Гипогликемия является распространенным осложнением у людей с диабетом, получающих инсулин или сульфонилмочевину, и может существенно повлиять на повседневную жизнь, например, вождение автомобиля, работу и досуг. Помимо внезапных аварий и травм, гипогликемия может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям и расстройствам центральной нервной системы. Страх перед гипогликемией может привести к тому, что люди с диабетом не смогут самостоятельно управлять собой и контролировать уровень гликемии. Клинические последствия гипогликемии Гипогликемия у людей с диабетом связана с различными клиническими состояниями. Гипогликемия может мешать повседневной жизни, вызывать неприятные симптомы и негативные эмоции. Большинство легких эпизодов гипогликемии являются преходящими и могут быстро пройти сами по себе. Однако даже легкая нейрогликопения может повлиять на когнитивные функции. Преходящая гипогликемия может также повлиять на способность человека выполнять домашние обязанности или работать. Например, гипогликемия у водителя может привести к автомобильной аварии во время движения. Потеря равновесия, атаксия, ухудшение зрения или нарушение сознания могут привести к падениям и травмам, в результате которых могут быть сломаны кости или вывихнуты суставы. Тяжелая гипогликемия может также привести к коме, судорогам и инсультам. Краткосрочные последствия гипогликемии, как правило, имеют лучший прогноз, в то время как долгосрочные последствия гипогликемии могут привести к более серьезным последствиям. Гипогликемия на работе может быть опасной, поэтому людям с диабетом, получающим лечение инсулином, запрещено выполнять определенные опасные работы. Пациенты с бруцеллезом (как диабетики первого, так и второго типа), находящиеся на инсулинотерапии, не подходят для вождения автомобилей, и во многих странах людям с диабетом запрещено получать водительские права. Гипогликемия также может повлиять на такие виды деятельности, как обучение, общение и физические упражнения. Гипогликемия может оказывать долгосрочное влияние на поведение и самоконтроль людей с диабетом. Среди людей с диабетом и их родственников широко распространен страх перед диабетом, который влияет на контроль уровня глюкозы в крови пациента и приводит к намеренному снижению дозы инсулина и перееданию. Кроме того, тяжелая гипогликемия может привести к разладу в браке и семье, а также в личных отношениях. Сердечно-сосудистые последствия гипогликемии Значительная активация вегетативной нервной системы при гипогликемии является обратным механизмом регуляции, который регулирует уровень глюкозы в крови до нормального уровня, а возбуждение симпато-адреналовой системы также может привести к вегетативным симптомам, связанным с гипогликемией. Симпатическое возбуждение и выброс большого количества катехоламинов может привести к значительным гемодинамическим изменениям и, следовательно, оказать существенное влияние на сердечно-сосудистую систему (Таблица 3). Увеличение нагрузки на сердце может привести к внезапному увеличению нагрузки на сердце у пациентов с ранее существовавшими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и привести к ишемии миокарда или сердечной недостаточности. Когда гипогликемия возникает остро, кровеносные сосуды пациента расширяются, чтобы снизить центральное артериальное давление; однако по мере увеличения продолжительности диабета эластичность стенок сосудов снижается, и сосудистая реакция пациента при повторном возникновении гипогликемии становится хуже. Ишемия миокарда Хотя клинические данные неубедительны, гипогликемия под действием инсулина у пациентов с диабетом 2 типа может привести к ишемии сердца. Непрерывный мониторинг глюкозы и 24-часовой мониторинг ЭКГ у пациентов с диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, показали, что у пациентов с гипогликемией может развиться ишемическая реакция миокарда. Аритмии Гипогликемия может повлиять на реполяризацию и электрофизиологическую активность сердца и привести к электрокардиографическим изменениям, включая изменения ST-сегмента и Т-волны, а также удлинение интервала QT. Симпатоадреналовое нервное возбуждение и снижение содержания калия в крови под действием катехоламинов могут быть ответственны за изменения ЭКГ, вызванные гипогликемией. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной из аритмий, вызванных гипогликемией у пациентов с сахарным диабетом. Непрерывный мониторинг глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа показывает, что бессимптомная гипогликемия (<3,1 ммоль/л) может привести к желудочковой аритмии, особенно в ночное время. Исследование пациентов с диабетом, находящихся на инсулинотерапии, также показало, что гипогликемия может привести к брадикардии, иногда сопровождающейся преждевременными предсердными или желудочковыми сокращениями. Изменение гемодинамики и реологии крови Гипогликемия может привести к повышенному выделению гормонов, таких как катехоламины, и активных пептидов, таких как эндотелин, которые в свою очередь могут вызвать повышение вязкости крови и активности коагуляции, а также мобилизацию лейкоцитов и активацию тромбоцитов, и повлиять на функцию сосудистого эндотелия. Эти изменения в кровообращении могут повлиять на кровоток, поэтому повторяющаяся гипогликемия может привести к локальной ишемии тканей, которая может