Беременность по рубцу от кесарева сечения (БРС) — это беременность, при которой беременная яйцеклетка имплантируется в рубце матки после кесарева сечения. На протяжении более 10 лет частота встречаемости КРБ растет, поскольку количество кесаревых сечений увеличивается с каждым годом. Если пациентки с CSP не диагностируются на ранней стадии и не лечатся должным образом, может возникнуть сильное кровотечение и, возможно, даже гистерэктомия, что может быть опасно для жизни и нанести серьезный ущерб здоровью женщины. Если ХГП продолжается до середины или конца беременности, риск имплантации плаценты, внематочной беременности, разрыва матки и кровотечения значительно возрастает. Поэтому, чтобы лучше диагностировать и лечить CSP и снизить риск для репродуктивного здоровья женщин, Секция планирования семьи Китайской медицинской ассоциации сформулировала Консенсус по диагностике и лечению беременности с кесаревым рубцом со ссылкой на соответствующую литературу в стране и за рубежом и рекомендует техническим службам медицины и планирования семьи на всех уровнях обратиться к его реализации, накапливать опыт и постепенно совершенствовать его на практике. Существуют две различные формы ХСП, в одной из которых эмбриональный мешок имплантируется в рубец предыдущего кесарева сечения, но растет по направлению к официальной полости в целом, с возможностью продолжения беременности, но часто с такими осложнениями, как имплантация плаценты и сильное кровотечение до средней или поздней стадии. В другом случае эмбриональный мешок полностью имплантируется в рубец и растет в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, с риском кровотечения или даже разрыва матки на ранних сроках беременности. (1) Маточное кровотечение: разрыв эмбрионального мешка может вызвать маточное кровотечение, так как мышечный слой в месте имплантации слабый и рубцовый, мышечная стенка плохо сокращается, разорванные кровеносные сосуды не закрываются легко, кровотечение капельное или непрерывное, иногда больше, иногда меньше, или внезапное обильное кровотечение, даже быстрое, как пружина, что приводит к падению артериального давления и шоку. (2) Местный застой кровотечения: кровотечение смешивается с остановившимся развивающимся эмбриональным мешком, образуя массу, которая увеличивается при кровотечении и в конечном итоге приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению. (3) Кровотечение в официальную полость: распространение кровотечения в полость матки может привести к накоплению крови в богатой полости, что легко может быть ошибочно диагностировано как остановка развития эмбриона, неизбежный выкидыш, неполный выкидыш и гравидарность. (4) Кровотечение застаивается в цервикальном канале: кровотечение не вытекает вовремя, а застаивается в цервикальном канале, шейка матки увеличена, что может быть ошибочно диагностировано как цервикальная беременность, неизбежный аборт и т.д. 2. продолжение развития эмбриона: (1) Ранний разрыв матки: беременное яйцо откладывается и развивается в глубине рубцовой щели и прорывается через тонкий мышечный слой вследствие расширения полости матки. или даже слой плазматической мембраны, что приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению. (2) Кровотечение на средних и поздних сроках: если эмбриональный мешок продолжает развиваться и прорастает в перешеек и служебную полость, то может произойти предлежание плаценты, имплантация плаценты и ряд сопутствующих осложнений на средних и поздних сроках беременности и родов, таких как выкидыш на поздних сроках, разрыв матки и кровотечение после родов, когда плацента не отделяется или отделяется поверхностно. Клиническая картина беременности с кесаревым рубцом варьирует в зависимости от глубины имплантации и развития эмбриона и не является четко специфичной. Ультрасонография является основной диагностической базой. 1. история: история кесарева сечения, наступление которой не зависит от количества лет, прошедших после кесарева сечения, и возраста пациентки. 