени заболевания, назначения соответствующих методов лечения и определения прогноза пациента.
В 2007 году ESSS опубликовала руководство по предоперационному медиастинальному стадированию, основанное на имеющихся на тот момент данных. Это руководство объединяет визуализацию, эндоскопические методы и хирургические методы. Это руководство очень широко в применении и очень хорошо на практике. Его отрицательная предсказательная ценность составляет 0,94.
Новые методы позволили лучше понять стадирование средостения. Поэтому комитет ESTS согласился на работу рабочей группы по пересмотру и обновлению старого руководства.
Для разработки предоперационного стадирования медиастинальных лимфатических узлов
Современные рекомендации по лечению рака легкого определяются клиническим статусом медиастинальных лимфатических узлов. Цель медиастинального стадирования — исключить пациентов, у которых, вероятно, имеются метастазы в медиастинальных лимфатических узлах; в конце концов, эти пациенты не получают пользы от операции.
Оптимальное лечение заболевания N2 в настоящее время является спорным и определяется гетерогенностью лимфатических узлов. Все характеристики пациента, особенности опухоли и объем резекции могут повлиять на выбор метода лечения.
Пациенты с патологически подтвержденным поражением N2 до начала лечения нуждаются в комплексном хирургическом мультидисциплинарном лечении, и таким пациентам сначала проводят индукционную химиотерапию или индукционную радиотерапию. Предполагая, что в медиастинальных лимфатических узлах достигается ступенчатая ремиссия или ремиссия этих лимфатических узлов и опухоли значительна, может быть выполнена хирургическая резекция и системное иссечение лимфатических узлов, что приводит к ощутимой пятилетней выживаемости с приемлемыми осложнениями.
В настоящее время признан ряд прогностических предикторов, некоторые из которых связаны с первичной опухолью, а другие — со степенью поражения лимфатических узлов. У пациента, поступающего на хирургическое мультидисциплинарное комплексное лечение, прежде всего, должно быть поражение, которое технически резектабельно.
Пациенты с нерезектабельными поражениями, такими как внеузловые метастазы (четко визуализируемые при медиастиноскопии) или цельноочаговое поражение N2 на КТ, не могут перейти к следующему хирургическому мультидисциплинарному лечению. У таких пациентов должны быть абсолютные показания к радиотерапии, если только их физическое состояние позволяет это сделать.
Цельное поражение N2 определить сложно, но оно имеет некоторое отношение к визуализации «поражений группы А», описанных в рекомендациях по доказательной клинической практике Американской коллегии хирургов грудной клетки (ACCP). Эта группа визуализации определяется как медиастинально-гонадальное инфильтративное слияние, которое трудно оценить.
Трудно оценить и выделить отдельные лимфатические узлы. Понятие массы не строго определяется размером лимфатического узла, но согласно руководству ACCP, лимфатический узел с коротким диаметром более 25 мм определяется как вовлечение массы (класс V).
Вовлечение опухоли может проявляться в виде единичного или многоузлового/мультирегионального поражения лимфатических узлов. Поскольку в данной статье обсуждается предоперационное стадирование лимфатических узлов, методы получения целого медиастинального лимфатического узла здесь обсуждаться не будут.
Предоперационное стадирование средостенных лимфатических узлов
Хотя мы должны стремиться к максимальной чувствительности и отрицательной предсказательной ценности, рабочая группа также считает, что патологический N2 в пределах 10% является приемлемым после тщательной оценки. После тщательного медиастинального стадирования этот пропущенный патологический N2 также обычно является одномоментным и резектабельным.
Существует несколько методик, но они зависят от местной медицинской практики и практического опыта.
Эти методы включают
1. Методы визуализации
1.1 КТ грудной клетки
КТ грудной клетки всегда занимала важное место в визуализации рака легкого. Однако из-за ее низкой чувствительности (55%) и специфичности (81%) невозможно выбрать способ проведения биопсии ткани, полагаясь только на анатомические изображения, предоставляемые КТ.
