[Интерпретация 1] Адъювантная целевая лекарственная терапия и уточнение показаний к применению трастузумаба
В руководстве cNCCN 2009 года издания по-прежнему подчеркивается важная роль статуса HER2 в выборе адъювантной терапии. У HER2-положительных пациентов для послеоперационной адъювантной терапии следует рассмотреть возможность применения комбинированной схемы, содержащей трастузумаб. Для пациентов с диаметром опухоли ≥1 см или положительными лимфатическими узлами рекомендуется адъювантная терапия трастузумабом в течение 1 года.
Однако, по сравнению с изданием руководства 2008 года, в издании 2009 года добавлено следующее.
(1) Рассмотрите возможность проведения системной адъювантной терапии ± трастузумаб для пациентов с размером первичной опухоли 0,6-1,0 см и умеренной или низкой дифференцировкой или с плохими прогностическими факторами. Однако важно отметить, что это свидетельство категории 3.
(2) Пациенты со стадией опухоли T1a и T1b и отрицательными лимфатическими узлами обычно имеют лучший прогноз, даже если HER2 амплифицирован или сверхэкспрессирован. Это группа больных раком молочной железы, которые еще не были изучены в рандомизированном исследовании. Вопрос о том, лечить ли эту группу пациентов трастузумабом, должен рассматриваться в контексте известных токсических эффектов трастузумаба (например, кардиотоксичности), а также ожидаемой пользы от лечения, которая еще не установлена.
(3) При наличии HER2-положительного результата терапия трастузумабом должна продолжаться до 1 года (класс 1 доказательств). При наличии показаний трастузумаб может использоваться параллельно с радиотерапией или эндокринной терапией. Если капецитабин используется в качестве радиосенсибилизирующего средства, параллельно может применяться трастузумаб.
Если требуется неоадъювантная химиотерапия, следует рассмотреть возможность проведения неоадъювантной химиотерапии, содержащей трастузумаб, в течение не менее 9 недель для пациентов с гиперэкспрессией HER2.
Интерпретация 2]
В руководстве 2009 года издания схемы адъювантной химиотерапии подразделяются на предпочтительные и другие. Были добавлены дополнительные схемы, такие как последовательные схемы AC (доксорубицин в комбинации с циклофосфамидом) и доцетаксел.
В новом руководстве также добавлен ряд сносок.
(1) Пациентам с положительными лимфатическими узлами предпочтительнее использовать антрациклин- и паклитаксел-содержащие схемы химиотерапии. Текущие клинические исследования пока не подтверждают использование паклитаксел-содержащих схем химиотерапии для пациентов с отрицательными лимфатическими узлами.
(2) Выбор, дозировка и применение противораковых препаратов, а также лечение сопутствующей токсичности являются сложными. Токсические реакции, индивидуальные различия, предшествующее лечение и сопутствующие заболевания требуют изменения дозы и режима, а также начала поддерживающей терапии. Для того чтобы обеспечить пациентам наилучшее противораковое лечение, требуется команда врачей, обладающая опытом применения противораковых препаратов и лечения связанных с ними токсических эффектов.
[Интерпретация 3] Эндокринная терапия
Повторное тестирование в соответствующие сроки для уточнения статуса рецептора
При раке молочной железы хорошего гистологического типа, если рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR) отрицательные, рекомендуется повторное тестирование для уточнения рецепторного статуса перед принятием решения о следующем шаге адъювантной терапии. Аналогичным образом, повторное тестирование на рецепторный статус может быть показано при ER- и PR-негативных опухолях, когда клинические характеристики предсказывают возможность положительного гормонального рецептора (например, длительный безболезненный интервал, ограниченное место рецидива, медленное прогрессирование заболевания или пожилой возраст пациента).
Экспериментальная эндокринная терапия или химиотерапия могут быть рассмотрены для пациентов с ER- и PR-негативными метастазами только в костях или мягких тканях или бессимптомными висцеральными метастазами, если они не резистентны к эндокринной терапии.
Отсутствие акцента на конкретном выборе ИИ в конкретной стратегии лечения
И комиссия NCCN, и китайские эксперты согласились с этим.
(1) Три ингибитора ароматазы (ИА) анастрозол, летрозол и экземестан обладают практически одинаковыми противоопухолевыми эффектами и токсическими реакциями, и для участия в клинических испытаниях наиболее целесообразно выбрать ИА, дизайн которого наиболее близок к текущей клинической ситуации. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна.
(2) Некоторые пациентки становятся аменорейными во время лечения ТАМ, но имеют потенциал для восстановления функции яичников после прекращения приема ТАМ и начала терапии ИИ.
Поэтому уровень эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови можно регулярно проверять в клинике. Если функция яичников восстанавливается, ИИ следует прекратить и перейти на лечение ТАМ, либо продолжить ИИ после принятия мер по подавлению функции яичников. В соответствии с этими положениями, в руководстве 2009 года издания не подчеркивается конкретный выбор того или иного ИИ в рамках определенной стратегии лечения.
[Интерпретация 4] Лечение рецидивирующего метастатического рака молочной железы
Корректировка некоторых препаратов и схем лечения
В руководстве 2009 года внесены изменения в некоторые препараты и схемы лечения, в том числе.
