Макроколическая гомеопатия
Макроколическая гомологическая болезнь (МКБ) — это сложное расстройство дисфункции кишечной моторики, вызванное нарушениями в иннервации кишечных нервов. Клинические признаки и симптомы сходны с таковыми при макросомии, но патологические изменения совершенно иные и не свидетельствуют о потере ганглиозных клеток.
Ганглиоцитопения
Ганглиоцитопения (ГЦП) реже встречается как изолированное заболевание, чаще или реже наблюдается у детей без ганглиоцитоза и в проксимальной части пораженного сегмента кишечника при аноректальной патологии, составляет 5% НИМ и должна диагностироваться с помощью биопсии целого слоя. Патология характеризуется разреженностью и малым размером ганглиозных клеток в межмышечном сплетении, а иногда и в подслизистом сплетении.
На см продольной стенки кишечника приходится по крайней мере на 30% меньше ганглиозных клеток, чем в норме, а площадь сплетения уменьшена до 20% от нормы. Наблюдается низкая или отсутствующая активность АХЭ в пластинчатом проприятии и гиперплазия в крикоидной мышце и подслизистой оболочке. Простая ганглиоцитопения проявляется тяжелыми запорами или даже псевдообструкцией, начиная с новорожденного возраста, и постоянной дилатацией толстой кишки, очень похожей на симптомы БГ. Лечение требует иссечения пораженного сегмента кишечника, а степень поражения можно определить интраоперационно с помощью быстрых гистохимических методов определения ацетилхолинэстеразы.
II. Дисплазия нейронов кишечника
По данным Meier-Ruge (1983), частота возникновения ВНД сходна с частотой возникновения БГ, на 5% меньше, чем БГ, по данным Garrett 1981 и Risdon 1989, а по данным Fadda 1987, Schärli 1992 и Kobayashi 1995 — 25%-35% от БГ в сочетании с ВНД. Частота диагностики сильно варьируется в зависимости от используемых диагностических критериев, метода окрашивания и взятого образца, например, частота встречаемости изолированного ВНД составляет 0,3%-40%.
Диагностические критерии ВНД менялись на протяжении многих лет. В 1970-х годах критериями были увеличенные ганглиозные клетки и повышенная активность АХЭ в пластинке слизистой оболочки, в 1980-х годах важными показателями были увеличенные АХЭ-позитивные волокна в пластинке слизистой оболочки, а в начале 1990-х годов Борчард предложил в качестве критериев увеличенное подслизистое сплетение, увеличенные ацетилхолинэстераза-позитивные волокна вокруг подслизистых сосудов и эктопические ганглиозные клетки и повышенную активность АХЭ в пластинке слизистой оболочки. критерии.
В 1994 году Meier-Ruge et al. сообщили, что гигантские ганглии являются важным диагностическим маркером и что гигантские ганглии наблюдаются не только у младенцев, но и у взрослых, поскольку повышенная активность АХЭ в подслизистом мышечном слое и подслизистом сплетении исчезает с возрастом в раннем младенчестве и редко наблюдается после 2 лет. Puri (1997) предположил, что увеличение количества ганглиозных клеток сопровождается более постоянными изменениями в IND Фадда классифицирует СИН на два типа — А и В.
1. IND типа A.
Тип А встречается крайне редко, составляя 2-5% НИМ, с патологическими изменениями в виде уменьшенных, отсутствующих и диспластических симпатических волокон в межмышечном сплетении и слизистой оболочке. Наблюдается слабое повышение активности АХЭ в lamina propria, подслизистой оболочке и околощитовидных мышцах, а также увеличение в миэнтерическом сплетении. Клинически острая кишечная непроходимость, диарея и кровавый стул обычно проявляются в возрасте до 2 лет. Требуется хирургическое удаление пораженного сегмента кишечника.
2. IND типа B.
Тип B IND в основном изолированный, в небольшом количестве сосуществует с HD. Около 20%-40% пациентов с симптомами мегаколона имеют тип B IND, и Puri (1997) считает, что изолированный тип составляет 95%. сосуществующие с HD. Патология характеризовалась гиперплазией подслизистого и межмышечного сплетений, толстыми нервными волокнами с крупными ганглиями, которые были примерно в три раза больше нормы и содержали в три раза больше нервных клеток на ганглий, не менее семи ганглиозных клеток, каждая из которых была меньше нормы.
Наблюдается повышение активности АХЭ в нервных волокнах пластинки преддверия или подслизистого слоя, а по мере созревания подслизистого сплетения с возрастом активность АХЭ снижается и постепенно исчезает примерно со второго года жизни, так что у взрослых на диагноз ВНД типа В указывает увеличение крупных ганглиев. Другими показателями являются наличие эктопических ганглиозных клеток в lamina propria слизистой оболочки, иногда в мышечной оболочке, особенно в циркулярном или продольном мышечных слоях, и дефекты в нервно-мышечном соединении, что может быть связано с отсутствием молекул адгезии нейрональных клеток синаптического шнура (SY) (NCAM), ассоциированного с ростом белка 43 (GAP-43) и синаптической иммунореактивности в гладких мышцах.
