I. Обзор.
Рак легких является опухолью с самым высоким уровнем заболеваемости и смертности среди злокачественных опухолей человека, и он все еще растет со скоростью 0,5% в год. В 1998 году число новых случаев рака легких в мире достигло 1 037 000, а число смертей от рака легких за тот же период составило более 921 000. На его долю приходится около 17,8% всех случаев смертности от рака. Ежегодная заболеваемость раком легких в США составляет 80,6 на 100 000. В 1998 году число смертей от рака легких в Шанхае составило 2800, что составляет 25% от всех смертей от рака. Таким образом, видно, что рак легких чрезвычайно вреден для человека. Для снижения вреда и угрозы важными и эффективными мерами являются широкомасштабная кампания по борьбе с курением и эффективная первичная профилактика рака легких.
Клинические проявления.
(1) Местные симптомы: кашель — 54,7%, кашель с кровью или кровяной мокротой — 18,9%, боль в груди — 26,7%, вышеперечисленные три симптома называются ранними симптомами рака легких. Тяжесть в груди и одышка — 12,8%, в основном вызванные обструкцией дыхательных путей. Прогрессирующий рак легких, осложненный большим количеством плевральной жидкости или перикардиальным выпотом, также может вызывать стеснение в груди и одышку.
(2) Системные симптомы: обструктивная инфекционная лихорадка, раковая некротизирующая лихорадка. Кроме того, проявляются истощение, утомляемость, слабость, анемия и потеря аппетита.
(3) Проявления инвазии средостения: охриплость из-за вовлечения возвратного гортанного нерва, паралич диафрагмы из-за вовлечения френического нерва, синдром верхней полой вены из-за вовлечения верхней полой вены, перикардиальное наполнение и аритмия из-за вовлечения перикарда и миокарда, злокачественная плевральная жидкость из-за вовлечения плевры и дисфагия из-за вовлечения пищевода.
(4) Проявления внелегочных метастазов: Большинство плевральных метастазов аденокарциномы характеризуются кровянистой плевральной жидкостью, но некровянистая плевральная жидкость не исключает рак. Вовлечение верхней полой вены может привести к увеличению и утолщению головы и шеи, а также к гневу и синюшности вен в верхней части груди. Метастазы в головной мозг могут проявляться такими симптомами, как повышение внутричерепного давления и головная боль; метастазы в печень могут проявляться потерей аппетита, тошнотой, истощением и дискомфортом в области печени; метастазы в кости могут проявляться разрушением костей и сильной фиксированной болью. При костных метастазах может наблюдаться разрушение костей и сильная фиксированная боль.
III. Различные обследования.
(a) Анализ на онкологические маркеры: сывороточные концентрации CEA, NSE, CyFRA21-1, β2-M и других опухолевых маркеров часто измеряются при раке легких для диагностики, определения эффективности и прогноза. (CEA<10ng/ml, NSE<14.5ng/ml, CyFRA21-1<3.3ng/ml, Scc антиген<2.5ug/L, β2-M<3.1±0.96mg/L - нормальные значения). (B) Рентгенологическое исследование грудной клетки: рентгенограммы грудной клетки во фронтальной и боковой плоскостях, а также в боковом положении лежа для рентгенографии в горизонтальной проекции. (iii) КТ грудной клетки: подразделяется на обычную и расширенную. КТ позволяет не пропустить небольшие поражения; СКТ имеет высокую скорость сканирования и роль КТ, имитирующей эндотрахеальную микроскопию; ПЭТ-исследование более чувствительно к доброкачественной и злокачественной характеристике поражений легких и лимфатических узлов средостения; если изображения КТ и ПЭТ слиты, это может компенсировать недостаточную точность анатомической локализации ПЭТ. Это полезно для понимания ранних поражений легких и наличия костных метастазов. (iv) Фибриноскопия: F0B-исследование может обнаружить как прямые, так и косвенные признаки опухолей легких в просвете бронхов, а также провести щеточное исследование и биопсию, что очень полезно для диагностики. (E) Медиастиноскопия: Подходит для тех, у кого трудно охарактеризовать внутрилегочные поражения, но имеются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. (f) Торакоскопия: подходит для биопсии периферических поражений легких и удаления небольших поражений. (vii) Проникающая биопсия легких под контролем КТ - наиболее часто используемое инвазивное исследование, которое ценно для уточнения патологического диагноза рака легких. (iv) Стадирование рака легкого. (a) Патологическое стадирование: обычно делится на мелкоклеточный рак легкого, плоскоклеточную карциному, аденокарциному, мелкоклеточную бронхоальвеолярную карциному, крупноклеточную карциному и т.д. Каждый патологический тип рака легких имеет различные биологические характеристики, такие как злокачественность, скорость роста, ответ на лечение, быстрота метастазирования и рецидива, время размножения. (b) Терапевтическая классификация: Обычно их делят на две основные категории: мелкоклеточный рак легких (включая овсяноклеточную карциному, карциному промежуточных клеток и составную овсяноклеточную карциному) и немелкоклеточный рак легких (включая сквамозную карциному, аденокарциному, мелкоклеточную бронхоальвеолярную карциному и крупноклеточную карциному). Биологическое поведение и терапевтические меры для каждой категории совершенно разные. (c) Классификация в зависимости от места локализации рака легкого: Центральный тип, периферический тип и особый тип. Центральный тип рака легкого относится к раковым очагам, возникающим в главном и долевом бронхах; опухоли ниже долевого бронха относятся к периферическому типу рака легкого. Рак легких особого типа подразделяется на медиастинальный тип, мелкоклеточную карциному бронха и опухоль надглоточной части легочного соустья. (D) Общая классификация: обычно подразделяется на внутрипротоковый тип, тип протоковой стенки, шаровидный тип (3-5 см), гигантский тип (>5 см) и диффузный тип.
