столбняк



Обзор

Определение.

Дифтерия относится к китайской категории B по управлению инфекционными заболеваниями, является острым респираторным инфекционным заболеванием, вызываемым Corynebacterium diphtheriae [1]. Проявляется в основном в виде застойных явлений в глотке, гортани и носу с локальным скоплением серовато-белой псевдомембраны, что в тяжелых случаях может привести к миокардиту, параличу периферических нервов и другим осложнениям [2-4].

Corynebacterium diphtheriae обладает высокой устойчивостью к холоду и сухости, может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель на одежде, постельном белье и игрушках, чувствительна к широко используемым дезинфицирующим средствам и ультрафиолетовому свету, инактивируется кипячением в течение 1 минуты или нагреванием при 56°C в течение 10 минут [1,4].

Заболеваемость

Дифтерия широко распространена во всем мире; благодаря всеобщей вакцинации против дифтерии в настоящее время заболеваемость дифтерией значительно снизилась, эпидемии и вспышки заболевания наблюдаются редко [5].

Заболевание встречается в течение всего года, чаще всего осенью и зимой, реже всего — летом.

В нашей стране один случай дифтерии был зарегистрирован в 2006 году, с 2007 по 2019 год случаев дифтерии не было, но два случая были зарегистрированы в 2020 году и один — в июле 2022 года [4].

Этиология

Причины возникновения заболевания

Заболевание вызывается инфекцией Corynebacterium diphtheriae, и существуют три основных условия, которые приводят к эпидемиям.

Больные и носители дифтерии являются основным источником заражения этой болезнью.

Инкубационный период заболевания (период между попаданием вируса в организм и появлением симптомов) составляет 1-7 дней, в основном 2-4 дня, заразен в конце инкубационного периода, а наиболее заразен в первую неделю заболевания [1].

Заболевание передается в основном капельным путем, но может передаваться и опосредованно при прямом контакте с загрязненными руками, игрушками, канцелярскими принадлежностями, одеждой и одеялами, а иногда возможно заражение через повреждения кожи и слизистых оболочек.

Население в целом восприимчиво, но наибольшей восприимчивостью обладают дети, которые после перенесенного заболевания могут приобрести стойкий иммунитет.

До вакцинации заболеваемость наиболее высока среди детей в возрасте от 1 до 5 лет [4].

Патогенез

Corynebacterium diphtheriae обладает слабой инвазивностью, обычно прикрепляется к поверхности слизистой оболочки дыхательных путей для размножения, часто не инвазирует глубокие ткани и не проникает в кровоток.

Основным патогенным фактором Corynebacterium diphtheriae является экзотоксин, выделяемый Corynebacterium diphtheriae, который способен вызывать воспалительный некроз тканей, инфильтрацию большим количеством воспалительных клеток, экссудацию фибрина и локальное образование характерной дифтерийной псевдомембраны.

После местной абсорбции дифтерийный токсин может попасть с кровью во все органы организма, вызывая системные токсические симптомы и множественные поражения органов, среди которых наиболее часто встречаются токсические миокардиты и невриты.

Симптомы

Основные симптомы

В соответствии с различными частями поражения и тяжестью симптомов отравления можно разделить на следующие 4 типа.

Фарингеальная дифтерия

Фарингеальная дифтерия является наиболее распространенной, составляя около 80% случаев дифтерии, и может быть разделена на следующие четыре типа в зависимости от тяжести заболевания.

При этом наблюдается лишь небольшая лихорадка и боль в горле, а системные симптомы, такие как утомляемость, выражены слабо.

Псевдомембраны в основном локализуются на миндалинах в виде точек или мелких хлопьев, иногда без образования псевдомембран.

Могут наблюдаться боль в горле, легкая или умеренная лихорадка, потеря аппетита, тошнота, рвота, недомогание.

Миндалины увеличены, большая серовато-белая псевдомембрана на миндалинах может вовлекать заднюю стенку глотки, которая плохо отслаивается, а насильственное отслаивание может легко привести к кровотечению.

Симптомы системной токсичности очевидны, может наблюдаться умеренная или высокая лихорадка, бледность, недомогание, в тяжелых случаях возможна гипотония.