(1) Циклофосфамид и метотрексат были добавлены к другим доступным вариантам;
(2) Иксабепилон (доказательство 2A) + капецитабин (доказательство 2B) был включен в качестве официально доступного варианта в другие комбинированные схемы;
(3) При HER2-положительном метастатическом раке молочной железы приоритетными являются препараты и схемы в сочетании с трастузумабом: в дополнение к паклитакселу ± карбоплатину, доцетакселу и винкристину добавлен капецитабин;
(4) При HER2-положительном раке молочной железы с предшествующей терапией трастузумабом приоритетными схемами лечения являются: лапатиниб + капецитабин, трастузумаб + другие препараты первой линии, трастузумаб + капецитабин, трастузумаб + лапатиниб (без цитотоксической лекарственной терапии).
Акцент на принципах выбора режима химиотерапии
(1) Пациентки, получившие адъювантную терапию только эндокринной терапией без химиотерапии, могут выбрать схемы CMF (CTX/MTX/5-FU) или CAF (CTX/ADM)/AC (ADM/CTX), хотя в клинической практике это встречается редко;
(2) Режимы AT (антрациклин в сочетании с паклитакселом) предпочтительны для пациентов, которые не использовали химиотерапию антрациклином и паклитакселом для адъювантной терапии, например, для пациентов, которые не смогли пройти адъювантную терапию режимами CMF; режимы AT также могут быть использованы для некоторых пациентов, которые использовали химиотерапию антрациклином и/или паклитакселом для адъювантной терапии, но не были клинически определены как резистентные и не прошли лечение;
(3) Для пациентов, которые не прошли адъювантную антрациклиновую терапию, предлагаются следующие схемы: схемы XT (капецитабин в сочетании с доцетакселом) и GT (гемцитабин в сочетании с паклитакселом); для пациентов, которые не прошли терапию паклитакселом, не рекомендуется стандартная схема, и можно рассмотреть следующие препараты: капецитабин, винкристин, иксабепилон, гемцитабин и платина, принимаемые как отдельные агенты или в сочетании с химиотерапией.
Рекомендуемые принципы выбора эндокринных препаратов
Принципы отбора.
(1) Препараты, используемые в адъювантной терапии или терапии первой линии, как правило, не повторяются;
(2) ИИ предпочтителен у пациенток, не прошедших адъювантную терапию тамоксифеном;
(3) Прогестины (медроксипрогестерона ацетат/медроксипрогестерон) или фулвестрант могут быть выбраны в случае неудачной терапии ИИ;
(4) ТАМ или торемифен могут использоваться у пациентов, которые ранее не получали антиэстрогенную терапию;
(5) Пременопаузальные пациентки с ER-положительным результатом могут получать лечение с подавлением функции яичников и в дальнейшем следовать рекомендациям по эндокринной терапии у постменопаузальных пациенток.
При использовании бисфосфонатов следует регулярно измерять исходный уровень минеральной плотности костной ткани
Прогрессирующий рак молочной железы с костными метастазами обычно лечат с добавлением бисфосфонатов. Новая версия руководства рекомендует измерять исходный уровень минеральной плотности костной ткани до начала применения бисфосфонатов и повторять измерения через регулярные промежутки времени. Применение эстрогена, прогестинов или селективных модуляторов рецепторов эстрогена не рекомендуется для лечения остеопороза или потери костной массы у женщин с раком молочной железы. Применение бисфосфонатов обычно считается предпочтительным методом повышения минеральной плотности костной ткани. Современные клинические исследования поддерживают применение бисфосфонатов в течение 2 лет. Увеличение продолжительности их лечения может повысить пользу, но это не было доказано в клинических испытаниях. Женщины, получающие бисфосфонаты, должны пройти стоматологический осмотр и профилактическое лечение зубов до начала лечения, а также принимать добавки кальция (1200-1500 мг/день) и витамина D (400-800IU/день).
[Интерпретация 5] Другие обновления
Рутинное тестирование методом RT-PCR не рекомендуется
Китайская комиссия пришла к выводу, что тестирование методом RT-PCR для 21 гена является лишь факультативным и не рекомендуется из-за недостаточной доказательной базы и высокой стоимости.
Рекомендуемые послеоперационные маммограммы не рекомендуются для рутинного ПЭТ/КТ-сканирования
В новых рекомендациях в раздел скрининга добавлена рекомендация по генетическому консультированию пациенток с высоким риском наследственного рака молочной железы. Кроме того, особо оговаривается, что все пациентки должны пройти маммографию после эксцизии, если есть сомнения в адекватности эксцизии.
Группа экспертов не рекомендует рутинное использование ПЭТ или ПЭТ/КТ для оценки местнораспространенного заболевания, если результаты других методов стадирования неоднозначны или сомнительны. ПЭТ/КТ-сканирование не показано для стадирования клинической стадии I, II или резектабельного рака молочной железы III стадии.
заключительные замечания]
На основе издания 2008 года, в руководстве cNCCN 2009 года обновлены диагностика и лечение рака молочной железы, особенно в области таргетной терапии, эндокринной терапии, применения бисфосфонатов и т.д. Эти корректировки и инструкции, несомненно, принесут большую пользу китайским врачам в улучшении клинической диагностики и лечения.
По мере развития фундаментальных и клинических исследований рака молочной железы ежегодно публикуется большое количество рандомизированных клинических исследований III фазы, и эти новые медицинские данные, основанные на доказательствах, будут отражены в различных руководствах, включая руководство cNCCN и Сент-Галленский консенсус, и, таким образом, будут продолжать уточнять, улучшать и даже изменять существующую клиническую практику.