V. Лечение немелкоклеточного рака легкого.
(a) Принципы лечения НМРЛК.
Стадия I (T1-2N0M0): небольшие первичные поражения и отсутствие метастазов в лимфатических узлах, предпочтительна хирургическая резекция, при стадии IB после операции следует провести химиотерапию. Если у пациента есть противопоказания к операции или он отказывается от нее, следует провести радикальную радиотерапию.
Стадия II (T1-2N1M0, T3N0M0): сначала операция, затем лучевая терапия и химиотерапия после операции, чтобы улучшить долгосрочную выживаемость. Тем, кто не подходит для операции или отказывается от нее, может быть назначена радикальная радиотерапия и химиотерапия.
Стадия IIIA (T1-2N2M0, T3N1M0): операция для пациентов на этой стадии еще возможна, но эффективность операции низкая, так как большинство пациентов составляют пациенты с N2; операция для пациентов с T3N1 также очень трудна и имеет низкий процент успеха. Неоадъювантная терапия (радиотерапия и химиотерапия) может улучшить процент резекции, задержать метастазирование и увеличить выживаемость. Для тех, кто не подходит для операции, следует разработать комбинацию химиотерапии и радиотерапии; например, синхронная радиотерапия и химиотерапия, последовательная радиотерапия и химиотерапия, химиотерапия + радиотерапия + химиотерапия, одна радиотерапия или одна химиотерапия и т.д.
Стадия IIIB (T4N0M0, T1-4N3M0): Пациенты в этой стадии не должны быть прооперированы, и должно быть сформулировано комплексное лечение на основе радиотерапии и химиотерапии; например, синхронная радиотерапия и химиотерапия, последовательная радиотерапия или химиорадиотерапия, простая паллиативная радиотерапия и простая химиотерапия.
IV стадия (T1-4N1-3M1): химиотерапия, биотерапия и симптоматическое лечение должны быть основным лечением. Если при вышеуказанном лечении появляется NR или PD, а также если у пациентов на этой стадии имеются метастазы в мозг, кости, печень и почки, целесообразно проведение паллиативной лучевой терапии.
(B) Химиотерапия хирургически резектабельного NSCLC.
1, неоадъювантная химиотерапия: ее целью является контроль и уменьшение размеров первичных поражений, контроль или устранение микрометастазов, улучшение показателей хирургической резекции и послеоперационной выживаемости. В прошлом неоадъювантная химиотерапия описывала использование платиносодержащих двух- или трехлекарственных схем химиотерапии, таких как NP, MIP, MVP и т.д.
2, адъювантная терапия: по сравнению с неоадъювантной, адъювантная химиотерапия не увеличивает риск операции, не откладывает шанс операции, и имеет правильное патологическое стадирование, но менее хорошо переносится. В прошлом адъювантная химиотерапия часто выбиралась в виде препаратов второго поколения, содержащих платину с двумя или тремя препаратами, но были и пациенты, получавшие химиотерапию препаратами третьего поколения, содержащими платину с двумя препаратами.
(iii) Лечение нехирургически резектабельного местно-распространенного NSCLC: Эти пациенты обычно относятся к пациентам со стадией IIIA и IIIB с несколькими группами увеличенных лимфатических узлов или огромным N2. Одновременная химиотерапия и радиотерапия являются лучшими методами лечения для таких пациентов. В прошлом использовались в основном схемы химиотерапии MVP, VP и EP, а в последнее время все чаще применяются NP, TP и GP. Для тех, кто не переносит синхронную химиотерапию и радиотерапию, можно использовать последовательную химиотерапию и радиотерапию.
