Глюкокортикоиды (гормоны) необходимы для жизнеобеспечения и оказывают важное влияние на обмен белков, сахара, жиров, воды, электролитов, а также на функцию многих тканей и органов. Супрафизиологические количества глюкокортикоидов обладают широким спектром фармакологических эффектов, включая противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие, и широко используются в клинической практике. Гормоны могут облегчить многие клинические состояния и часто обладают «быстродействующим» эффектом. Гормоны являются одним из наиболее широко используемых в клинической практике препаратов, и вряд ли найдется клиницист, не знакомый с их применением. Однако они также являются спорным препаратом. Их впечатляющая эффективность и серьезные побочные эффекты, а также гормональная зависимость сделали их предметом «любви/ненависти» как для клиницистов, так и для пациентов. Некоторые называют их «опиумом» ревматологии. Неправильное или нерациональное использование гормонов очень часто встречается в клинической практике, особенно у пациентов с нелеченными ревматическими заболеваниями, что не только наносит вред организму пациента, но и ложится бременем на общество. Однако применение гормонов необходимо при некоторых заболеваниях, поэтому показания и противопоказания должны быть четко осознаны в процессе использования. Показания к применению гормонов: К основным заболеваниям, требующим гормональной терапии, относятся: первичная или вторичная гипералгезия; различные виды гиперплазии надпочечников вследствие дефектов ферментов, необходимых для синтеза глюкокортикоидов; аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулит, полимиозит, дерматомиозит, болезнь Стилла, болезнь глаз Грейвса, аутоиммунный гемолиз, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопеническая эпилепсия и другие заболевания. тромбоцитопеническая эпилепсия, миастения гравис; аллергические заболевания, например, тяжелая бронхиальная астма, анафилаксия, сывороточная болезнь, атопический дерматит; отторжение при пересадке органов, например, при пересадке почек, печени, сердца, легких и других тканей; воспалительные заболевания, например, сегментарный илеит, язвенный колит, воспалительные заболевания глаз; гематологические заболевания, например, острый лейкоз, лимфома; другие: узловая болезнь, тиреоидный криз, подострая не пиогенный тиреоидит, септический шок, отек головного мозга, нефротический синдром, гиперкальциемия. Здесь мы сосредоточимся на применении гормонов при распространенных ревматических заболеваниях. 1. системная красная волчанка: гормоны широко используются в лечении СКВ. С клинической точки зрения, дозировка и курс гормональной терапии должны следовать принципу индивидуализации, в зависимости от конкретного состояния пациента, в той степени, в которой это позволяет контролировать клинические симптомы и улучшать степень васкулита. У большинства критически больных пациентов дозу гормонов не следует увеличивать или применять в больших количествах в течение длительного периода времени, а лучше добавить иммуносупрессивные препараты, такие как пажитник, циклофосфамид (CTX) и азатиоприн (AZA), как можно скорее и в соответствующее время. Некоторым пациентам для облегчения состояния требуются лишь небольшие дозы или чередование дней приема гормонов (преднизон ≤10 мг/день). Для пациентов с тяжелой формой СКВ, такой как активный волчаночный нефрит или тяжелая тромбоцитопения, требуется высокодозная гормональная терапия, либо пероральный преднизон 40-60 мг/день, либо внутривенный метилпреднизолон 1 г/день в течение 3 дней, в зависимости от состояния пациента и системного статуса. Нет единого мнения о дозировке гормонов при нейропсихиатрической волчанке (NPSLE), и не хватает доказательств в пользу того, что метилпреднизолон менее 800 мг/день одинаково эффективен. Важно отметить, что гормональная терапия длительного действия, такая как дексаметазон, не должна применяться у пациентов с SLE во избежание возникновения побочных эффектов. В целом, гормоны по-прежнему являются препаратами первого выбора для лечения SLE, но их не следует применять в больших дозах и в течение длительного времени, а следует уменьшить дозу, как только симптомы будут контролироваться и общее состояние пациента улучшится, и незамедлительно добавить иммуносупрессивные препараты. 2, васкулит: это группа заболеваний, при которых аваскулярный некроз и воспаление являются основными патологическими изменениями, в процесс могут быть вовлечены кровеносные сосуды в различных частях тела, прогноз варьируется в зависимости от пораженных сосудов. Что касается лечения, то в настоящее время считается, что гормоны по-прежнему являются препаратом выбора. Во время индукции ремиссии гормоны обычно используются в сочетании с CTX или MTX, а после ремиссии заболевания гормоны снижают. Для пациентов с рецидивами следует как можно скорее обратить внимание на увеличение количества гормонов, используемых для контроля заболевания. В целом, гормоны очень важны в лечении васкулита, но следует обратить внимание на корректировку дозировки в соответствии с потребностями заболевания. 