Ревматические заболевания — это группа заболеваний, которые в основном поражают суставы, кости, мышцы, кровеносные сосуды и связанные с ними мягкие или соединительные ткани, большинство из которых являются аутоиммунными заболеваниями. Большинство из них являются аутоиммунными заболеваниями. Начало заболевания коварное и медленное, с длительным течением, и большинство из них имеют генетическую предрасположенность. Диагностика и лечение затруднены; в крови могут быть обнаружены различные аутоантитела, которые могут быть связаны с различными подтипами HLA; хороший краткосрочный или долгосрочный ответ ремиссии на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты.
Описание заболевания
Все заболевания, вызывающие боль в костях, суставах и мышцах, в широком смысле считаются ревматическими заболеваниями. В широком смысле к ревматическим заболеваниям было отнесено более 100 заболеваний, включая инфекционные, иммунные, метаболические, эндокринные, генетические, дегенеративные, неопластические, эндемические, токсические и другие заболевания. В узком смысле, следует ограничиться несколькими десятками заболеваний, относящихся к иммунной категории внутренней медицины. Некоторые из этих заболеваний все еще являются междисциплинарными, например, подагра, остеоартропатия, инфекционный артрит и т.д.
Классификация заболеваний
Основанные на артрите: например, ревматоидный артрит (РА), болезнь Стигерса, подразделяющаяся на ювенильную и взрослую формы, анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит.
Связанные с инфекциями: например, ревматическая лихорадка, болезнь Лайма, синдром Райта, реактивный артрит.
Диффузные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка (СКВ), первичный сухой синдром (pSS), системный склероз (SSc), полимиозит (PM), дерматомиозит (DM), смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD), васкулит.
Причины заболеваемости
1, иммунный ответ: организм на экзогенные или эндогенные антигенные вещества непосредственно или через макрофаги представляет стимул, так что соответствующие Т-клетки активируются, часть Т-клеток производит большое количество разнообразных воспалительных цитокинов, вызванных различными типами тканей и органов различной степени повреждения или разрушения; часть Т-клеток реактивирует В-клетки, производство большого количества антител, непосредственно или в сочетании с антигеном образующих иммунные комплексы, так что ткань или орган некоторыми Т-клетками затем активируют В-клетки для производства большого количества антител, которые непосредственно или в сочетании с антигенами образуют иммунные комплексы, вызывающие повреждение или разрушение тканей или органов. Кроме того, хемотаксические белки моноцитов (например, MCP-1), вырабатываемые моноцитами, также могут участвовать в воспалительной реакции. Большинство ревматических заболеваний, либо из-за экзогенных антигенных веществ, вырабатываемых инфекцией, либо из-за эндогенных антигенных веществ, вырабатываемых в организме, могут инициировать или усиливать этот аутоиммунный ответ, и в сыворотке крови могут появляться различные антитела.
2, генетический фон: последние исследования доказали, что некоторые ревматические заболевания, особенно заболевания соединительной ткани, генетика и восприимчивость пациента и выраженность заболевания тесно связаны, и имеют определенное значение для ранних или атипичных случаев и прогноза заболевания; среди них HLA (антиген лейкоцитов человеческой ткани) является наиболее важным.
3, инфекционные факторы: в результате многолетних исследований выяснилось, что различные инфекционные факторы, антигены или суперантигены, продуцируемые микроорганизмами, могут прямо или косвенно стимулировать или инициировать иммунный ответ.
4, эндокринные факторы: исследования доказали, что дисбаланс эстрогена и прогестерона, а также возникновение различных ревматических заболеваний.
5, экологические и физические факторы: например, ультрафиолетовое излучение может вызвать SLE.
6, другие: некоторые лекарства, такие как прокаинамид, некоторые оральные контрацептивы могут вызывать SLE и ANCA-положительный мелкий васкулит.
Клинические проявления
Большинство ревматических заболеваний имеют поражение суставов и симптомы, до 70-80%, около 50% имеют только боль, сильное покраснение, припухлость, тепло, боль и нарушение функции и другие комплексные воспалительные проявления; в основном поражение нескольких суставов. Размер пораженных суставов варьируется в зависимости от типа заболевания.
Гетерогенность, то есть при одном и том же заболевании существуют различные подтипы, обусловленные генетическим фоном, различными причинами патогенеза и различными механизмами, и поэтому тип клинических проявлений, симптомы, тяжесть и ответ на лечение не одинаковы.
Ревматические заболевания в основном являются мультисистемными инвазивными заболеваниями, многие из которых имеют перекрывающиеся патологии и схожие симптомы, например, МКТД является типичным примером таких проявлений.
Множественные антитела и иммунные комплексы (CIC) появляются в сыворотке крови и могут откладываться в тканях (кожа, синовия) или органах (почки, печень), вызывая заболевание.