2. Симптомы: (1) Реакция ранней беременности: такая же, как реакция ранней беременности при внутриматочной беременности. (2) Вагинальное кровотечение: примерно у половины пациенток наблюдается вагинальное кровотечение, которое может принимать несколько различных форм: (1) Вагинальное кровотечение является постоянным после менопаузы, с небольшим количеством кровотечения или менструальноподобным кровотечением, или внезапным увеличением, или оно может начаться как внезапное сильное кровотечение с большими сгустками крови, падением артериального давления или даже шоком. ②Внутри- или послеабортное кровотечение: может характеризоваться сильным кровотечением во время процедуры, обильным и даже неконтролируемым, с падением артериального давления или даже шоком в течение короткого времени. Оно также может проявляться в виде непрерывного или внезапно усиливающегося кровотечения после процедуры. (iii) Послемедицинский аборт: После приема лекарств часто не наблюдается явного выделения тканей или выделяется лишь небольшое количество мембраноподобной ткани. Вагинальное кровотечение сохраняется или внезапно усиливается после медикаментозного аборта, а кровотечение происходит во время процедуры клиренса. (3) Сопутствующие симптомы: У большинства пациенток нет болей в животе, у некоторых — слабые боли в животе. При сильном кровотечении в течение короткого периода времени могут возникнуть симптомы геморрагического шока. (3) Физические признаки: У большинства пациенток нет специфических физических признаков, но в некоторых случаях при гинекологическом осмотре увеличивается перешеек матки. (1) УЗИ: УЗИ является простым и надежным средством подтверждения диагноза CSP. Трансвагинальное УЗИ более полезно для наблюдения за размером эмбрионального мешка, соотношением с кесаревым рубцом и толщиной основного слоя между эмбриональным мешком и мочевым пузырем. Сочетание этих двух видов УЗИ может дать более полное представление о состоянии. Основные характеристики ультразвукового изображения таковы: (1) Эмбриональный мешок не виден в полости матки и цервикальном канале, но линия эндометрия видна. (2) Эмбриональный мешок виден в переднем рубце перешейка или в виде неоднородной массы. (iii) Непрерывность миометрия прерывается в рубце, с истончением миометрия и сужением перегородки с мочевым пузырем. КДФИ и ультразвуковые изображения помогают поставить окончательный диагноз и направить лечение. (2) Анализ крови на В-человеческий хорионический гонадотропин (β-ХГЧ): клинически анализ крови на β-ХГЧ полезен для диагностики беременности, но не для диагностики ХГП, и в основном используется для выбора лечения и контроля его эффективности. (3) Другие тесты: например, 3D УЗИ, МРТ и лапароскопия, обычно не используются в качестве рутинных тестов и применяются только в особых сложных случаях, когда диагностика затруднена. IV. Дифференциальный диагноз 1. Перешеечная беременность: в широком смысле относится ко всем беременностям, при которых беременная яйцеклетка откладывается в перешейке, включая боковую или заднюю стенку, поэтому в анамнезе не может быть родов путем кесарева сечения. Эмбриональный мешок растет по направлению к официальной полости, непрерывность перешейка в основном не нарушена, и матка в основном имеет нормальную форму. 2. цервикальная беременность: клиническая картина схожа с клиникой ХПН, и ее легко спутать, поэтому для ее выявления в основном используется ультразвуковое исследование. Поражение ограничено шейкой матки и не выходит за пределы внутреннего отверстия, внутреннее отверстие шейки матки закрыто, перешеек не увеличен. В цервикальном канале видна эхогенность, напоминающая эмбриональный мешок, реже видны эмбриональные почки и сердца плода, развитие эмбриона в основном задержано. Если есть кровотечение, оно может представлять собой неоднородную массу средней или низкой эхогенности. Эндометрий чистый, эмбриональный мешок отсутствует. Перешеек матки непрерывный и нормальной структуры. Дифференциальный диагноз проще на ранних сроках беременности, но с увеличением срока беременности дифференциальный диагноз между шеечной беременностью, ХПН или перешейком матки с имплантацией в нижнем сегменте матки может быть затруднен. Диагностика рефрактерного выкидыша при внутриматочной беременности: при рефрактерном выкидыше вагинальное кровотечение часто сопровождается пароксизмальной болью в животе, которая постепенно усиливается, реже — сильным и обильным кровотечением. Ультразвуковая визуализация помогает определить эмбриональный мешок, который обычно находится в официальной полости, но может также перемещаться в нижнюю часть матки или даже в цервикальный канал, но связан с тканями в официальной полости. Полость матки может быть кроветворной, внутреннее отверстие шейки матки часто широкое, но перешеек значительно не увеличен, а передний миометрий перешейка сплошной. После изгнания эмбрионального мешка кровотечение значительно уменьшается, боли в животе исчезают, и матка вскоре возвращается к своей нормальной форме при контрольном УЗИ. 4. неполный аборт при внутриматочной беременности: вагинальное кровотечение с изгнанием тканей, продолжающееся кровотечение в дальнейшем, незначительные боли в животе, при УЗИ матка меньше числа недель менопаузы, неоднородной эхогенности во внутренней полости, которая может сопровождаться жидкими темными участками, нет расширения перешейка, местный кровоток не обильный, передняя стенка перешейка сплошная. Снижение уровня бета-ХГЧ в крови более выражено. 