(D) химиотерапия при прогрессирующем метастатическом NSCLC: Для таких пациентов следует проводить паллиативную химиотерапию, которая может значительно уменьшить симптомы, уменьшить использование обезболивающих препаратов, улучшить качество выживания и продлить время выживания. Новые платиносодержащие двухлекарственные схемы третьего поколения являются схемами первой линии, такими как TP, TC, NP, GP, GC и т.д., которые имеют очевидные преимущества перед платиносодержащими двухлекарственными схемами второго поколения. Например, по сравнению с режимами TC и EP, первый имеет значительно более высокую частоту ответа, качество выживания и время выживания, чем второй, но имеет меньшее количество токсических реакций. Кроме того, режимом второй линии и золотым стандартом для этой группы пациентов является монотерапия DTX, назначаемая в дозе 30 мг/м2 в неделю х 6 недель с перерывом в две недели, с примерно такой же эффективностью, как DTX в течение трех недель в качестве цикла химиотерапии. пеметрексед отдельно или в комбинации с платиной в качестве режима второй линии имеет такие же показатели ответа, ТТП и МСТ, как и монотерапия DTX.
(V) Обзор химиотерапевтических препаратов и схем лечения NSCLC.
1, химиотерапевтические препараты: первое поколение: CTX, MTX, класс ADM.
Второе поколение: DDP, CBP, IFO, MMC, VP-16, VM-26, VCR, VLB.
Третье поколение: NVB, GEM, PTX, DTX, CPT-11, TPT.
4-е поколение: молекулярно-направленные препараты, такие как Ivessa, Tarceva, IMC-C225, Avastin, Endostar, Celecoxib и др.
2. Платиносодержащие схемы 1-го и 2-го поколения.
VP (VDS+DDP), MVP (MMC+VLB+DDP), EP (VP-16+DDP), VM-26+DDP, MIP (MMC+IFO+DDP), VIP (VP-16+IFO+DDP) и т.д.
3. Препараты третьего поколения.
Платиносодержащие двухлекарственные схемы: NP (NVB+DDP), GP (GeN+DDP), GC (GeN+CBP), NC (NVB+CBP), TP (TPX+DDP), TC (TPX+CBP), DP (DTX+DDP), DC (DTX+CBP).
Платиносодержащая трехлекарственная схема: GNP (GeM+NVB+DDP или CBP), GDP (GeM+DTX+DDP или CBP) Двухлекарственная схема без платины: GD (GeM+DTX), DN (DTX+NVB), GN (Gem+NVB) 4. Режимы четвертого поколения: молекулярно-направленные препараты отдельно и в комбинации или в комбинации с химиотерапией и облучением.
VI. Лечение мелкоклеточного рака легкого.
(A) Стадирование SCLC: в дополнение к стадированию по TNM, SCLC также может быть поставлен на ограниченный и обширный тип. Ограниченный тип определяется как гемиторакс, включающий легочные, хиларные, медиастинальные и/или надключичные лимфатические узлы, т.е. локализованные в одной рентгенологической области. К обширному типу относятся пациенты с поражением большего количества тканей, чем то, к которому относится ограниченный тип. Стадирование по системе TNM обычно используется для пациентов с узловым или массовым типом заболевания, в то время как пациентам с инфильтративным или диффузным SCLC может быть проведено как ограниченное, так и обширное стадирование. Однако строгой границы между этими двумя методами стадирования не существует.
(B) Клинические характеристики СКЛК: на долю СКЛК приходится около 15-20% случаев рака легких. Его основными особенностями являются высокая степень злокачественности, быстрое развитие, раннее метастазирование, короткое естественное течение, чувствительность к химиотерапии, хорошая эффективность в последнее время, высокая частота ремиссий, но короткое время поддержания и плохой прогноз. Поэтому принципом лечения SCLC является комбинированная терапия на основе химиотерапии.
(c) Принципы лечения СКЛК: операция + химиотерапия для I стадии, химиотерапия + ручная + химиотерапия или синхронизированная химиотерапия, радиотерапия или последовательная химиотерапия и радиотерапия для II стадии, химиотерапия + ручная + радиотерапия или радиотерапия + химиотерапия для IIIa стадии, химиотерапия + радиотерапия + химиотерапия для IIIb стадии и химиотерапия + BSC для IV стадии.