Наблюдается отек и застой миндалин и глотки, псевдомембрана может распространяться на гортань и носоглотку и даже на слизистую оболочку полости рта, которая становится бледно-серой или даже черной, что в большинстве случаев сопровождается галитозом.

Начало заболевания быстрое, и болезнь быстро прогрессирует.

Миндалины и глотка сильно отекают, что может нарушать дыхание и глотание, а псевдомембрана в это время достигает больших размеров, черного цвета, с явным локальным некрозом, что в большинстве случаев сопровождается гнилостным неприятным запахом изо рта.

При диффузии токсина в мягкие ткани шеи может возникнуть характерная припухлость шеи, называемая «коровьей шеей».

Симптомы системной токсичности очень серьезны, могут привести к тяжелому миокардиту и тяжелому периферическому невриту. Заболеваемость и смертность чрезвычайно высоки, смерть наступает в течение 6-10 дней [1].

Дифтерия гортани

В основном распространяется в результате дифтерии гортани, которая может проявляться охриплостью или даже потерей голоса.

Дифтерия гортани часто вызывает частичную обструкцию дыхательных путей вследствие отека гортани и образования псевдомембраны, что приводит к асфиксии, которая может проявляться одышкой, диспноэ и признаком тройной вогнутости (выраженное опущение надгрудинной ямки, надключичной ямки и межреберного пространства при вдохе).

Дифтерия носа

Чаще всего возникает при дифтерии глотки. Проявляется заложенностью носа, гнойными или кровянистыми выделениями из носа, покраснением, эрозией и коркой кожи вокруг ноздрей, белой псевдомембраной на преддверии носа или носовой перегородке.

Другие проявления дифтерии

Иногда дифтерия может проявляться в конъюнктиве глаза, наружном слуховом проходе, а также в поражениях кожи [6-7]. При этом могут наблюдаться локальное покраснение и отек, образование псевдомембраны и слабо выраженные системные симптомы, однако они имеют большое значение в передаче заболевания.

Осложнения.

Наиболее частыми осложнениями дифтерии являются миокардит и паралич периферических нервов.

Миокардит

Миокардит характеризуется бледностью, тахикардией или брадикардией, нарушениями ритма, увеличением сердца, электрокардиографическими аномалиями, повышением уровня сердечных ферментов и тропонина, а в тяжелых случаях — сердечной недостаточностью или недостаточностью периферического кровообращения, что является важной причиной смерти [5,8-9].

Паралич периферических нервов

Наиболее часто встречается у больных тяжелой формой дифтерии [10], при этом чаще всего наблюдается паралич мягкого неба, может наблюдаться невнятная речь, носовой звук, поперхивание при питье воды; затем следует паралич глазных мышц, который может проявляться в виде косоглазия, птоза век, расширения зрачка и т.д.; наличие паралича лицевого нерва может проявляться в виде искривления углов рта, западения носогубной борозды и т.д.

Токсическая нефропатия

Редкое явление, проявляющееся в основном снижением объема выделяемой мочи, в анализе мочи могут присутствовать лейкоциты и тубулярный вид.

Вторичная инфекция

Может быть вторичной по отношению к другим бактериальным инфекциям, которые могут проявляться в виде пневмонии, гнойного лимфаденита, среднего отита, синусита и т.д.

Консультация

Кафедра медицины

Кафедра инфекционных болезней

Наличие в анамнезе тесного контакта с больными дифтерией, лихорадка, боль в горле, кровь из носа, серая псевдомембрана, покрывающая миндалины, глотку и нос, и т.д. Рекомендуется срочная консультация врача.

Педиатрия

Педиатры рекомендуют при появлении вышеперечисленных симптомов у детей незамедлительно обращаться за педиатрической медицинской помощью.

Подготовка к медицинской помощи

Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка документов, общие вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Пациента с высокой температурой можно охладить физически, обтерев подмышки влажным полотенцем или приложив компресс ко лбу.

Родители должны сообщить врачу симптомы ребенка, если малыш не может описать свои симптомы.

Контрольный список подготовки

Особенно необходимо обратить внимание на время появления симптомов, особую работоспособность и т.д.