1.2 ПЭТ-КТ сканирование
ПЭТ-КТ в сочетании с КТ может еще больше повысить точность стадирования лимфатических узлов с общей чувствительностью 80-90% и специфичностью 85-95%. ПЭТ-КТ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для выявления заболевания средостенных лимфатических узлов при периферическом немелкоклеточном раке легкого. За исключением следующих случаев.
I. подозрительный метастаз в лимфатический узел N1
II. опухоли >3 см
III. Центральная опухоль без подозрительных метастазов в лимфатические узлы на КТ или ПЭТ.
В японском исследовании 30% из 143 пациентов с поражением лимфатических узлов N1 (лимфатические узлы >1 см в коротком диаметре) при КТ имели патоморфологически подтвержденное поражение N2 или N3.
Недавний мета-анализ подтвердил, что отрицательная прогностическая ценность ПЭТ-КТ составила 94% (649 пациентов) у пациентов с опухолями ≤3 см и 89% (130 пациентов) у пациентов с T2 (стадия TNM 6-го издания) с опухолями >3 см. Этот вывод был подтвержден в недавнем проспективном исследовании испанских ученых: прогностическая ценность ПЭТ-КТ составила 92% для опухолей ≤3 см на периферии, но только 85% для пациентов с опухолями >3 см на периферии.
На основании этих исследований мы теперь рекомендуем исключить из дальнейшего медиастинального стадирования пациентов с опухолями периферического типа ≤3 см без увеличения хиларных или медиастинальных лимфатических узлов на КТ и ПЭТ-КТ. Было установлено, что частота метастазирования в медиастинальные лимфатические узлы при аденокарциноме выше, чем при других опухолях (отношение рисков 2,72). Также высокое поглощение ФДГ при первичном поражении повышает риск непреднамеренного метастазирования в средостенные лимфатические узлы.
Для пациентов с опухолями >3 см (в основном аденокарцинома с высоким поглощением ФДГ) необходимо провести дополнительное патоморфологическое исследование для исключения метастазов в средостении.
Профессор Ли и др. изучили послеоперационное подтверждение патологического N2 у пациентов с I клинической стадией (отсутствие увеличенных лимфатических узлов в подвздошной и средостенной областях по данным ПЭТ и КТ) немелкоклеточного рака легкого. 2,9% пациентов с периферическим раком легкого I стадии имели патологический N2 по сравнению с 21,6% пациентов с центральным раком легкого.
1.3 Магнитно-резонансное обследование
Достижения в области магнитно-резонансной томографии позволили нам получать диффузионно-взвешенные ядерно-магнитные изображения (DWI), которые обеспечивают очень хороший контраст тканей. Этот метод отражает большое количество достоверной информации на клеточном уровне и позволяет получить изображения цитоархитектуры и полной структуры клеточных мембран опухоли.
На сайте
В недавнем мета-анализе оценивалась точность как DWI, так и ПЭТ-КТ, и чувствительность DWI при интеграции составила 0,95, что значительно выше, чем у ПЭТ-КТ — 0,89. Однако крупных проспективных исследований, сравнивающих DWI и ПЭТ-КТ, не существует.
Однако крупных проспективных исследований, сравнивающих преимущества и недостатки методов DWI и ПЭТ-КТ, не существует, поэтому оценить ценность методов DWI при немелкоклеточном раке легкого в настоящее время не представляется возможным.
2. Эндоскопические методы
2.1 Обычная тонкоигольная аспирация: Хотя традиционная методика ТБНА используется уже почти 30 лет, однако лишь небольшой процент (10-15%) пациентов с ранее резектабельным немелкоклеточным раком легкого I-III стадии подвергаются ТБНА для стадирования средостенных лимфатических узлов.
Основными причинами, ограничивающими ее использование, являются размер узлов (короткий диаметр по КТ >15-20 мм) и техника, используемая для ее выполнения. Мета-анализ показал, что чувствительность метода ТБНК составляет 78%, а ложноотрицательный результат — 28%. Обычный
Слепая пункция TBNA очень актуальна, если она подтверждает вовлечение N3, но эндоскописты часто не выполняют дальнейшие пункции для исключения вовлечения N3 после подтверждения вовлечения N2.
