Поскольку природу полипов трудно определить визуально, их обычно следует удалять хирургическим путем или иссекать для постановки патологического диагноза. В зависимости от размера и количества полипов или аденом, наличия или отсутствия верхушки и природы полипа существуют различные варианты лечения.
Хирургические методы включают эндоскопическую ловушку, электрокаутеризацию (коагуляцию) или лигирование отдельных полипов. При более крупных полипах, которые нелегко удалить с помощью катушки или разреза, может быть проведена резекция стенки или сегмента кишечника. В случаях без верхушки или с широкой верхушкой (рис. 10) проводится локальное иссечение ниже ретрофлексии живота, а выше ретрофлексии иссекается стенка кишки, включая базальную стенку кишки, или удаляется сегмент кишки. Аденоматозная болезнь, включая семейную и несемейную, болезнь Гарднера и болезнь Турко, обе характеризуются многочисленными опухолями кишечника, склонными к раку и возникающими в раннем возрасте, например, семейная аденоматозная болезнь обычно полностью раковая к 50 годам, поэтому для пациентов с этим заболеванием рекомендуется тотальная колэктомия и илеостомия, но это приносит пожизненные неудобства более молодым пациентам, поэтому рекомендуется тотальная колэктомия и илеоректальный анастомоз. Первое, что вам нужно сделать, это убедиться, что вы хорошо представляете себе, что вы делаете. Кроме того, рекомендуется частичная резекция прямой кишки плюс отслойка слизистой оболочки оставшейся прямой кишки, сохранение мышечной трубки нижней части прямой кишки и прямое анастомозирование подвздошной кишки с нижней частью прямой кишки. В заключение следует отметить, что можно избежать пожизненной илеостомии, сохранив функцию ануса, хотя это делает операцию более сложной, и она легко принимается пациентами. Метод петлевой коагуляции: сначала аспирируйте слизь и фекальные воды вокруг прикрепленного полипа, извлеките и введите воздух для замены водорода и метана, которые могут содержаться в кишечнике, чтобы предотвратить взрыв во время электрокаутеризации, откройте петлевую проволоку возле полипа, чтобы избежать слишком близкого расположения петли к кишечной стенке и повреждения ее, что может привести к смерти и перфорации, затем плотно притяните проволоку после введения петли, выберите различную силу тока в зависимости от толщины наконечника, не режьте слишком быстро, режьте медленно, чтобы остановить кровотечение (рис. 9). Метод коагуляции биопсийным пинцетом: для поражений шириной 0,5 см, используйте биопсийный пинцет, чтобы укусить все, поднимите основание, чтобы сделать занавесочный узкий псевдокончик, затем текущая коагуляция в течение нескольких секунд, местный серовато-белый может укусить биопсийный пинцет и оттянуть ткань для патологического исследования. Метод электрокоагуляционной прижигания: в основном для поражений менее 0,5 см, в основном доброкачественных, для тех, которые не могут быть удалены щипцами, могут быть удалены электрокоагуляционным гемостатом с последующим прижиганием коагуляционным током. Однако не следует заходить слишком глубоко, чтобы избежать перфорации или отсроченной перфорации, последняя из которых может произойти через 2-7 дней после операции. Хирургическое лечение: Хирургическое лечение полипов и полипоза обычно включает: местное иссечение, резекцию кишечной стенки, резекцию сегментов кишечника, субтотальную колэктомию или тотальную резекцию толстой кишки. В зависимости от размера полипа, наличия или отсутствия верхушки и его расположения: варианты хирургического лечения карциномы in situ при раке, ограниченном слизистым слоем: принято считать, что достаточно локального иссечения, но требуется патологоанатомическое подтверждение. Злокачественные полипы: это аденомы с раковой инфильтрацией, инвазирующие слизистую и подслизистую оболочку и склонные к остаточным метастазам и метастазам в лимфатические узлы при колоноскопическом удалении. Сначала можно удалить небольшие уплощенные полипы, а при подозрении на злокачественность во время эндоскопии требуется хирургическое иссечение. Поэтому во время эндоскопического удаления локально вводится Индиаинк, до получения патологоанатомического подтверждения и разметки для дальнейшей операции. За злокачественной опухолью наблюдают в течение 3-6 месяцев после удаления, и если возникает рецидив, сегмент кишечника снова удаляют хирургическим путем. Проникающая карцинома: Лечение карциномы, проникающей в подслизистый слой, может быть различным. Выбор хирургического подхода зависит в основном от риска метастазирования и рецидива. 347 случаев инвазивной карциномы в обширной литературе по Нивации имели общую частоту метастазирования в лимфатические узлы 9%, при 15% частоте метастазирования для злокачественных аденом без верхушки и 6% для остаточной карциномы. Частота метастазирования при опрокинутом кончике составила 7,8%, из которых 2,3% были остатками рака. Частота метастазирования в лимфатические узлы составляет 3%, если рак ограничивается верхушкой или головкой аденомы, и 20%, если рак проникает в шею или основание.