усугубиться при наличии микрососудистых заболеваний. Было показано, что повторяющаяся гипогликемия у пациентов с диабетом 1 типа может привести к развитию атеросклероза. Стойкие патофизиологические изменения Патофизиологический ответ на гипогликемию может продолжаться в течение нескольких дней, что, в свою очередь, может повлиять на сердечно-сосудистую и вегетативную функцию, тем самым повышая риск сердечно-сосудистых событий. Высвобождение воспалительных факторов вследствие гипогликемии может продолжаться в течение 24-48 часов. Кроме того, гипогликемия может способствовать повышению свертываемости крови и вызвать воспалительную реакцию низкого уровня, и эти эффекты могут продолжаться до 1 недели. Все эти эффекты могут способствовать развитию внутрисосудистого тромбоза. Клинические последствия Хотя доказательства того, что гипогликемия вызывает сердечно-сосудистую дисфункцию, неубедительны, многие люди с диабетом 2 типа имеют сердечно-сосудистые заболевания, многие из которых протекают бессимптомно. Более того, сердечная недостаточность у больных диабетом 2 типа встречается чаще, чем в обычной популяции. Влияние гипогликемии на функцию сердечно-сосудистой системы особенно важно для пациентов с диабетом 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку она может усугубить основное заболевание пациента. Гипогликемия еще более опасна ночью, когда пациенты спят и сердечные симптомы легко маскируются. Важно защищаться от ночной гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа, получающих лечение инсулином, поэтому важно ослабить гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Мозг наиболее чувствителен к гипогликемии, поскольку сахар является единственным источником энергии для тканей мозга, и при гипогликемии может быстро произойти повреждение мозга, называемое нейрогликопенией. В это время может быть задействован ряд когнитивных функций, особенно задачи, требующие внимания, и задачи, требующие быстрой реакции и сложных процессов передачи информации. Когда уровень глюкозы в крови возвращается к норме, полное восстановление когнитивных функций может занять более 60 минут. Большая часть острого повреждения, вызванного гипогликемией, связана с когнитивной дисфункцией. Например, когнитивная дисфункция может привести к неустойчивому и иррациональному поведению, спутанности сознания, нарушению зрения и равновесия, что приводит к падениям или несчастным случаям, или к более серьезным неврологическим нарушениям. Электроэнцефалографические (ЭЭГ) изменения Гипогликемия вызывает изменения ЭЭГ преимущественно переднего мозга. Аномалии ЭЭГ, более частая судорогоподобная электрическая активность и измененные тета-волны также наблюдаются у несовершеннолетних с диабетом 1 типа, у которых развивается гипогликемия. Некоторые изменения ЭЭГ, вызванные гипогликемией, такие как изменения тета-волн, сохраняются в течение некоторого времени после восстановления уровня глюкозы в крови. Некоторые изменения могут быть необратимыми, особенно в случаях повторяющейся тяжелой гипогликемии. Судороги, вызванные гипогликемией, могут спровоцировать аритмию, приводящую к внезапной смерти. При острой гипогликемии приток крови к префронтальным долям головного мозга усиливается, чтобы увеличить поступление глюкозы. Региональные изменения мозгового кровотока становятся необратимыми у больных диабетом 1 типа с повторяющейся тяжелой гипогликемией. Преходящие ишемические атаки и гемипарезы являются основными проявлениями гипогликемии, особенно у пожилых пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Церебральный неврологический дефицит Гипогликемия может привести к локализованному церебральному неврологическому дефициту с клиническими симптомами, когнитивными нарушениями и изменениями визуализации, но частота таких случаев крайне мала. Нейровизуализация показала, что гипогликемия может вызывать обратимые функциональные изменения в головном мозге. Однако имеющиеся исследования не установили связь между изменениями нейровизуализации и нейроповеденческими или когнитивными изменениями. Когнитивные нарушения Может ли повторяющаяся тяжелая гипогликемия вызвать постоянные и длительные повреждения, зависит от возраста пациента. Дети, у которых развивается диабет 1 типа, очень чувствительны к неврологической гипогликемии, и неврологическое повреждение, вызванное гипогликемией, заметно отличается от повреждения, вызванного самим диабетом. У пациентов с диабетом 1 типа в возрасте до 5 лет, перенесших тяжелую гипогликемию, когнитивные функции во взрослом возрасте хуже, чем у тех, кто никогда не испытывал гипогликемию. Пациенты с диабетом 1 типа в молодом возрасте имели более низкие показатели по переменному интеллекту (fluidintelligence) и исполнительной функции, чем пациенты в более старшем возрасте, и еще более низкие показатели у тех, кто перенес тяжелую гипогликемию в молодом возрасте. В когортном исследовании не было выявлено существенных различий в когнитивных способностях между детьми с диабетом 1 типа и контрольными детьми на момент включения в исследование, но когнитивные способности (вербальный IQ и полношкальный IQ), измеренные по шкале Векслера, были хуже у пациентов с диабетом 1 типа через 12 лет, а у пациентов с несколькими эпизодами гипогликемии вербальные способности были хуже, чем у других пациентов. Пожилые пациенты более