Аппендэктомия — это, вероятно, процедура, на которую не решатся попробовать хирурги-стажеры, но это процедура, которая считается простой, однако в каждой больнице может существовать легенда, что это не так.
Прежде чем говорить об аппендиците, давайте поговорим о «приложении» аппендицита.
Выше: Различные повороты развивающегося кишечного канала во время эмбриональной жизни
Я использовал эту фотографию, когда говорил о дивертикуле Меккеля: эмбриология — это вечные врата в детскую хирургию. В норме на 12 неделе эмбриональной жизни аппендикс поворачивается вместе с прямой кишкой в правую нижнюю часть брюшной полости. Это также конечное положение аппендикса у подавляющего большинства людей.
Выше: точка Маи, наружная и средняя треть линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью.
Точка Мака, расположение проекции тела аппендикса у подавляющего большинства людей.
Выше: Положение аппендикса
Однако аппендикс не всегда располагается в правой нижней части живота. В некоторых случаях аппендикс может располагаться в правой верхней части живота, в тазу или даже в левой части живота из-за аномального вращения кишечного канала. Даже если аппендикс находится в правой нижней части живота, его положение может быть различным (см. выше).
Вариабельность положения аппендикса, которое не соответствует правилам, определяет трудность диагностики аппендицита у некоторых людей и сложность интраоперационного поиска аппендикса. Вот почему точка боли при надавливании гораздо важнее, чем точка МакКензи.
Выше: анатомия илеоцекальной области, обратите внимание, что тонкая кишка выглядит иначе, чем толстая кишка
Толстый и тонкий кишечник человека до сих пор можно отличить по внешнему виду: тонкий кишечник более гладкий, а толстая кишка имеет три характерные метки: толстокишечная лента, толстокишечный мешочек и жировая подвеска кишечника. Аппендикс всегда находится в месте слияния трех толстокишечных лент. Я не знаю, относится ли слово «аппендикс» к толстокишечной ленте, но я знаю, что обнаружение толстой кишки и следование по толстокишечной ленте — самый надежный способ найти аппендикс во время операции.
Выше: Анатомия илеоцекальной области, расположение прямой кишки и аппендикса
Как видно из приведенной выше схемы, аппендикс — это не то же самое, что аппендикс, и аппендицит не следует называть аппендицитом; при аппендиците необходимо удалять именно аппендикс, а не отросток. Аппендикс и аппендикс — это просто тупик и тупик на главном пути пищеварительного тракта. Фекалии из кишечника попадают в аппендикс и должны быть выдавлены обратно на главную дорогу. Если маленький кусочек кала попадает в аппендикс и не может выйти наружу, в аппендиксе может образоваться фекальный камень. Это может привести к аппендициту, если лит перекрывает полость аппендикса.
Выше: Артериальное кровоснабжение аппендикса
Аппендиксальная артерия является ветвью илеоколической артерии и является терминальной артерией. Какое значение имеет терминальная артерия? Если существует проблема с кровоснабжением аппендиксальной артерии, аппендикс может легко стать некротическим. При аппендиците воспаление аппендикса разбухает до такой степени, что кровоснабжение артерии уменьшается, а бактериальное воспаление в сочетании с некрозом аппендикса называется гангреной.
Выше: Аппендикулярный венозный рефлюкс
Кровь из аппендикса проходит через аппендиксальную вену — илеоколическую вену — и поступает в печень через воротную вену. Не трудно понять, если я скажу, что при аппендиците бактерии из аппендикса могут попасть через этот путь в воротную вену и печень, вызывая портальный флебит и абсцесс печени. Благодаря достижениям в области хирургии и фармакологии эти осложнения сегодня практически незаметны.
Выше: Нервы аппендикса
Аппендикс, как и остальная часть кишечного канала, является внутренним органом, иннервируемым внутренними нервами, которым обычно не требуется, чтобы мозг знал, как сокращаться или выделять секрет, и мозг, командир, не заботится о таких мирских вопросах, но если что-то не так с функционированием внутренних органов, это должно быть сообщено мозгу для привлечения внимания.
Воспаление аппендикса начинается изнутри, стимулируя висцеральные нервы, которые вызывают боль и передают ее в мозг, но локализация висцеральных нервов часто неточна, поэтому мозг может ощущать боль в брюшной полости, субъективно считая, что она находится в верхней части живота или вокруг пупка, вызывая чувство тошноты и, возможно, рвоту. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспаления аппендикса, оно распространяется на наружную стенку брюшины, где расположены соматические нервные окончания. Характерной особенностью соматических нервов является их точная локализация, так что позже мозг может четко определить, что боль исходит от аппендикса в нижней правой части живота.
Классический приступ аппендицита — это приступ, при котором боль начинается в верхней части живота или вокруг пупка, а затем (возможно, в течение нескольких часов) она появляется в нижней правой части живота и остается там, в то время как боль в верхней части живота или вокруг пупка менее сильная. Это то, что известно в учебниках как «метастатическая боль в правой нижней части живота».
