Пациентка, женщина, 17 лет, поступила с «отсутствием менструации». Физикальное обследование: Т: 36,5°C, ЧСС: 78 уд/мин, ЧД: 20 уд/мин, АД: 150/93 мм рт.ст. Рост: 155 см, вес: 60 кг, кожа: темная и грубая. Волосы нижней губы были более черными. Гортанные узлы были очевидны, явного развития молочных желез не было. Гинекологическое обследование: волосы на лобке густые, мужские; клитор увеличен, длина около 3 см, диаметр 1,2 см; нижняя часть больших половых губ с обеих сторон сросшаяся, видно отверстие уретры, отверстие влагалища не видно. При анальном исследовании обнаружена матка. Ультрасонография Матка: длина 40 мм, толщина 29 мм, ширина 35 мм, толщина выстилки 3 мм; левый яичник 20 мм×15 мм×18 мм, правый яичник 23 мм×16 мм×12 мм. Эндокринологические показатели ФСГ: 5,6 МЕ/л, ЛГ: 4,3 МЕ/л, ПРЛ: 15 пг/мл, эстрадиол: 56 пг/мл, тестостерон: 3,8 нг/мл. мл, 17-гидроксипрогестерон: 36 нг/мл, кортизол: 3,2 мкг/дл (8:00 утра), 11-дезоксикортикостерон: 98 нг/дл. Хромосомный кариотип 46, XX. Почему у пациентки возникла гипертензия? ОТВЕТ: Кариотип хромосом — 46,XX, гонада — яичниковая, поэтому биологический пол пациента — женский. У пациентки имеются признаки гиперандрогении: гортанный узел, больше волос на нижней губе, увеличенный клитор и повышенный уровень тестостерона в крови. На момент обращения пациентке было 17 лет, менструаций не было, поэтому можно поставить диагноз первичной аменореи, которая в данном случае была вызвана гиперандрогенизмом. Частичное сращение больших половых губ связано с избыточным содержанием андрогенов в плаценте в середине беременности. В женском организме есть две железы, выделяющие андрогены: яичники и кора надпочечников. Согласно двухклеточной теории двойного гонадотропина, секреция андрогенов яичниками регулируется в основном ЛГ. Секреция андрогенов корой надпочечников регулируется АКТГ, который способствует не только выделению кортизола, но и секреции андрогенов корой надпочечников. Нормальный уровень тестостерона составляет менее 0,66 нг/мл у взрослых женщин и менее 0,8 нг/мл у девочек пубертатного возраста. Клинически уровень тестостерона при функциональном гиперандрогенизме часто составляет <1,5 нг/мл, а уровень тестостерона при органическом гиперандрогенизме часто составляет >1,5 нг/мл. Функциональный гиперандрогенизм часто не имеет маскулинных физических признаков, а органический гиперандрогенизм часто имеет маскулинные физические признаки, такие как гортанные бугорки, андроидная железа. Органический андрогенный гиперандрогенизм часто сопровождается такими признаками маскулинизации, как гортанные узлы и увеличение клитора. К органическим причинам гиперандрогении у женщин относятся дефицит 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы при врожденной адренокортикальной гиперплазии, а также андрогенсекретирующие опухоли, такие как бластома яичника, опорно-мезенхимальная клеточная опухоль яичника, стероидноклеточная опухоль яичника и т.д. Основным моментом диагностики дефицита 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы является наличие у пациента значительно повышенного уровня 17-гидроксипрогестерона. При значительном повышении уровня прогестерона для выявления андрогенсекретирующих опухолей требуется проведение ультразвукового исследования или других видов визуализации.21 При дефектах 11β-гидроксилазы или 11β-гидроксилазы в крови повышается уровень 17-гидроксипрогестерона; при дефектах 11β-гидроксилазы повышается уровень 11-дезоксикортикостерона, тогда как при дефектах 21-гидроксилазы этого не происходит. Поскольку 11-дезоксикортикостерон обладает альдостероноподобным действием, которое может приводить к повышению артериального давления, дефекты 11β-гидроксилазы обычно сопровождаются гипертензией. На основании клинической картины и различных дополнительных тестов мы можем определить, что у пациента имеется дефект 11β-гидроксилазы. Как его лечить? Ответ: Дефект 11β-гидроксилазы лечится в основном глюкокортикоидами. Если после применения глюкокортикостероидов артериальное давление не нормализуется, необходимо добавить антигипертензивные препараты. Глюкокортикоиды: Гидрокортизон обычно применяется у детей в дозе 10-20 мг/м2 в сутки в 2-3 разделенных дозах. Взрослые используют гидрокортизон 37,5 мг в день в 2-3 разделенных дозах, преднизон 7,5 мг в день в 2 разделенных дозах или дексаметазон 0,4-0,75 мг один раз в день перед сном. Требуется пожизненный прием препаратов. В стрессовых ситуациях дозу необходимо увеличить в 1-2 раза. Во время операции или травмы, если пациент не может принимать препарат перорально, следует перейти на внутримышечные инъекции или внутривенное введение. Антигипертензивные препараты: после лечения глюкокортикоидами, если артериальное давление пациента остается повышенным, необходимо добавить антигипертензивные препараты. Хирургическое лечение: Аномалии наружных половых органов могут быть исправлены хирургическим путем. Цель операции — уменьшить размер клитора, обнажить влагалищное отверстие и сделать влагалище открытым. Головка клитора богата нервными окончаниями, которые очень важны для поддержания сексуального удовольствия, поэтому в настоящее время для сохранения головки клитора, его кровеносных сосудов и нервов проводится иссечение тела клитора. Проблемы с фертильностью: у подавляющего большинства пациентов лечение глюкокортикоидами восстанавливает нормальную овуляцию и, следовательно, возможно нормальное зачатие. Для женщин требуется пожизненный прием препарата, который нельзя прекращать во время беременности. Если после лечения глюкокортикоидами овуляция не восстанавливается, то для индукции овуляции можно использовать кломифен, ХМГ и ХГЧ. Клинические аспекты Ключевым моментом для определения органической или функциональной этиологии гиперандрогении является уровень тестостерона в крови и наличие или отсутствие признаков маскулинизации. К органическим причинам гиперандрогении у женщин относятся дефицит 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы при врожденной адренокортикальной гиперплазии; бластоидноклеточная опухоль яичника, опорно-мезенхимальная клеточная опухоль яичника, стероидноклеточная опухоль яичника и др. Андрогенсекретирующие опухоли; ключом к разграничению дефектов 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы является уровень 11-дезоксикортикостерона в крови и наличие гипертензии.