чувствительны к гипогликемии, чем дети, а повторяющаяся гипогликемия у пациентов с диабетом 2 типа может существенно повлиять на когнитивные функции и даже привести к деменции. В заключение следует отметить, что долгосрочное влияние гипогликемии на когнитивные функции у людей с диабетом является сложным и имеет значительные возрастные различия. Что можно сделать для снижения риска гипогликемии? Рабочая группа Американской диабетической ассоциации (ADA) наметила меры по предотвращению риска гипогликемии, основными принципами которых являются: 1) обучение пациентов; 2) помощь пациентам в понимании симптомов гипогликемии; 3) эффективное лечение гипогликемии; 4) предоставление пациентам во время визита к врачу подробной информации о гипогликемии: как часто она возникает, ее тяжесть, симптомы и как ее обнаружить, 5. понимание фармакокинетики гипогликемических препаратов: формальное обучение пациентов, получающих инъекции инсулина, обучение симптомам гипогликемии; 6. диетические меры; 7. понимание содержания углеводов в пище; 8. разработка рационального плана питания; 9. гибкая корректировка доз инъекций инсулина; 10. 10. ношение с собой углеводистой пищи, которая быстро усваивается; 11. физическая активность; 12. знание потенциальных факторов риска (например, тип, продолжительность и время начала физических упражнений); 13. целенаправленный мониторинг глюкозы крови в зависимости от объема физической нагрузки; 14. профилактическое ношение с собой перекусов; 15. корректировка дозы инсулина; 16. мониторинг глюкозы крови; 17. регулярное измерение глюкозы крови, а при необходимости и точный учет: периферический мониторинг глюкозы крови, непрерывный мониторинг глюкозы крови в режиме реального времени. Эффективное обучение пациентов (и членов их семей) является основополагающим для профилактики гипогликемии. Следует избегать обучения пациентов основам гипогликемии, поскольку некоторые пациенты не понимают этого, а основная ответственность за профилактику гипогликемии у разных пациентов лежит на враче. Хотя формальные программы обучения пациентов полезны, многие специализированные лечебные центры не в состоянии обеспечить интенсивное обучение и стандартные образовательные меры по модификации рациона питания, физической активности, мониторингу уровня глюкозы в крови и модификации медикаментов. Для пациентов, которые недостаточно осведомлены о гипогликемии, необходимы более целенаправленные лечебные меры, такие как непрерывный мониторинг глюкозы крови и непрерывное внутривенное введение инсулина. Кроме того, некоторые новые технологии могут помочь пациентам обнаружить ранние признаки гипогликемии. Риск гипогликемии при использовании новых препаратов для лечения диабета В настоящее время известно, что у пациентов с диабетом 2 типа повышен риск развития диабета при использовании инсулинотерапии. Новые аналоги инсулина короткого действия не имеют преимущества в отношении гипогликемии, но аналоги более длительного действия могут снизить частоту ночной гипогликемии. Использование новых пероральных и инъекционных препаратов, снижающих уровень глюкозы, включая энтероинсулиновые аналоги (блокаторы рецепторов GLP-1 и ингибиторы DPP-4), а также ингибиторы SGLT2 реже вызывают гипогликемию. При более широком использовании этих гипогликемических средств существует потенциал для снижения частоты гипогликемии. Самым большим препятствием для использования этих препаратов в настоящее время является стоимость, которая намного выше, чем у сульфонилмочевины и метформина. Кроме того, безопасность этих препаратов при длительном применении еще не проверена. Новые технологии для предотвращения гипогликемии Непрерывный мониторинг глюкозы может помочь обнаружить гипогликемию, но его стоимость и технические ограничения влияют на его использование в клинике. Основным техническим ограничением непрерывного мониторинга глюкозы является сложность оповещения пациентов в ночное время. Тем не менее, было продемонстрировано значение непрерывного мониторинга глюкозы в реальном времени для предотвращения возникновения тяжелой гипогликемии у людей, которые недостаточно осведомлены о гипогликемии, и его использование будет становиться все более распространенным по мере повышения надежности и чувствительности, добавления функций раннего предупреждения и снижения стоимости. Применение непрерывных подкожных инъекций инсулина с помощью инсулиновой помпы может снизить частоту тяжелой гипогликемии, особенно у пациентов, которые получали инъекции инсулина в течение длительного периода времени и имели повторяющиеся эпизоды гипогликемии. Гипогликемия у пациентов с диабетом оказывает пагубное влияние на сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему, что в свою очередь может привести к увеличению частоты осложнений и смертности пациентов. Чтобы предотвратить развитие гипогликемии, цели гликемического контроля должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента: для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, маленьких детей и немощных пожилых людей цели гликемического контроля должны быть умеренно смягчены. С ростом осведомленности об опасности гипогликемии у различных групп пациентов многие рекомендации по лечению были пересмотрены, и концепция о том, что цели гликемического контроля должны быть индивидуальными, приобретает все большее значение.