Выше: Метастатическая боль в правой нижней части живота
На ранних стадиях аппендицита тщательное физикальное обследование и надавливание также помогут определить истинную локализацию боли. Неудивительно, что на ранних стадиях аппендицита боли в верхней части живота или периумбиликальной области могут быть приняты за гастроэнтерит, поэтому динамика процесса такова, что боль в правой нижней части живота может быть принята за аппендицит.
Приложение работает или нет? Я не знаю. Согласно одной из теорий, аппендикс является лимфатическим иммунным органом, поскольку в аппендиксе имеется множество лимфоидных фолликулов. Согласно одной из теорий, аппендикс — это место, где хранятся кишечные штаммы, и что аппендикс и кишечник в норме полны бактерий, без которых мы не можем жить. Это также является источником бактерий в случае аппендицита.
Полезно ли приложение или нет? Как человек, которому удалили аппендикс, я не чувствую никакой разницы, когда у меня есть аппендикс и когда его нет, по крайней мере, на весах. Я до сих пор твердо убежден, что родился с аппендиксом, поэтому профилактическая аппендэктомия почти всегда не нужна. Детская хирургия удаляет аппендикс только профилактически при плохом вращении кишечника, потому что аппендикс находится в ненормальном положении и диагностировать аппендицит в будущем может быть крайне сложно, поэтому его можно удалить, чтобы избежать будущих проблем.
Теперь перейдем к «воспалению» аппендицита.
Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, пока аппендикс еще существует. Пик заболеваемости у подростков, вероятно, связан с тем, что подростковый возраст — это также время, когда лимфатические органы организма находятся в наиболее сильном состоянии, а пролиферация лимфоидных фолликулов в аппендиксе приводит к тому, что аппендикулярная полость становится относительно небольшой.
Что такое «воспаление»? Воспаление — это не более чем «покраснение», «отек», «тепло» и «боль».
Выше: камень в аппендиксе, аппендицит
Почему аппендикс воспаляется?
Две основные причины: закупорка аппендикулярной полости, что может быть фекальными камнями, остатками пищи, круглыми червями, или проблемы с самим аппендиксом, например, рост лимфатических фолликулов у молодых людей, или проблемы вне аппендикса, сдавливание, перекручивание, складывание и т.д. Бактериальная инвазия, часто грамотрицательные бациллы и анаэробные бактерии, которые изначально живут в аппендиксе. Иногда аппендицит, который не проявляется месяцами, может встречаться несколько раз в один день, и, возможно, здесь также имеет место влияние погоды. Возможно, существует также связь между снижением сопротивляемости организма к бактериям.
Вверху: патологическая картина аппендицита, внизу: отек и воспалительная клеточная инфильтрация очевидны
При определенных условиях бактерии проникают в слизистую оболочку аппендикса, вызывая прогрессирующее подслизистое воспаление, аппендикс становится переполненным и опухшим (простой аппендицит), по мере усиления воспаления в аппендиксе собирается все больше лейкоцитов для борьбы с бактериями (целлюлит или гнойный аппендицит), отек аппендикса затрудняет поступление крови в аппендикс, бактерии вызывают более серьезные повреждения, делая структурное разрушение стенки аппендикса тяжелым (гангренозный аппендицит). ), и в конце концов гной в аппендиксе прорвется в самом слабом месте (перфорация аппендикса). Когда гной попадет в брюшную полость, большой сальник попытается обернуться вокруг него и ограничить воспаление в правой нижней части живота (аппендикулярный абсцесс), а когда он не сможет сформировать эффективную оболочку и воспаление не удастся ограничить, оно распространится в брюшную полость (перитонит).
Вот почему аппендицит — это непрерывный процесс, от раннего к позднему, от легкого к тяжелому. Категории простых, нагноительных, гангренозных и аппендикулярных абсцессов являются искусственными: в действительности такого абсолютного разделения не существует.
Если у вас аппендицит, не медлите с его удалением. Если у вас аппендицит, не раздумывайте долго.
Выше: Ключевые моменты в диагностике аппендицита
В преамбуле к словам «аппендикс» и «воспаление» приведем классические диагностические моменты аппендицита.
1. Боль в животе. Это может быть классическая метастатическая боль в правой нижней части живота (70-80% случаев) или начинаться как боль в правой нижней части живота.
2. Лихорадка. В основном после боли в животе чаще наблюдается умеренная лихорадка, а после перфорации может быть и высокая лихорадка.
3. Рвота. Это защитный неврологический рефлекс у человека, тошнота и рвота при проблемах в желудочно-кишечном тракте, который не дает вам продолжать набивать рот пищей, тем самым снижая нагрузку на кишечник.
Диагноз в основном подтверждается, когда вы следуете учебнику тех, кто страдает этим заболеванием, в сочетании с обследованием давящей боли в точке Макдональдса и анализом крови с повышенными лейкоцитами и нейтрофилами. Это так просто.
Если заболевание начинается не по учебнику и затягивается, презентация может быть очень разнообразной, с высокой температурой, болями в животе, диареей и вздутием живота, что затрудняет суждение. Диагноз будет поставлен как перитонит, кишечная непроходимость и т.д., и, возможно, первопричиной окажется аппендицит только во время кесарева сечения. К счастью, все еще существуют некоторые дополнительные варианты диагностики, такие как УЗИ и, например, КТ, которые могут быть использованы, когда диагноз не ясен.
