Частота встречаемости доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в сочетании с камнями мочевого пузыря составляет более 10% [1]. Традиционный метод предполагает цистотомию и удаление камней с простатэктомией, а некоторые ученые используют комбинацию надлобковой цистотомии и удаления камней + трансуретральную электрокаутеризацию предстательной железы [2], но при этом требуется длительная госпитализация пациента, много осложнений, большая травматичность, медленное восстановление, что имеет определенные ограничения. С развитием эндолюминальной урологии и накоплением клинического опыта одновременная простатэктомия и эндолюминальная литотрипсия стали основным методом лечения РПЖ в сочетании с камнями мочевого пузыря, однако необходимость смены хирургического оборудования во время операции не только удлиняет время операции, но и увеличивает количество входов и выходов оборудования из уретры, что чревато стенозом уретры, а процесс литотрипсии приводит к неоднозначности поля зрения из-за поднятия литотриптического порошка, что чревато повреждением мочевого пузыря. Для решения этой проблемы мы полностью использовали плазменное электрохирургическое оборудование с января 2008 г. по декабрь 2011 г. и за этот же период времени провели лечение 205 случаев доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сопровождающейся камнями мочевого пузыря, без замены плазменных электрохирургических оболочек, что позволило не только упростить хирургический процесс и сохранить чистоту операционного поля, но и добиться хороших результатов операции. В работе представлены следующие результаты. I. Данные и методы 1. Данные о пациентах С января 2008 г. по декабрь 2011 г. хирургическому лечению подверглись 205 больных гиперплазией предстательной железы с камнями мочевого пузыря, у которых в анамнезе были затрудненное мочеиспускание и симптомы нижних мочевых путей (СНМП), в 30 случаях — гематурия, в 12 случаях — задержка мочи, всем больным с повышенным уровнем ПСА была проведена операция на предстательной железе. Всем им была выполнена аспирационная биопсия простаты для исключения рака предстательной железы. Средний возраст пациентов составил 71±9 лет (63-80 лет), средняя продолжительность заболевания — 5,1 года (3-13 лет), средний объем простаты, измеренный при УЗИ, — 58 мл (32-81 мл), средний диаметр камней в мочевом пузыре — 2,3 см (0,8-4,8 см), Международный балл симптомов простаты (IPSS) — 23,8±5,6, балл качества жизни — 4,2±1,4. Максимальная скорость потока мочи составила 6,3±1,7 мл/с, средний объем остаточной мочи — 62 мл (33-105 мл). 26 случаев гипертонической болезни, 4 случая хронического бронхита и 10 случаев сахарного диабета были объединены. 2.Осложнения лечения: пациентам с сопутствующими заболеваниями необходимо в первую очередь провести коррекцию медицинских заболеваний; пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо прекратить прием антикоагулянтов за 5-7 дней до операции; пациентам с сочетанными инфекциями необходимо провести контроль инфекций до операции. Инструментарий: плазменная электрохирургия Olympus, система литотрипсии гольмиевым лазером фирмы Dormier, Германия, система камерного мониторинга литотрипсии Olympus. Методика: под эпидуральной анестезией или общим обезболиванием, в положении литотомии, под контролем системы визуализации плазменный катетероскоп вводился в мочевой пузырь через уретру для осмотра предстательной части уретры, стенки мочевого пузыря, размеров, количества и формы камней, через плазменный катетероскоп в месте электрокожной петли вводился разрезанный спереди мочеточниковый катетер 5F, который использовался как волоконно-оптический канал гольмиевого лазера, при обнаружении камней производилось их максимальное дробление гольмиевым лазером, для дробления камней использовался промывочный аппарат Ellik. Камень максимально расщепляется, и расщепленный камень отсасывается флоссером Ellik. После этого выводился мочеточниковый катетер 5F, устанавливалась электрокожная петля и выполнялась трансуретральная плазменная резекция простаты. После операции для дренирования уретры был оставлен трехпросветный баллонный катетер, который постоянно промывался физиологическим раствором до тех пор, пока промывная жидкость не становилась прозрачной, а мочевой катетер был удален через 5-6 дней. Для профилактики инфекции в течение 3 дней проводилась плановая антибиотикотерапия. 