2.2 Ультразвуковая эндоскопия: чреспищеводная ультразвуковая пункция и транстрахеоскопическая ультразвуковая пункция. Практические аспекты: Хотя в некоторых центрах чреспищеводная (трахеоскопическая) ультразвуковая тонкоигольная пункция может быть выполнена под общей анестезией, в большинстве центров ее выполняют в амбулаторных условиях под местной анестезией и легкой седацией.
ЭУС способна визуализировать верхние и нижние средостенные лимфатические узлы, включая 2R/2L, 4R/4L и станцию 7, а также хиларные лимфатические узлы в станциях 10, 11 и даже 12 согласно последнему атласу анатомии лимфатических узлов.
Поэтому ЭУС может компенсировать недостаток других средств, таких как лимфатические узлы на некоторых станциях (например, 8, 9 и т.д.), которые трудно получить при EBUS-TBNA или медиастиноскопии. Хотя некоторые специализированные центры считают, что при ЭУС можно пунктировать лимфатические узлы на станциях 5 и 6, имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не позволяют нам рекомендовать эту пункцию.
Достижимым при нынешней технологии является то, что по крайней мере 5 мм лимфатических узлов могут быть визуализированы, а также адекватно отобраны, и исследования показали, что оптимальное количество пункций на одну станцию составляет 3. Если предположить, что пациенту требуется стадирование средостенных лимфатических узлов, то использование
эндоскопической техники вполне достижимо для биопсии системных лимфатических узлов. Действительно, в нескольких исследованиях ультразвуковой эндоскопии было показано, что количество станций для биопсии средостенных лимфатических узлов составляет 3-4 станции на пациента. Мы устанавливаем, что при ультразвуковой эндоскопии группы 4R, 4L и 7 являются обязательными для биопсии и описаны в отчете Кроме того, лимфатические узлы >5 мм, выявленные при ультразвуковом исследовании, а также лимфатические узлы с высоким метаболизмом ФДГ подлежат биопсии и патологическому исследованию. Более того, согласно руководству, эндоскопистам разрешено выполнять биопсию в группах 10R и 10L. Чтобы избежать контаминации и распространения опухоли при использовании одной пункционной иглы, биопсию лимфатических узлов следует начинать с лимфатических узлов N3, затем лимфатических узлов N2 и, наконец, исследовать лимфатические узлы N1.
Эксплуатационные характеристики: Несколько мета-анализов показали, что пункция ЭУС сама по себе, пункция ЭБУС сама по себе и ЭУС в сочетании.
Чувствительность пункции EBUS при медиастинальном стадировании рака легкого варьировала от 83% до 94%. Только одно рандомизированное контролируемое исследование (исследование Aster) сравнивало медиастиноскопию, как указано в руководстве ESSTS издания 2007 года, с эндоскопией и ультразвуковой эндоскопией с последующим ультразвуковым исследованием.
и ультразвуковую эндоскопию с последующей медиастиноскопией. Не было обнаружено различий между медиастиноскопическим и эндоскопическим методами с точки зрения чувствительности и отрицательной прогностической ценности.
Однако сочетание ультразвуковой эндоскопии с медиастинальным стадированием значительно повысило точность стадирования N2/3 по сравнению с одной лишь медиастиноскопией. Еще один результат позволяет предположить, что ультразвуковая эндоскопия для стадирования медиастинальных лимфатических узлов может значительно снизить необходимость в медиастиноскопии.
С другой стороны, результаты показали, что у пациентов, прошедших отрицательную ультразвуковую эндоскопию, на 13-15% выше вероятность того, что после операции у них появится патологически подтвержденное поражение N2. На наш взгляд, этот процент недостаточно низок. Поэтому мы по-прежнему рекомендуем пациентам одновременно проводить другие методы стадирования, чтобы избежать негативной ультразвуковой эндоскопии с послеоперационным патологически подтвержденным поражением N2.
Однако существуют проспективные исследования, опубликованные опытными центрами, которые свидетельствуют о том, что после выполнения ультразвуковой эндоскопической пункции не менее 3 лимфатических узлов средостения, проведение медиастиноскопии не приведет к дальнейшему повышению чувствительности стадирования. Пункция EBUS-TBNA и EUS является безопасной методикой с осложнениями <1%.