3. болезнь Стилла у взрослых: в настоящее время гормоны по-прежнему считаются основным препаратом для лечения этого заболевания, эффективность которого составляет 76%-95%. Для большинства пациентов общая начальная доза преднизона составляет 0,5-1,0 мг/кг/день, некоторым пациентам для эффективности требуется 1-2 мг/кг/день. Достаточное количество глюкокортикоидов может контролировать такие симптомы, как лихорадка, сыпь и артралгия в течение второго дня или недели, а увеличенные печень, селезенка и лимфатические узлы уменьшаются. Дозу преднизона следует медленно снижать на 2,5-5 мг каждые 1-2 недели после исчезновения симптомов и нормализации лабораторных показателей, на более поздних этапах дозу следует снижать осторожно и, наконец, поддерживать минимальную дозу в течение длительного периода времени. Обычно считается, что на ранних стадиях доза должна быть адекватной, и при необходимости в начале лечения можно применять внутривенные ударные дозы, такие как метилпреднизон или гидрокортизон, для лечения пациентов с острыми заболеваниями, а затем переходить на пероральные препараты после стабилизации состояния и поддержания его в течение длительного периода времени. Раннее и быстрое снижение дозы, скорее всего, приведет к рецидиву заболевания. При эпизодической лихорадке в период лечения гормонами или в период снижения дозы можно временно добавить НПВС с небольшими побочными эффектами. 4. ревматическая полимиалгия: глюкокортикоиды являются первым выбором лечения, но дозировка в основном в небольших дозах, обычно дозировка составляет преднизон 5-20 мг/день: симптомы значительно улучшатся в течение недели, а показатели оседания крови и с-реактивного белка постепенно придут в норму. Для пациентов с тяжелой формой заболевания, лихорадкой, миалгией и ограниченной активностью: преднизон 15-30 мг/день, при улучшении симптомов, оседании крови, близком к норме, можно начать постепенно снижать дозировку, поддерживающее количество 5-10 мг/день, время поддержания должно длиться 6-12 месяцев. Большинство пациентов могут прекратить использование гормонов в течение 2 лет, а некоторым пациентам необходимо поддерживать небольшое количество гормонов в течение многих лет. 5. Ревматоидный артрит: Гормоны не являются препаратами первого выбора при РА. Более того, большинство пациентов с РА не нуждаются в гормональной терапии. В целом, правильное применение НПВС в сочетании с DMARDs может взять под контроль большинство пациентов. Гормоны следует рассматривать только в качестве переходного метода лечения у меньшинства пациентов, когда НПВС в сочетании с ДМАРД неэффективны или плохо переносятся. Кроме того, даже если пациент подпадает под показания к применению гормонов, доза должна быть как можно меньше и снижена или прекращена как можно скорее. Кроме того, за рубежом есть сторонники длительного приема низких доз гормонов пациентам с РА, но это не получило широкого признания среди ученых. Существует также мнение, что внутрисуставные инъекции, такие как третиноин, могут быть использованы для достижения ремиссии у некоторых пациентов с рецидивирующим суставным выпотом. Однако, в принципе, интервал между внутрисуставными инъекциями должен составлять не менее 3 месяцев. Неблагоприятные эффекты гормонов Несмотря на то, что гормоны эффективны и недороги, они могут быть и сдерживающим фактором. Основные неблагоприятные эффекты включают: нарушение функции адренокортикальной системы, остеопороз и спонтанные переломы, влияние на рост и репродуктивную функцию у детей, индукцию и обострение инфекций, индукцию и обострение диабета, язвы, асептический остеонекроз, поведенческие и психические отклонения. Научное использование лекарств Как можно научно использовать гормоны среднего действия для достижения лучшего противовоспалительного эффекта и уменьшения побочных эффектов? Во-первых, важно понимать физиологический профиль секреции собственных гормонов: 0-2 часа — это низкая точка уровня гормонов, а 8 часов утра — пик. Если экзогенный гормон нарушает физиологическую впадину в середине ночи, он не приведет к пику в 8 часов следующего утра. Поэтому неправильно принимать однократную пероральную дозу гормона среднего действия на ночь перед сном, а пациенты с ревматическими заболеваниями должны лечиться нестероидными противовоспалительными препаратами для устранения ночных болей. Пероральный прием гормонов среднего действия три раза в день также может серьезно нарушить регулярность выработки собственных гормонов, а длительное применение может повредить гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Если вы планируете использовать гормоны в течение длительного периода времени, старайтесь принимать