Местное иссечение возможно при аденомах со следующими четырьмя признаками.
1. полная резекция аденомы, подтвержденная как колоноскопией, так и патологией
2, хорошо дифференцированные раковые клетки.
3, отсутствие рака на краю среза.
4. Отсутствие поражения сосудов и лимфатической системы. Частота метастазирования в лимфатические узлы у пациентов с этими 4 признаками составляет <2% и не превышает уровень смертности после резекции кишечника. Частота метастазирования в лимфатические узлы составляла 41,7% при наличии противоположных 4 характеристик. В настоящее время большинство авторов согласны с принципом, что инвазивная карцинома, ограниченная головкой аденомы, имеющей все вышеперечисленные признаки, не требует резекции кишечника, и что достаточно локального иссечения с тщательным наблюдением. Если присутствует один из следующих четырех пунктов, необходима резекция кишечника. 1. инвазивная карцинома с плохой дифференцировкой в головке лептоменингеальной аденомы. 2, Инвазия раковыми клетками подслизистых лимфатических сосудов или вен. 3, рак у края среза. Morson et al. применили вышеуказанные принципы для выполнения полной аденомэктомии при инвазивной карциноме, без рецидива в течение 5 лет наблюдения. Меньшинство не согласны с вышеуказанными принципами и считают, что все аденомы, содержащие инвазивную карциному, должны подвергаться стандартной резекции кишечника. Аденома карциномы, проникающая в мышечную оболочку: Общепринято, что радикальная операция необходима независимо от дифференцировки. Однако сообщалось, что местное иссечение плюс лучевая терапия при раке нижнего отдела прямой кишки стадии Т2 дают удовлетворительные результаты. ＜Если полип менее 0,5 см, его можно удалить с помощью биопсийных щипцов, а образец отправить на патологическое исследование; если полип 0,5-1,0 см, его можно удалить с помощью коагуляции; если полип множественный и его нелегко удалить по одному с помощью щипцов, его следует удалить хирургическим путем; если полип признан доброкачественным, его можно удалить с помощью электрокоагуляции. Эндоскопическое удаление полипов с наконечником и без него: полипы с наконечником могут быть удалены с помощью койлинга во время колоноскопии, в то время как небольшие полипы без наконечника могут быть удалены с помощью электрокаутерии, а крупные полипы могут быть удалены путем подслизистого введения физраствора. Распространенным осложнением после удаления электрокаутера является послеоперационное кровотечение, от 0,1% до 0,2%. Наблюдение через 1-3 года после операции, в том числе для пациентов с прогрессирующей аденомой in situ или высокоатипичной гиперплазией. Поскольку лимфатические пути аденоматозных полипов проникают в мышечный слой слизистой оболочки, полипы с выраженной атипичной гиперплазией и карциномой ограничиваются слизистой оболочкой без метастазирования в лимфатические узлы. Нежные полипы могут быть свернуты и удалены. Лечение полипов без верхушки заключается в следующем: хирургическая резекция: ворсинчатые аденомы широкого строения >2 см должны удаляться не с помощью колоноскопии в блоках, а хирургическим путем. Те опухоли, расположенные выше брюшинного рефлекса, которые не могут быть резецированы эндоскопически, следует лечить непосредственно как колоректальный рак, поскольку более 1/3 таких пациентов имеют инвазивную карциному; для тех, кто может быть резецирован эндоскопически, после резекции следует провести тщательное патологическое исследование, а при обнаружении инвазивной карциномы рекомендуется радикальная операция. Для тех, которые находятся ниже перитонеального рефлекса, локальное иссечение может быть выполнено трансанально или трансакрально. Принципы лечения аденомы карциномы.