3.Статистические методы Парный t-тест проводился для оценки IPSS, качества жизни, максимальной скорости потока мочи, натрия и гемоглобина в сыворотке крови до и после операции. Результаты: все 205 пациентов были успешно прооперированы за одну операцию, время литотрипсии составило от 10 до 40 мин, в среднем 25 мин; время электрорезекции простаты составило от 15 до 50 мин, в среднем 35 мин; осложнений, таких как электрокожный синдром и перфорация мочевого пузыря, во время операции не было. Перед экстубацией остаточных камней на обзорной пленке KUB и при ультразвуковом исследовании обнаружено не было, процент удаления камней составил 100%. Через 5 дней после удаления мочевого катетера затруднений с мочеиспусканием не было. В двух случаях через 4 недели после операции развился стеноз передней уретры, а в пяти случаях — временное недержание мочи, которое было купировано после проведенного лечения. Через три месяца после операции Международный балл симптомов простаты (IPSS) снизился с 23,8±5,6 до 6,6±2,3 (P<0,01), максимальная скорость потока мочи (UFR) увеличилась с 6,3±1,7 мл/с до 17,3±2,8 мл/с (P<0,01), а балл качества жизни (QoL) снизился с 4,2±1,4 до 2,2±0,8 (P<0,01). Изменения гемоглобина и натрия сыворотки крови до и после операции не были статистически значимыми (P>0,05). III.ОБСУЖДЕНИЕ Камни мочевого пузыря являются наиболее распространенными камнями нижних мочевых путей, составляя около 5% камней мочевых путей [1], обычно обусловленными факторами обструкции нижних мочевых путей: такими как гиперплазия предстательной железы стеноз уретры первичный или вторичный нейрогенный мочевой пузырь, вызванный длительной обструкцией выхода мочевого пузыря задержка мочи, или мочевой пузырь в течение длительного периода времени инородных тел удержание, мочевой пузырь инородных тел бактериальные скопления воспаления некротической ткани и гноя блок становится ядром камня, вызывая кристаллический материал осаждается на его поверхности,. Это приводит к образованию камней мочевого пузыря [3]. У пожилых мужчин возникновение камней в мочевом пузыре часто обусловлено обструкцией нижних мочевых путей, и наиболее частой причиной является ВРВ [4], у таких пациентов, например, при самостоятельном удалении камней в мочевом пузыре, симптоматическое улучшение не столь очевидно, как при одновременной операции по удалению камней в мочевом пузыре и простате, а некоторым пациентам еще требуется операция по удалению простаты на втором этапе [5], поэтому обычно рекомендуется одновременная операция. Ранее для лечения в основном использовалась надлобковая цистотомия и удаление камней в сочетании с трансуретральной резекцией простаты [6]. Также применялись ТУРП в сочетании с трансуретральной пневматической баллистической литотрипсией [1], трансуретральной гольмиевой лазерной литотрипсией [7-8] и чрескожной цистолитотрипсией с использованием лапароскопического подхода [9]. Хотя применение этих методов позволяет значительно снизить вероятность открытой операции, они имеют свои ограничения, связанные с плохой циркуляцией воды и нечетким зрением, а также с тем, что камни нелегко фиксируются из-за повышенного количества промывной жидкости в мочевом пузыре, большого пространства для движения мочевого пузыря и плавучего эффекта воды. В то же время, поскольку пациенты с РПЖ в сочетании с камнями мочевого пузыря в основном находятся в пожилом возрасте, часто имеют другие соматические заболевания, такие как сердечно-сосудистые, эндокринные, респираторные и т.д., и хуже переносят хирургическое вмешательство, то безопасное устранение обструкции выходного отдела мочевого пузыря и одновременное удаление камней является часто встречающейся и требующей безотлагательного решения проблемой в клинической работе. Для пациентов с гиперплазией предстательной железы с развитием технологии плазменной резекции преимущества трансуретральной плазменной резекции простаты — высокая хирургическая безопасность, короткая кривая обучения и меньшее количество хирургических осложнений по сравнению с традиционной ТУРП [10-11] — получили широкое распространение в клинической практике. Ранее мы использовали трансуретральную плазменную резекцию простаты для лечения гиперплазии предстательной железы высокого риска и также получили хорошие результаты [12]. Исходя из этого, мы в полной мере использовали