ВНД типа В имеет симптомы, сходные с ВН в раннем младенчестве, проявляясь как псевдокишечная непроходимость дистального отдела толстой кишки, с различной степенью запора в зависимости от степени поражения подслизистого сплетения, и может иметь нарушение всасывания, сохраняющееся после 6 лет; в некоторых случаях запор более или менее уменьшается после 2-3 лет. Большинство случаев можно лечить консервативно, но в некоторых случаях, у тех, у кого запоры сохраняются в зрелом возрасте, может быть проведено хирургическое лечение путем задней сагиттальной внутренней сфинктеротомии и резекции пораженного сегмента кишечника.
Незрелость ганглиозных клеток
Незрелость ганглиев (IMG) может быть самостоятельным заболеванием, проявляющимся в виде функциональной кишечной непроходимости. Поскольку незрелые ганглиозные клетки могут быть умеренно зрелыми в течение первых 24 месяцев жизни и достигают нормальной морфологии и функции через 3-4 года, диагноз не может быть поставлен на первом году жизни. Патологические изменения включают мелкие ганглии и ганглиозные клетки, низкую или отсутствующую реакцию окрашивания ЛДГ в незрелых ганглиозных клетках, увеличенные ядерные структуры между цитоплазмой и ядром и даже комплексы клеток. Тяжелая гипоплазия подслизистого сплетения может привести к серьезным нарушениям моторики кишечника. При этом типе возможно консервативное лечение.
Спазм внутреннего сфинктера
Спазм внутреннего сфинктера клинически похож на БГ, но в патологии присутствуют ганглиозные клетки, отрицательный рефлекс при ректо-анальной манометрии и такие патологические изменения, как снижение NCAM в гладкой мускулатуре, потеря NADPH дегидрогеназы и повышение активности AChE; NADPH дегидрогеназа является регулятором расслабления гладкой мускулатуры в желудочно-кишечном тракте, и дефицит NADPH дегидрогеназы приводит к спазму ВМС. Заболевание можно успешно лечить с помощью внутренней анальной сфинктеротомии.
V. Недостаточность серебролюбивого сплетения
В нормальном энтеральном сплетении есть два типа нейронов, которые можно различить с помощью окрашивания серебром: один — сереброфильный, а другой — несереброфильный. Сереброфильные составляют 5-20% от общего числа нейронов, а сереброфильные клетки в сплетении вдоль латеральных симпатических и парасимпатических волокон образуют нервную сеть. Эта нервная сеть контролирует перистальтику кишечника и обеспечивает продвижение содержимого кишечника с нужной скоростью.
По-видимому, серебряные клетки выделяют нейротрансмиттеры, которые определяют сокращение или расслабление мышечных волокон, и все это находится под контролем серебряных клеток. У пациентов с дефицитом серебряных клеток серебряные клетки могут полностью отсутствовать, в то время как гистохимия AChE и нейрональные маркеры в норме. Лечение может быть консервативным или путем внутренней анальной сфинктеротомии.
Комбинированный тип
Макроколон и его гомологичное заболевание могут существовать в различных формах сочетания, таких как HD и IND, причем наибольшая доля HD сочетается с IND типа B. Затем следует комбинированный тип ВНД с ганглиозной цитопенией, с дисплазией ганглиозных клеток или эктопией. Эти типы требуют иного типа хирургического вмешательства или консервативного лечения, чем HD.
Есть также случаи, когда трудно определить тип, например, Meier-Ruge (1992) сообщил, что примерно 30% пациентов с биопсией попали в эту категорию, с морфологическими изменениями, включая легкую или пограничную ВНД, легкие аномалии подслизистого сплетения и эктопические ганглиозные клетки. Если такие изменения только легкие, как они влияют на работу кишечника или являются вторичным изменением, пока неясно.
В заключение следует отметить, что вопрос о том, является ли гомозиготность мегаколона окончательным клиническим состоянием, является спорным, и многие авторы предполагают, что это вторичное изменение (Rintala 1989, Stoss 1991, Bussmann 1990), однако в последние годы результаты исследований, как правило, положительные. Хотя ганглиозные клетки присутствуют и клинически похожи на БГ, диагноз может быть поставлен различными гистологическими методами, имеются четкие патологические изменения, не только аномалии подслизистых и мышечных нервов, но и дефекты мышечного и нервно-мышечного соединения и анального сфинктера, и он может быть вылечен хирургическими и нехирургическими методами.