С быстрым развитием этих методов часто появляются сообщения о серьезных осложнениях, таких как пневмоторакс, требующий закрытого дренирования, инфекция бронхиальной кисты, эмфизема, легочный/медиастинальный абсцесс, медиастинальная гематома и др. Однако до сих пор сообщалось только об одном случае смерти, связанном с техникой EBUS-TBNA.
3. Методы хирургического стадирования
3.1 Трансцервикальная медиастиноскопия
Трансцервикальная медиастиноскопия выполняется через разрез в передней трахеальной фасции верхней грудной ямки, как предложил Карленс в 1959 году. Она позволяет хирургу получить полную картину лимфатических узлов в ипсилатеральном и даже контралатеральном средостении. Трансцервикальная медиастиноскопия должна выполняться под общей анестезией и является очень безопасной процедурой в амбулаторных условиях. Спустя много лет она остается золотым стандартом методов медиастинального стадирования у пациентов с операбельным раком легкого.
С 1995 года разработка телевизионных методов была применена и к медиастиноскопии, получив название телевизионной медиастиноскопии (VAM). VAM может значительно улучшить визуализацию и обучение методам медиастиноскопии, поскольку и тренер, и обучаемый могут видеть операционный экран на мониторе.
Существует несколько ретроспективных исследований, сравнивающих преимущества и недостатки обычной медиастиноскопии и VAM. Хотя некоторые ученые обнаружили, что VAM позволяет получить большее количество лимфатических узлов, а также большее число локализаций, между этими двумя методами не было разницы в отрицательных прогностических значениях. В некоторых исследованиях было обнаружено значительное снижение частоты осложнений VAM.
Совсем недавно было получено большое количество доказательств, подтверждающих разницу в безопасности и точности между VAM и обычной медиастиноскопией. Авторы проанализировали 108 статей, опубликованных с 1989 по 2011 год, из которых 5 156 были посвящены обычной медиастиноскопии и 959 - VAM. Обе методики были безопасными, без летальных исходов за этот период времени и с низким уровнем осложнений. Хотя VAM позволяет использовать большее количество лимфатических узлов, отрицательные прогностические значения идентичны.
Хотя техника телевизионной медиастиноскопии не всегда позволяет получить тщательные и клинически удовлетворительные результаты, она все же имеет много преимуществ перед обычной медиастиноскопией: у нее более крупные и четкие изображения, она позволяет поделиться процедурой с преподавателями и другими учеными, а также записать ценную информацию для будущего преподавания и исследований, а также повысить качество преподавания, обеспечивая безопасность и точность обследования.
Мало того, он позволяет напрямую очистить лимфатический узел, а не только провести биопсию и отбор проб. Это очень выполнимая техника для подсерозных лимфатических узлов. После удаления 7 групп лимфатических узлов пищевод может быть очень четко обнажен. Поэтому уровень рекомендаций рабочей группы ESTS для VAM высокий.
3.2 Телевизионно-ассистированная торакоскопическая техника (VATS)
Хотя VATS позволяет получить доступ практически ко всем локализациям лимфатических узлов, она более инвазивна, чем медиастиноскопия (требует как минимум двух операционных отверстий), ограничена торакальными спайками и не позволяет оценить поражение контралатерального средостения. В отличие от этого, для лимфатических узлов групп 5 и 6 при VATS с левой стороны можно получить больший образец ткани.
Если лимфатические узлы группы 5 или 6 подозрительно положительны при ПЭТ, эти лимфатические узлы трудно получить при обычной медиастиноскопии, и EBUS является альтернативой VATS для оценки левостороннего средостения. В некоторых опытных центрах
В некоторых опытных центрах обширная оценка средостения может быть выполнена и через медиастиноскопический разрез, и при этом можно получить 5 или 6 групп лимфатических узлов с отрицательным прогностическим значением 0,89-0,97.
3.3 Телевизионная медиастиноскопическая диссекция лимфатических узлов (VAMLA) Трансцервикальная медиастиноскопическая расширенная диссекция лимфатических узлов (TEMLA)
За последнее десятилетие постепенно вошли в практику два более радикальных инвазивных метода стадирования - VAMLA и TEMLA. Цель этих двух методов - повысить точность стадирования за счет более полной резекции медиастинальных лимфатических узлов и окружающих тканей. VAMLA может быть выполнена с помощью телевизионного медиастиноскопического разреза, тогда как TEMLA требует разреза 5-8 см на шее и подвешивания грудины на крючках.