конструктивные особенности плазменного резектоскопа Olympus и разместили отрезок мочеточникового катетера F5 в качестве канала для гольмиевого лазерного волокна в месте резекционной петли резектоскопа во время литотрипсии, что не только предотвратило утечку промывочной жидкости через отверстие резекционной петли, но и облегчило введение гольмиевого лазерного волокна. Одновременно мы используем систему циркуляции воды плазменного катетера Olympus для ускорения замены промывной жидкости в мочевом пузыре и своевременного вымывания из него мелкого порошка, образующегося в процессе литотрипсии, для сохранения четкого обзора операционного поля, что значительно снижает риск травмы мочевого пузыря из-за отсутствия четкого обзора мочевого пузыря во время операции. Благодаря беспрепятственной циркуляции воды во время литотрипсии поле зрения хирурга остается четким, что позволяет избежать прерывания процесса литотрипсии из-за нечеткого поля зрения, а после литотрипсии фрагменты камня вымываются из мочевого пузыря с помощью промывного устройства Ellik, без необходимости повторного зажима камня для его удаления, что позволяет эффективно сократить время литотрипсии и повысить эффективность литотрипсии камней мочевого пузыря. Среднее время литотрипсии камней мочевого пузыря в этой группе случаев составило всего 25 мин, что свидетельствует о высокой эффективности литотрипсии. В то же время, поскольку одновременно выполнялась операция на предстательной железе, удалось эффективно решить проблему «слепого пятна» в поле зрения из-за выраженной гиперплазии предстательной железы, и камни мочевого пузыря, откладывающиеся между средней долей предстательной железы и дельтовидной областью, не могли быть легко пропущены. Поскольку в ходе процедуры нет необходимости менять оболочку электрода-скопа, снижается риск травмы уретры в результате многократного введения и извлечения оболочки из уретры. Стриктура уретры в нашей группе возникла только в двух случаях, что является относительно низкой частотой [13]. При лечении камней мочевого пузыря для уменьшения хирургических осложнений необходимо обратить внимание на следующие моменты. Во-первых, при введении оптического прицела следует выполнять осторожные движения для уменьшения повреждения слизистой оболочки уретры, а при наличии пациентов с явной гиперплазией мезофилла предстательной железы вводить оптический прицел следует под прямым зрением. Во-вторых, в процессе литотрипсии целесообразно использовать оптическое волокно непосредственно против камня, чтобы избежать повреждения слизистой мочевого пузыря в процессе соскальзывания камня. В то же время необходимо контролировать скорость подачи промывной жидкости и поддерживать мочевой пузырь в умеренно наполненном состоянии, чтобы избежать перемещения камней в мочевом пузыре и адсорбции слизистой мочевого пузыря, что позволит повысить эффективность литотрипсии и сократить время операции. Во время операции в первую очередь следует обрабатывать камни мочевого пузыря, а затем предстательной железы. Это связано с тем, что при литотрипсии перед ПКРП меньше кровотечений в области простаты, имеется четкое поле зрения, что облегчает проведение литотрипсии, а также предотвращает большую травму при электродиссекции сначала простаты, что может привести к кровотечению, избыточному вдыханию перфузата во время литотрипсии и синдрому электродиссекции на более позднем этапе литотрипсии. Если сначала обрабатывается простата, то, несмотря на увеличение пространства в задней уретре, смещение оболочки хрусталика во время литотрипсии может привести к травматическому кровотечению, которое влияет на поле зрения, а необходимость травматического гемостаза после литотрипсии может значительно увеличить время операции. Кроме того, если сначала проводится лечение увеличения предстательной железы, то бактерии, прикрепленные к камню во время литотрипсии, могут легко попасть в кровоток с промывной жидкостью через рану простаты, что может легко привести к бактериемии или даже серьезному сепсису. Одновременное лечение РПЖ в сочетании с камнями мочевого пузыря с помощью плазменной электрохирургии позволяет максимально использовать малоинвазивные преимущества трансуретральной хирургии, снизить количество хирургических осложнений и повысить безопасность операции, что делает этот метод малоинвазивного лечения достойным популяризации.