пероральные гормоны не три раза в день, а один раз в день, примерно в 8 часов утра — время пика гормональной кривой. Комбинирование двух суточных доз и прием одной дозы в 8 утра в разные дни наносит меньший ущерб гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, но и относительно менее эффективен. Поэтому в острой фазе заболевания, то по возможности один раз в день. Альтернативные пероральные гормоны среднего действия не рекомендуются для применения на ранних стадиях лечения, но используются в качестве поддерживающей фазы лечения после того, как болезнь находится под контролем. Меры предосторожности при применении гормонов 1. Применение во время беременности: Глюкокортикоиды могут проходить через плаценту. Применение фармакологических доз глюкокортикоидов у людей может увеличить частоту плацентарной недостаточности, неонатальной потери веса или мертворождения. Тератогенное действие на человека не доказано. Младенцев, получавших определенные дозы глюкокортикостероидов во время беременности, следует наблюдать на предмет признаков гипералгезии. 2. применение в период лактации: физиологические дозы или низкие фармакологические дозы (кортизон 25 мг или преднизон 5 мг в день или менее) обычно не оказывают неблагоприятного воздействия на младенца. Однако если мать получает фармакологические высокие дозы глюкокортикостероидов, ей не следует кормить грудью, поскольку глюкокортикостероиды могут выделяться в молоко и вызывать неблагоприятные эффекты для младенца, такие как торможение роста и подавление функции коры надпочечников. Если необходимо длительное применение, следует использовать препараты короткого (например, кортизон) или среднего действия (например, преднизон), а препаратов длительного действия (например, дексаметазон) следует избегать. Ингибирование роста может быть уменьшено путем чередования дневной терапии пероральными препаратами среднего действия. У детей и подростков повышается риск развития остеопороза, ишемического некроза головки бедренной кости, глаукомы и катаракты. 4. гериатрическое применение: пожилые пациенты склонны к гипертонии при применении глюкокортикоидов. Пожилые пациенты, особенно женщины в постменопаузе, склонны к остеопорозу при применении глюкокортикоидов. 5. Глюкокортикоиды и инфекция: С одной стороны, нефизиологические глюкокортикоиды негативно влияют на борьбу с инфекцией. Физиологические дозы адренокортикотропных гормонов могут повысить устойчивость пациентов с гипоадренокортицизмом к инфекциям. Негипоадренокортикоидные пациенты, получающие фармакологические дозы глюкокортикостероидов, склонны к инфекциям, поскольку предшествующее заболевание пациента часто ослабляет клеточную и/или гуморальную иммунную функцию. Длительные курсы супрафизиологических доз кортикостероидов ослабляют воспалительную реакцию пациента, клеточную и гуморальную иммунную функцию, и патогенные бактерии, вторгающиеся с кожи и слизистых оболочек, не поддаются контролю. В присутствии гормонов ранее контролируемые инфекции могут активизироваться, чаще всего в виде рецидива туберкулезной инфекции. С другой стороны, применение гормонов при определенных инфекциях может уменьшить разрушение тканей, уменьшить экссудацию и облегчить симптомы инфекционного отравления, но должно сопровождаться эффективной антибиотикотерапией, тщательным наблюдением за изменениями в состоянии, после короткого периода применения, то есть доза должна быть быстро уменьшена и прекращена. 6. С осторожностью следует применять при следующих заболеваниях: сердечно-сосудистые заболевания или острая сердечная недостаточность, диабет, дивертикулит, эмоциональная нестабильность и психотические тенденции, системные грибковые инфекции, глаукома, печеночная недостаточность, простой глазной герпес, гиперлипопротеинемия, гипертония, гипотиреоз (при усилении действия глюкокортикоидов), миастения гравис, остеопороз, язва желудка, гастрит или эзофагит, почечная недостаточность или камни, туберкулез и др. Туберкулез и т.д. 7. глюкокортикоиды не следует применять в следующих случаях: тяжелая психиатрическая история, активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, недавний послеоперационный анастомоз ЖКТ, тяжелый остеопороз, значительный диабет, тяжелая гипертония, вирусные, бактериальные или микобактериальные инфекции, не контролируемые антибактериальными препаратами. 8. последующие обследования: те, кто долгое время применяет глюкокортикостероиды, должны регулярно проходить следующие обследования: ① анализ крови на сахар, сахар в моче или тест на толерантность к глюкозе, особенно для больных диабетом или склонных к диабету; ② регулярный контроль роста и развития детей; ③ офтальмологические обследования, обращая внимание на возникновение катаракты, глаукомы или глазных инфекций; ④ электролиты в сыворотке крови и кровь в кале; ⑤ обследование на гипертонию и остеопороз, особенно для пожилых людей.