Феномен Рейно часто наблюдается при этой группе заболеваний, таких как SLE, MCTD.
Диагностика заболевания
История болезни
Поскольку ревматические заболевания разнообразны, необходимо собрать подробный анамнез, включая семейный анамнез в дополнение к личному; провести тщательное физикальное обследование, обращая особое внимание на суставные симптомы, поражения кожи и слизистых, наличие феномена Рейно и васкулитных поражений. На основании анамнеза может быть поставлен предварительный диагноз различных заболеваний.
Лабораторные тесты
Обычные анализы: ревматические заболевания — это заболевания, поражающие множество систем и органов организма, поэтому требуется комплексное обследование пациента, включающее анализы крови, мочи, кала, осадка крови, CRP, а также комплексные биохимические анализы (функция печени, функция почек, профиль мышечных ферментов и т.д.).
Серологическое обследование: ①Общие: RF, C3, C4, CH50, CIC, IgG, IgA, IgM, IgE. Специфические: a. Профиль антинуклеарных антител очень важен для диагностики и дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. ANA обычно делается первым, и если титр > 1:40, следует продолжить обследование по другим пунктам. b. HLA: Хотя HLA имеет тесную взаимосвязь с ревматическими заболеваниями, о нем известно не так много. обычно используемые, более специфические, такие как HLA B-27, могут иметь положительный результат до 81. 8% при AS и 40% при синдроме Райта, и только 10% при псориазе; DR4/DR1 имеет положительную частоту 49-79% при РА и 7% при JRA, но Dw4 — 26% и Dw14 — 47% при JRA, а DR3 — только 2,7% при SLE и 5,6% при pSS. Болезнь Бехчета положительна на HLA B5 только в 3,3%. c. Другие: такие как антикератиновые антитела (AKA), антигистоновые антитела (Anti-histone antibody), антифосфолипидные антитела, антиперинуклеарный фактор (ANCA) и т.д. имеют диагностическое значение для некоторых заболеваний.
Исследование суставной жидкости: свежая суставная жидкость имеет важное значение и должна подвергаться рутинному исследованию, культивированию, серологическим и иммунологическим исследованиям.
Визуализация
Рентгенограммы: Обычно используются фронтальные и боковые виды всех суставов, крупных и мелких, конечностей, плеч, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений; в зависимости от заболевания и локализации могут применяться различные требования.
Компьютерная томография (КТ): Она может точно показать небольшие различия в плотности различных тканей на одном поперечном срезе и является идеальным методом для наблюдения за небольшими поражениями костей, суставов и мягких тканей. В основном используется для исследования крестцово-подвздошного сустава и позвоночника при AS; хрящевых и менисковых поражений коленного сустава, изменений головного мозга при SLE; ранних интерстициальных изменений легких и т.д.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): при поражениях костей, суставов и мягких тканей имеет более высокое разрешение, чем рентген и КТ, и лучше, чем КТ для визуализации мягких тканей. в основном используется для наблюдения за диагностикой костей, хрящей, менисков и фасций; также полезна при заболеваниях мозговой ткани и спинного мозга.
Артрография: 1) Артрография: обычно используется фильтрованный воздух или органический раствор йода, или и то, и другое, называется двойной контрастной визуализацией. Она может показать хрящ, мениск, синовию и связки сустава. Она полезна для диагностики внутрисуставных поражений и в основном используется для крупных суставов конечностей, но в настоящее время применяется реже. ② Ангиография: подразделяется на артериографию и венографию, которая полезна для диагностики аортита или васкулита.
Артроскопия: Она позволяет непосредственно наблюдать поражения различных тканей в суставе, особенно для диагностики и дифференциальной диагностики синовита, что имеет большое значение. При необходимости может быть проведена биопсия синовиальной оболочки и хирургическое лечение.
Биопсия: В случаях, когда диагностика затруднена, этот вид исследования может помочь в подтверждении диагноза. Такие как кожа, слизистая оболочка губ, почки, печень, синовиальная мембрана, кровеносные сосуды, мышцы, кости, хрящи и т.д.. Иногда также проводится иммуногистохимическое окрашивание.
Изотопное сканирование костей: Очень полезно для выявления остеомы (первичной или вторичной), миеломы.
Ультразвуковое исследование: Позволяет определить толщину суставной капсулы, хряща, синовиальной мембраны и скопление жидкости.
Лечение заболевания
Ревматические заболевания — это группа аутоиммунных заболеваний, которые поражают множество тканей, систем и внутренних органов. Различные степени иммунных воспалительных реакций могут вызвать повреждение различных тканей и органов и серьезно нарушить их нормальные функции. Это может привести даже к летальному исходу. Кроме того, большинство ревматических заболеваний имеют суставные симптомы; у каждого пациента с одним и тем же заболеванием есть своя специфика в различном течении болезни. Их следует тщательно обследовать, чтобы разработать индивидуальный план лечения. Цели лечения должны включать облегчение симптомов, улучшение течения болезни, восстановление функции, улучшение качества жизни и продление жизни пациента как можно дольше. Поскольку большинство ревматических заболеваний невозможно вылечить в настоящее время, важно заручиться сотрудничеством пациента и настойчиво продолжать лечение в течение длительного времени. Методы лечения включают медикаменты, физиотерапию, отдых и упражнения, ортопедию и хирургию. Важно просветить пациента о его состоянии и добиться от него сотрудничества в лечении.