Выше: Ультразвуковая презентация аппендицита
Выше: результаты компьютерной томографии при аппендиците
Быть детским хирургом — задача не из легких. Детский аппендицит намного сложнее, чем аппендицит у взрослых.
Дети постарше могли бы быть диагностированы так же легко, как и взрослые с четкой артикуляцией, но дети — это все-таки дети, и у них может быть незрелое сознание. Мы сталкивались с детьми старшего возраста, которые из-за страха перед операцией намеренно притворялись расслабленными во время осмотра врача и категорически отрицали наличие болей в животе. Но бессознательный хмурый взгляд, который появляется при надавливании на правую нижнюю часть живота, болезненное выражение лица, вызванное отдающей болью при отпускании руки, повышенная температура и повышенные лейкоциты — все это ребенок не может скрыть.
Хотя аппендицит у детей младшего возраста встречается довольно редко, его возникновение часто ставит в тупик. Это особенно верно, если они еще не умеют выражать свои мысли и умеют только плакать. Относительно короткий большой сальник у детей часто затрудняет формирование эффективной оболочки и ограничение аппендикса даже после его перфорации, поэтому аппендицит у детей почти всегда диагностируется только после перфорации, часто сочетается с перитонитом и даже угрожает жизни.
Неонатальный аппендицит еще более проблематичен, его практически невозможно диагностировать на ранних стадиях, и на него можно обратить внимание только из-за перитонита и покраснения мошонки вокруг пупка или в паховой области. Единственными признаками какого-либо заболевания у новорожденного, вероятно, являются отсутствие еды, питья, движения, повышение температуры (или лихорадка) и увеличение веса, поэтому до операции практически невозможно увидеть аппендицит у новорожденного. К счастью, аппендицит у новорожденных встречается относительно редко.
Поэтому главное — это диагностика, ранняя диагностика.
Лечение, как правило, включает аппендэктомию, либо традиционную открытую операцию, либо более лапароскопическую, в зависимости от опыта хирурга и имеющихся условий. Если есть возможность, первым выбором должна быть лапароскопическая операция.
Выше: Традиционная открытая операция может быть выполнена с очень маленьким разрезом, но если в перфорированной брюшной полости скапливается гной, с таким разрезом трудно справиться
Выше: лапароскопическая аппендэктомия, преимущество которой заключается в поиске аппендикса и удалении гноя из брюшной полости
Нехирургическое, консервативное лечение, не рекомендуется, но может применяться в следующих случаях.
1. ранняя стадия, когда состояние легкое и еще есть возможность наблюдения
2. Обстоятельства не позволяют, и ее нельзя прервать даже при желании, например, если пациент находится в глуши, или если у него есть другие серьезные заболевания.
3, пациентка отказалась от операции, ребенок принадлежит людям, жизнь также принадлежит людям, люди не согласны на операцию, врач может только уважать выбор людей. Иногда я действительно не понимаю, как некоторые родители, во имя «любви», должны довести аппендицит своего ребенка до перфорации, прежде чем они согласятся оперировать, или когда оперировать уже нецелесообразно, они, в свою очередь, хотят оперировать.
Если диагноз запоздал и аппендикс перфорировался и образовался абсцесс вокруг аппендикса, но оболочка цела и воспаление ограничено, операция уже нецелесообразна, и аппендикс можно лечить только консервативно, выждав три месяца перед удалением. Иногда, в ходе консервативного лечения, аппендиксальный абсцесс разрывается и вызывает перитонит, что снова требует хирургического вмешательства, но часто аппендикс не может быть вырезан, и дренирование абсцесса является единственным вариантом, а аппендикс может быть вырезан позже.
Одним словом, на ранних стадиях аппендицит является незначительной проблемой, но задержка в диагностике и лечении может стать серьезной проблемой.
Есть некоторые случаи аппендицита, которые рецидивируют после консервативного лечения, а затем улучшаются после антиинфекционного лечения, что называется хроническим аппендицитом. Повторяющееся воспаление неизбежно приводит к образованию спаек между аппендиксом и окружающей областью, разрастанию фиброзной аппендикулярной ткани и неоднородности просвета аппендикса. У таких пациентов при аппендикулографии виден узкий и неровный просвет аппендикса. Хронический аппендицит влияет на качество жизни, а также может вызывать острые приступы и в принципе рекомендуется к удалению.
Выше: Хронический аппендицит с аппендикограммой, показывающей неровный просвет аппендикса
Помимо аппендицита, боли в животе у детей могут возникать при спазмах кишечника, гастроэнтерите, кишечной непроходимости, инвагинации, мезентериальном лимфадените, дивертикулите Меккеля, перекруте кишечника, абдоминальной аллергической пурпуре, образованиях в животе и перекруте яичника у девочек. Также необходимо внимательно следить за течением болезни. Во многих случаях операция не заставляет себя ждать до постановки точного диагноза, а зависит от того, есть ли показания для открытой брюшной полости.