Есть ли лихорадка? Как долго держится температура? Какова самая высокая температура?

Есть ли слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота?

Есть ли боль в горле, неприятный запах изо рта?

Есть ли охриплость, потеря голоса?

Есть ли заложенность носа, гнойные или кровянистые выделения из носа?

Когда появились вышеперечисленные симптомы?

Имеется ли в анамнезе тесный контакт с больными дифтерией?

Были ли в прошлом поездки в эндемичные по дифтерии районы?

Были ли Вы вакцинированы против дифтерии?

Результаты анализов за последние 2 недели, которые можно принести в кабинет врача.

Лабораторные исследования: анализ крови, анализ мочи, бактериальный мазок, бактериальная культура и т.д.

Диагноз

Диагноз ставится на основании

История болезни

Тесный контакт с больными дифтерией или выезд в эндемичные по дифтерии районы, отсутствие прививок против дифтерии.

Клинические проявления

Могут наблюдаться лихорадка, боль в горле, серовато-белые псевдомембраны, слипающиеся в глотке, носу и горле, общее недомогание и увеличение лимфатических узлов [1].

Лабораторные исследования

Количество лейкоцитов может быть слабо или умеренно повышенным, с преобладанием нейтрофилов, в тяжелых случаях может наблюдаться тромбоцитопения.

В моче некоторых пациентов можно обнаружить лейкоциты и мочевой белок.

Двойная сыворотка, взятая в начале заболевания и в период выздоровления для выявления специфических антител, увеличение которых в 4 раза и более помогает в диагностике заболевания [11].

Бактериальный мазок

Бактериальная культура

При большом клиническом подозрении на инфицирование Corynebacterium diphtheriae требуется культивирование на специальных средах, и диагноз может быть поставлен при положительном результате культивирования.

Тест на дифтерийный токсин

Для диагностики берут мазок псевдомембран или выделений и выявляют дифтерийный экзотоксин методом флуоресцирующих антител.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР выявляет фрагмент гена дифтерийного токсина. Положительный тест указывает на наличие гена токсина, но для подтверждения диагноза необходимо дополнительно взять бактериальную культуру. Отрицательный тест позволяет исключить дифтерийную инфекцию.

Визуализация

У пациентов с комбинированным миокардитом на УЗИ сердца можно увидеть увеличение сердца.

Диагностические критерии

Заболевание диагностируется при наличии типичных клинических признаков, таких как лихорадка, боль в горле, серовато-белая псевдомембрана, прилегающая к глотке, а также при культивировании Corynebacterium diphtheriae из респираторного секрета или поражений слизистой оболочки или при положительном тесте на дифтерийный токсин.

Дифференциальная диагностика

Различные очаги дифтерии необходимо отождествлять с различными заболеваниями, а дифференциальный диагноз заболевания должен проводить медицинский работник.

Фарингеальную дифтерию необходимо отличать от острого гнойного тонзиллита, молочницы и инфекционного мононуклеоза.

Дифтерию гортани необходимо дифференцировать от острого ларингита, ангионевротического отека гортани, инородных тел в трахее.

Дифтерию носа следует дифференцировать с инородными телами в полости носа, язвами носовой перегородки, врожденным сифилисом, вызывающим язвы в полости носа.

Острый гнойный тонзиллит

Высокая температура, боль в глотке, тонкий желтовато-белый гнойный секрет на поверхности миндалин, не выходящий за пределы миндалин и легко вытираемый, можно дифференцировать с дифтерией глотки.

Инородное тело в трахее

Может проявляться удушливым кашлем, но в гортани не образуется псевдомембрана, для уточнения диагноза может быть проведена трахеоскопия, которую можно дифференцировать от дифтерии гортани.

Инородное тело в полости носа

Инородные тела часто бывают односторонними, поэтому легче выявить наличие инородных тел в полости носа без образования псевдомембраны в носу, что можно отличить от дифтерии гортани.

Лечение

Терапевтическая цель: уменьшение симптомов, профилактика и снижение осложнений.

Принцип лечения: патогенетическая терапия, включающая применение дифтерийного антитоксина и антибиотиков.