Ниже рассматриваются лекарственные препараты, используемые для лечения ревматических заболеваний.
Лекарства
Лекарства, используемые для лечения ревматических заболеваний, можно разделить на следующие категории.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Роль этих препаратов заключается в основном в снятии жара, противовоспалительном действии и обезболивании, при этом достигается цель снижения воспалительной реакции и. Самый ранний из них — аспирин (ацетилсалициловая кислота) до сих пор является эффективным препаратом для лечения острой ревматической лихорадки и ревматоидного артрита. Позже были созданы различные препараты салициловой кислоты, широко используемые — ибупрофен, диклофенак, индометацин, пироксикам, напроксен и др. Однако фармакокинетика и побочные реакции различных препаратов различны, в основном на желудочно-кишечную, почечную, печеночную и гематологическую системы.
Адренокортикотропный гормон: в основном относится к глюкокортикостероидам, поскольку эти препараты обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, а также оказывают сильное и быстрое устранение воспаления и различных симптомов, вызванных воспалительными реакциями, таких как лихорадка, припухлость суставов и боль. Поэтому их часто используют в качестве препаратов первой линии при различных ревматических заболеваниях. В клинической практике используются препараты короткого, среднего и длительного действия. Способы применения — пероральный, внутримышечный или внутрисуставной, внутривенная инъекция, которые могут быть выбраны в зависимости от типа заболевания и состояния. Однако, поскольку это не лечебный препарат, длительное применение большого количества может вызвать инфекции, остеопороз, некроз головки бедренной кости, диабет, пептические язвы, гипертонию, психические отклонения и т.д.; а если прием препарата прекратить слишком быстро, легко вызвать феномен отскока. За исключением пациентов с тяжелыми заболеваниями, в принципе, подходят небольшие дозы и короткие курсы лечения.
DMARDs также известны как медленно действующие противоревматические препараты. Эти препараты включают в себя множество различных типов лекарств с разной структурой и разным действием. Их объединяет то, что они имеют медленное начало действия и определенный накопительный эффект, поэтому после прекращения приема препарата эффект также исчезает медленно и может сохраняться в течение определенного времени. Они не обладают прямым противовоспалительным и обезболивающим действием, но могут оказывать противовоспалительное и иммунное или иммуносупрессивное действие через различные механизмы. Таким образом, они также могут улучшать отечность суставов, боль, скованность и облегчать системные симптомы, снижать уровень острого реактивного белка и оседание крови. При длительном применении они могут также улучшать другие иммунные показатели, такие как РФ, ANA и т.д. DMARDs включают противомалярийные препараты — хлорохин, гидроксихлорохин, салазосульфапиридин, метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, пеницилламин, золото, циклоспорин А и лефлуномид.
Каждый из этих препаратов оказывает различное токсическое действие на важные органы (печень, почки, мочевой пузырь, легкие, желудочно-кишечный тракт, гонады) и ткани (костный мозг) организма, поэтому следует внимательно отнестись к выбору показаний.
Другие: Другие методы лечения включают полисахарид рехмании, паволин и т.д.
Юнка: Ингибирует синтез простагландинов, подавляет активность коллагеназы, предотвращает распад и разрушение хряща, подавляет остеокласты. Может оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие.
Общий глюкозид Lei Gong Deng: Ингибирует пролиферацию Т- и В-клеток, подавляет выработку IL-2 Т-клетками и иммуноглобулинов В-клетками. Ингибирует выработку простагландинов. Обладает сильным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Другие меры
У пациентов с ревматическими заболеваниями, помимо медикаментозной терапии, для пациентов с большим количеством циркулирующих иммунных комплексов в крови с высоким уровнем иммуноглобулинов проводится иммуносорбентная терапия и терапия очищения плазмы; удаление иммунных комплексов и избыточных иммуноглобулинов в плазме, РФ и т.д. Если иммунореактивных лимфоцитов слишком много, также используется терапия клиренса одноядерных клеток. Это улучшает функцию Т- и В-клеток, макрофагов и естественных клеток-киллеров, снижает вязкость крови и разблокирует микроциркуляцию, что может улучшить симптомы.
Хирургическое лечение
Для пациентов с ревматоидным артритом на ранней стадии может быть проведена синовэктомия, а на поздней стадии — замена сустава, восстановление или пересадка сухожилий. Улучшение качества жизни пациентов.