Многообщественная целевая группа по колоректальному раку (MSTF) объявила, что интервал наблюдения за колоректальным раком (Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии) после колоноскопии после полипэктомии был обновлен по сравнению с 2006 годом. По сравнению с версией 2006 года были добавлены следующие новые элементы: риск рецидива колоректального рака (CRC), проксимальный CRC, важность обнаружения зубчатых полипов и их роль в канцерогенной роли колоректального рака. Ключевым принципом версии руководства 2006 года является стратификация риска по результатам колоноскопии пациентов при исходном состоянии. Модель наблюдения выделяет 2 основные группы риска, которые подвержены высокому риску развития прогрессирующего колоректального рака во время наблюдения: аденомы низкого риска (LRA), определяемые как тубулярные аденомы 1C2 диаметром <10 мм. Аденома высокого риска (HRA), определяемая как гистопатологическое обнаружение ворсинчатой аденомы, высокой степени дисплазии (HGD), ≥10 мм в диаметре, или 3 или более аденом. Новый интервал наблюдения Ключевым изменением в рекомендациях 2012 года является то, что интервал наблюдения должен учитывать не только последние результаты колоноскопии, но и предыдущее обследование пациента, при котором опухоль была обнаружена при колоноскопии. Таким образом, пациенты с ЛРА, выявленным при базовой колоноскопии, у которых при колоноскопии на 5-м году в течение первого периода наблюдения не обнаружена новая аденома, будут проходить скрининг в группе среднего риска, а затем еще раз на 10-м году в течение второго периода наблюдения. Однако пациентам с HRA, выявленным при колоноскопии в исходном состоянии, у которых не обнаружена новая аденома в течение первого периода наблюдения, все равно потребуется повторная колоноскопия через 5 лет. Зубчатые полипы: Вторым важным изменением в рекомендациях 2012 года является акцент на зубчатые полипы. 20-30% CRC возникают из-за генов, которые метилируются по следующим молекулярным путям, таким как фенотип метилирования островов CpG (CIMP). Считается, что предшественниками этого типа CRC являются зубчатые полипы. Эти CIMP-позитивные опухоли, особенно в проксимальном отделе толстой кишки, имеют высокую частоту рецидивов в течение онкологического интервала, поэтому выявлению и иссечению зубчатых аденом уделяется широкое внимание. Кроме того, ассоциированный с зубчатыми полипами колоректальный рак может быть связан с инактивацией гена k-ras и сайленсингом гена репарации ДНК MGMT. Эти изменения в основном связаны с дистальным колоректальным раком. Руководство рекомендует повторную колоноскопию в течение 5 лет пациентам с небольшими сидячими зубчатыми полипами (<10 мм) в толстой кишке без дисплазии. Пациенты с фиксированными зубчатыми полипами диаметром ≥10 мм, сидячими зубчатыми полипами с дисплазией (любого размера) или зубчатыми аденомами в традиционном понимании (любого размера) должны пройти повторную колоноскопию в течение 3 лет. Пациенты с синдромом зубчатых полипов должны наблюдаться в течение 1 года, хотя последующие обследования подтверждают тенденцию к уменьшению зубчатых полипов, и на основании этих данных интервал наблюдения может быть увеличен. Практические клинические вопросы: Обновленные рекомендации также поднимают некоторые практические вопросы, которые необходимо решать в повседневной практике. Следует ли прекратить наблюдение за полипами толстой кишки и следует ли прекратить как наблюдение, так и скрининг, если риск выше, чем при скрининге. Целевая группа по профилактическим услугам США (USSTF) разъяснила, что скрининг больше не должен проводиться у пациентов старше 85 лет, поскольку риски могут перевесить потенциальную пользу. MSTF не устанавливает абсолютный возрастной предел, но рекомендует, чтобы наблюдение было индивидуальным, т.е. перед принятием решения о продолжении наблюдения необходимо оценить пользу, риски и сопутствующие заболевания. Это становится особенно важным, если у пациента не было показаний к скрининговой колоноскопии. Что касается сроков проведения повторной колоноскопии при плохой подготовке кишечника перед базовой колоноскопией, известно, что если подготовка кишечника перед колоноскопией неадекватна, это может скрыть некоторые положительные результаты базовой колоноскопии и заставить эндоскописта пропустить диагноз. Современные показатели качества колоноскопии требуют адекватной подготовки кишечника с целью выявления аденом >5 мм. MSTF рекомендует, что если подготовка кишечника неадекватна, в большинстве случаев обследование следует повторить в течение 1 года. Если подготовка кишечника является удовлетворительной, но достаточной для выявления полипов >5 мм, и если обнаружены небольшие ЛРА, рекомендуемый интервал для повторного тестирования составляет 5 лет. Агрессивный анализ фекальной оккультной крови или фекальный иммунохимический анализ до начала систематического наблюдения. Рутинное химическое исследование кала во время скрининга/мониторинга колоноскопии не рекомендуется. Соответствующая колоноскопия на исходном уровне с последующим пересмотром может определить раннюю колоноскопию, если результаты пересмотра показывают положительные результаты химического анализа кала. Нет данных исследований, подтверждающих вывод о том, что раннее систематическое наблюдение за пациентами улучшает выявление колоректального рака или HRA. Если после колоноскопии процент выявления аденомы остается низким, это говорит о том, что нет смысла проводить колоноскопию. Новые симптомы обнаруживаются в интервале наблюдения. Новые симптомы могут включать незначительное ректальное кровотечение, диарею или запор. После завершения предыдущей серии могут быть выявлены патологические признаки, имеющие важное клиническое значение, но все еще неясно, требуется ли высококачественная колоноскопия, или возможно, что проведение колоноскопии все еще не имеет смысла. MSTF не считает, что имеется достаточно доказательств для выработки конкретных рекомендаций, и есть указания на то, что повторные колоноскопии должны основываться на индивидуальном подходе и высокой клинической настороженности. Мнение: Очевидно, что оценка соблюдения рекомендаций по скринингу/наблюдению колоноскопии с помощью базы данных не является оптимальной и приводит не только к неправильному использованию колоноскопии, но и к ее недоиспользованию. Колоноскопия также будет подлежать страхованию. Соблюдение этих рекомендаций определяется как одно из требований «хорошего колоноскописта» и в ближайшем будущем может сыграть определенную роль в компенсации низкого качества колоноскопии. Поэтому клиницисты должны быть полностью осведомлены об этих новых рекомендациях. Хотя интервал наблюдения после удаления зубчатого полипа зависит от того, была ли проведена эффективная колоноскопия, эксперты MSTF пересмотрели рекомендации после получения информации о данных нового исследования.