Общее лечение

Больных необходимо госпитализировать и изолировать, соблюдая постельный режим в течение 2 недель при легкой форме заболевания и 4 недель при тяжелой, а при осложнении миокардитом — абсолютный постельный режим.

Необходимо обеспечить достаточное количество калорий, диета должна быть жидкой.

В помещении необходимо поддерживать свежий воздух и достаточное количество солнечного света, а также поддерживать относительную влажность воздуха, чтобы избежать сухости.

Лечение возбудителя

Дифтерийный антитоксин

Дифтерийный антитоксин нейтрализует дифтерийный токсин и должен вводиться как можно раньше и в адекватных дозах [1,4].

Назначаемая доза зависит от места, степени и тяжести поражения, а также от сроков лечения.

Следует отметить, что антитоксин выделяется из дифтерийной иммунной сыворотки лошадей, которая является гетерологичным белком, поэтому перед введением необходимо собрать аллергологический анамнез и провести кожную аллергопробу, которая должна быть отрицательной перед введением препарата [11].

Антибиотики.

Антибиотики подавляют рост Corynebacterium diphtheriae, тем самым прекращая выработку токсина, но не заменяют действие антитоксина.

Предпочтение отдается пенициллину, при аллергии на пенициллин можно заменить его на эритромицин, также в лечении этого заболевания могут использоваться клиндамицин, азитромицин и рифампицин.

Осложнения

В случае развития миокардита необходима диетотерапия, например инфузия коэнзима А.

При осложненном параличе периферических нервов необходимо под руководством врача проводить питательную терапию нервов. При параличе мышц глотки и удушье нельзя принимать пищу, можно назначить назальную диету. При параличе дыхательных мышц возможно проведение трахеотомии и лечение с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. При параличе мышц конечностей возможно применение акупунктуры или физиотерапии.

Прогноз

Излечение

После применения антитоксинов и антибиотиков общий прогноз дифтерии значительно улучшился, а летальность снизилась до менее чем 5% [2].

Чем моложе возраст, чем тяжелее симптомы, наличие обструкции гортани и развитие осложнений, тем хуже прогноз; проведение вакцинации, раннее и адекватное лечение антитоксинами и антибиотиками улучшает прогноз [11].

У тех, кому антитоксиновая сыворотка вводится в первый день болезни, отмечается низкий уровень летальности, который значительно повышается при задержке лечения более 48-72 часов, а у больных с тяжелым миокардитом с блокадой проводимости прогноз неблагоприятный и есть риск внезапной смерти.

Вредность

После заражения могут возникать лихорадка, недомогание, потеря аппетита, увеличение лимфатических узлов, одышка и т.д., что негативно сказывается на работе и жизни пациентов.

У тяжелых больных возникает риск смерти.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Преимущественно жидкая диета, обеспечивающая достаточное количество калорий.

Необходим постельный режим, 2 недели для легких случаев и 4 недели для тяжелых.

Поддерживайте в жилом помещении свежий воздух и солнечный свет, поддерживайте относительную влажность воздуха, чтобы избежать сухости, уделяйте внимание гигиене полости рта и носа.

Профилактика

Борьба с источником инфекции

Пациенты должны быть своевременно изолированы и могут быть выведены из изоляции после 2 последовательных отрицательных посевов мазка из горла на Corynebacterium diphtheriae.

Носителей необходимо изолировать на 7 дней и лечить антибиотиками, а выходить из изоляции можно после 3 последовательных отрицательных посевов.

Пресечение путей передачи инфекции

Необходимо строго дезинфицировать выделения из носоглотки и предметы, к которым прикасался больной, например постельное белье.

Жилое помещение пациента можно опрыскать дезинфицирующим средством и проветрить.

Защита восприимчивых людей

Новорожденные должны быть профилактически привиты тройной вакциной дифтерия-токсоид-столбняк-коклюш в 3 месяца от рождения, а затем внутримышечно введены 3 раза в возрасте 4, 5 и 18-24 месяцев соответственно, и могут быть ревакцинированы однократно в возрасте 6 лет [1].

В период эпидемий целесообразно проводить инъекции как дифтерийного токсоида, так и антитоксина восприимчивым или близким контактам.