Прогноз
Полипоз имеет явную тенденцию к раку, и Локхарт-Муммкри предсказал, что «каждый полип, оставленный на произвол судьбы, в конце концов станет раковым». Простой полипоз встречается в основном в прямой и сигмовидной кишке, самые крупные полипы имеют размер 4 см в диаметре, все они уже являются раковыми. Частота рака составляет 36% (Халлсик) или 73% (Дьюкс), если пациенты обращаются к врачу с ухудшающимися симптомами. Считается, что склонность к канцерогенезу связана с повышенной чувствительностью генетических вариантов к онкогенным факторам.
У 59 пациентов Муто обнаружил, что частота рака составила 12,7% у тех, у кого продолжительность заболевания была менее 5 лет, 41,8% у тех, у кого продолжительность заболевания была 5-10 лет, и еще выше у тех, у кого продолжительность заболевания была более 10 лет (45,4%). В четырех случаях в этой группе через 20 лет рак не был обнаружен.
Рак зависит от возраста. Как правило, заболевание развивается в возрасте около 20 лет, до 10 лет и редко после 40 лет. Dukes проанализировал большую группу случаев и пришел к выводу, что средний интервал между началом заболевания и диагностикой рака составляет 8-15 лет (Таблица 6). Анализ по возрастным группам: уровень заболеваемости раком составил 29% для лиц моложе 19 лет, 38% для лиц в возрасте от 20 до 29 лет, 82% для лиц в возрасте от 30 до 39 лет и 92% для лиц в возрасте от 50 до 59 лет.
Полипоз чаще карциноматозный, чаще мультицентрический и чаще карциноматозный в прямой и сигмовидной кишке. Эти особенности должны быть отмечены при клинической биопсии.
В ходе наблюдения за 56 случаями Джекман обнаружил, что в 70% случаев можно было обнаружить рецидивирующие полипы, 12,5% из которых развились в рак, поэтому в последние годы пропагандируется тотальная резекция толстой кишки. Однако к 1962 году в мире было зарегистрировано 10 случаев спонтанной регрессии простых полипов, механизм которой неясен.
Профилактика
Основным принципом лечения семейного аденоматозного полипоза является удаление полипов до того, как они станут раковыми, а также обследование и наблюдение за членами семьи. Тщательная генеалогическая регистрация важна для выявления тех, кто находится в группе риска. Для детей в семье следует проводить регулярные колоректальные обследования с начала подросткового возраста, обычно примерно раз в полгода сигмоидоскопию до 40 лет. Если к этому времени в толстой кишке нет полипов, вероятность их дальнейшего развития снижается. Однако стоит отметить, что очень немногие пациенты заболевают полипозом после 60 лет. Следует также регулярно обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта, особенно вокруг дуоденального жома, чтобы исключить возможность наличия дуоденальных и околопупочных полипов.
В последние годы многие авторы обнаружили пациентов без клинических симптомов с помощью тестирования на мутации в гене APC с точностью до 100%. Этот подход позволяет избежать боли при регулярной колоноскопии и предлагает 1 новый путь к раннему выявлению пациентов с семейным аденоматозным полипозом.