Эта техника требует открытого подхода и выполняется с использованием телевизионного медиастиноскопа. С помощью VAMLA можно получить целый ряд лимфатических узлов, таких как преваскулярные, аортальные, парааортальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. В отличие от этого, отрицательная прогностическая ценность TEMLA составляет 98,7%. Хотя несомненно, что эти методы могут значительно повысить точность стадирования, они также связаны с высоким уровнем осложнений и летальности.
Послеоперационные осложнения VAMLA и TEMLA также хорошо документированы и изучены, и в настоящее время эти методы выполняются только в более опытных центрах; основными проблемами VAMLA являются периодический паралич нерва и образование рубца, в то время как проблемы TEMLA в основном связаны с летальностью и частотой осложнений.
Мы пришли к выводу, что современный опыт применения TEMLA и VAMLA недостаточен, и поэтому не рекомендуем их рутинное использование, за исключением клинических испытаний. Мы призываем другие центры поделиться своими данными об этих новых методах стадирования.
Схема предоперационного медиастинального стадирования представлена на рисунке. ПЭТ или ПЭТ-КТ рекомендуется использовать как для медиастинального, так и для дистанционного стадирования немелкоклеточного рака легкого.
Резюме
При соблюдении всех трех критериев операция может быть выполнена сразу: отсутствие подозрительных метастазов в лимфатические узлы при КТ или ПЭТ, опухоль ≤3 см и расположена на периферии (признаки IIA).
Если КТ или ПЭТ позволяют предположить наличие метастатических лимфатических узлов, необходимо гистологическое подтверждение. Предпочтительна тонкоигольная аспирация EBUS/EUS, в конце концов, она наименее инвазивна и обладает высокой чувствительностью для исключения поражения средостения (доказательство IA). При отрицательном результате рекомендуется медиастиноскопия с ТВ-ассистированием (доказательство IB). Наибольшей точности можно добиться при сочетании эндоскопического и хирургического методов.
У пациентов с опухолями левого легкого лимфатические узлы в главном легочном окне при подозрении на их вовлечение следует оценивать с помощью хирургических методов (медиастиноскопия, VATS или методы медиастиноскопического расширения и т.д.).
EBUS/EUS/медиастиноскопия рекомендуется при наличии любого из следующих пунктов: поражение центрального типа, подозрительное вовлечение N1 (доказательства IIB). Для пациентов > 3 см (в основном пациентов с аденокарциномой и повышенным поглощением ФДГ) отрицательная прогностическая ценность визуализации средостения составляет <90%, поэтому рекомендуется инвазивное стадирование (доказательство IIB). Хотя повышенное поглощение ФДГ в первичной опухоли является предиктором заболевания N2, идеальное пороговое значение SUV в настоящее время является спорным, поэтому рекомендуется инвазивная оценка.
Кроме того, измерение SUV в настоящее время не стандартизировано в разных центрах, поэтому рекомендуется визуализация картины. Среди всех вышеперечисленных методик местные учреждения могут выбрать подходящую среди VAM/EBUS/EUS в соответствии с собственным опытом и уровнем медицины, а основной принцип заключается в том, как получить результаты оценки средостения с помощью наименее инвазивного метода.
Если ТВ-ассистированная медиастиноскопия отрицательна, пациент может приступить к хирургическому лечению. А если пациент прошел EBUS/EUS для подтверждения отсутствия вовлеченных лимфатических узлов, то он может пройти операцию и непосредственно информационное лечение, при условии, что количество пункционных станций и количество проколов соответствует современным стандартам. В противном случае сначала необходимо провести медиастинальную оценку с использованием хирургической техники.
Оптимальное стадирование медиастинальных лимфатических узлов является ключевым шагом в комплексном мультидисциплинарном лечении, и сейчас мы располагаем этими превосходными методиками и должны повышать точность диагностики и своими опытными руками.