(iv) Химиотерапия при SCLC: Химиотерапия является основой лечения СКЛК, и широко используемые препараты включают Vp-16, DDP, CBP, CTX, IFO, VDS, VCR и ADM. Стандартной схемой является EP, другие часто используемые схемы ECP (Vp-16+CBP+DDP), ICE (IFO+CBP+Vp-16), CAO (CTX+ADM+VCR), CAE (CTX+ADM+Vp-16). SCLC чувствителен к химиотерапии, но имеет короткий период сохранения эффективности и плохой прогноз. MST для ограниченных пациентов с оценкой PS 0,1 составляет 14-20 месяцев и 7-10 месяцев для обширных пациентов, с двухлетней выживаемостью 20-30% и пятилетней выживаемостью 5-10%. При комбинированной химиотерапии нет существенной разницы в эффективности четырех препаратов по сравнению с двух- или трехпрепаратными комбинациями, однако токсические эффекты химиотерапии с использованием более двух препаратов выше. Целесообразно проведение шести циклов химиотерапии. Увеличение количества циклов химиотерапии не только не способствует повышению эффективности и улучшению выживаемости, но и увеличивает токсичность. Комбинированная химиотерапия, содержащая платину, благоприятно сказывается на выживаемости больных SCLC. Статистика показывает, что нет существенной разницы в эффективности DDP и CBP, и что увеличение дозы препарата при комбинированной химиотерапии не благоприятно сказывается на выживаемости, но увеличивает токсичность. У больных SCLC с переносимым физическим состоянием сокращение интервала комбинированной химиотерапии полезно для повышения эффективности. При синхронной химиотерапии, радиотерапии или последовательной химиотерапии и радиотерапии лучше не использовать антрациклины, такие как ADM, потому что такие препараты могут повысить чувствительность нормальных тканей и пищевода к химиотерапии и вызвать более серьезные повреждения.
У больных с рецидивом после химиотерапии первой линии прогноз очень плохой, а МСТ обычно составляет около 4 месяцев. Эти пациенты делятся на чувствительные рецидивы и резистентные рецидивы в соответствии с TTP. Те, у кого время рецидива > 3 месяцев, являются чувствительными рецидивами и могут по-прежнему лечиться оригинальной схемой первой линии, в то время как те, у кого время рецидива < 3 месяцев, являются резистентными рецидивами и должны лечиться другой схемой химиотерапии, например, те, кто рецидивирует после схемы CAO, могут лечиться схемой EP. Кроме того, некоторые новые препараты третьего поколения, такие как PTX или TPT, образуют комбинированные схемы для лечения второй линии СКЛК, и их эффективность выше, чем у некоторых оригинальных схем. VII. Лечение осложнений рака легкого. (i) Синдром верхней полой вены: SVCS вызван метастазированием рака легких в лимфатические узлы средостения и сдавливанием верхней полой вены, что проявляется отеком головы и шеи, цианозом, раздражением вен грудной стенки и одышкой. В лечении часто используются обезвоживающие средства, химиотерапия, гормоны и т.д., а при тяжелых симптомах добавляется радиотерапия. (2) Метастазы в мозг: частота метастазирования рака легких в мозг высока, около 20-50%, и это распространенная причина неудач в лечении рака легких, среди которых чаще встречается SCLC. Симптомы включают головную боль, нарушение сознания, психические аномалии, изменения зрения, афазию, ограничение движений конечностей и атаксию. Диагностическая ценность КТ и МРТ головного мозга высока, а для лечения подходят радиотерапия, химиотерапия, дегидратация и гормоны. (c) Злокачественная плевральная жидкость: она вызвана вторжением рака легкого в плевру, часто бывает кровянистой и темно-красной, чаще вызвана аденокарциномой. Принцип лечения - сначала дренаж, затем внутригрудное введение лекарств. Вводимые лекарства могут быть иммунными или противораковыми препаратами, или и теми, и другими одновременно. Некоторые больницы также добавляют радиотерапию всей плевральной полости в дозе 30 Гр/15 раз в течение трех недель. (iv) Костные метастазы: костные метастазы являются наиболее распространенными отдаленными метастазами рака легких, которые могут вызвать сильную боль и патологический перелом. Вертебральные метастазы могут вызвать параплегию. Паллиативная радиотерапия является широко используемым методом лечения с дозой 5 Гр/время×5 или 3 Гр/время×10. Кроме того, фосфатные препараты и обезболивающие средства также обладают очевидным эффектом облегчения симптомов, а применение обезболивающих средств должно соответствовать принципу трехэтапного приема лекарств.