5. трофобластическая болезнь: CSP можно спутать со стафилоцитозом, когда в матке скапливается кровотечение. В случаях стафилоцитоза матка может быть значительно увеличена и мягкая, а полость матки в большинстве случаев имеет ячеистую или снегоподобную структуру с неоднородной эхогенностью на УЗИ. В случаях ХСП с эмбриональным абортом и маточным кровотечением бластоциста уже не видна, и существует риск ошибочной диагностики хориокарциномы с инфильтрацией миометрия. Хориокарцинома чаще дает отдаленные метастазы, а уровень бета-ХГЧ в крови обычно высокий и имеет тенденцию к повышению. Регулярное последующее УЗИ и измерение уровня β-ХГЧ в крови в сочетании с историей болезни и исследованием выделяемых тканей помогут в постановке диагноза. Целью лечения является прерывание беременности, удаление очага поражения и обеспечение безопасности пациентки. Принципами лечения являются раннее выявление, раннее лечение, снижение осложнений и отказ от ожидаемого лечения и слепого выскабливания. Следующий план лечения предлагается в зависимости от возраста пациентки, ее состояния, результатов ультразвукового исследования, уровня бета-ХГЧ в крови и требований к фертильности. С пациенткой должна быть проведена полная беседа, она должна быть полностью информирована о заболевании и рисках различных методов лечения и подписать форму информированного согласия до начала лечения. 1. Клиренс после эмболизации маточной артерии: Инъекция эмболического агента в маточную артерию через канюлю бедренной артерии обеспечивает быстрый и эффективный гемостаз. Гранулы желатиновой губки являются наиболее часто используемым рассасывающимся эмболическим агентом. Эмболизация маточных артерий может сочетаться с метотрексатом, т.е. соответствующее количество метотрексата вводится внутримышечно до или после процедуры или соответствующее количество метотрексата вводится билатерально в маточные артерии до эмболизации для усиления терапевтического эффекта. После эмболизации маточных артерий процедуру следует проводить под контролем УЗИ, предпочтительно в течение 3 дней после процедуры, а кровоток в эмбриональном мешке следует повторно исследовать с помощью УЗИ перед выскабливанием, чтобы удалить как можно больше ворсин эмбрионального мешка для ускорения рассасывания поражения. Риск интраоперационного кровотечения в это время значительно снижается, но следует подготовиться к реанимации, особенно если местный кровоток все еще обильный. Риск перфорации матки может быть снижен с помощью ультразвукового мониторинга. 2. Кюретаж под контролем УЗИ: У пациенток с ХПН кюретаж может привести к сильному и неконтролируемому маточному кровотечению, поэтому его не следует проводить легкомысленно. В случае CSP с маленьким эмбриональным мешком, неглубокой имплантацией ворсин хориона, плохим местным кровотоком, низким уровнем бета-ХГЧ в крови или ростом в полость матки, кюретаж может быть выполнен под ультразвуковым наблюдением. Процедура должна проводиться в больнице, где есть возможность переливания крови и экстренной операции на открытом сердце, и должен быть готов предоперационный план экстренной помощи, например, заготовка крови, местная компрессия для остановки кровотечения (например, марлевая набивка официальной полости, введение в матку мочевого катетера Фолея (18F) с местной компрессией для введения 30-90 мл физраствора в течение 12-24 ч) и эмболизация маточной артерии. . 3. Клиренс после лечения метотрексатом: метотрексат подходит для пациенток в хорошем общем состоянии, срок беременности <8 недель, ультразвуковое исследование показывает толщину миометрия между эмбриональным мешком и стенкой мочевого пузыря <2 мм и сывороточный β-ХГЧ <5000 МЕ/л. После консервативного лечения метотрексатом клиренс проводится под контролем УЗИ после снижения β-ХГЧ в крови до нормы. Чтобы сократить время лечения и снизить риск кровотечения. (1) Применение метотрексата: ① Системное применение: доза рассчитывается как 1 мс/кг массы тела или как 50 мг/n12 площади поверхности тела, однократная или многократная внутримышечная инъекция. Повторять один раз в неделю. Прекратить прием препарата для наблюдения, если β-ХГЧ в крови снижается на >50%. (2) Местное применение: доза варьируется от 5-50 мг и вводится внутрикапсульно или интракапсулярно с помощью пункционной иглы 16-20 калибра. (2) Меры предосторожности при лечении метотрексатом: Лечение метотрексатом эффективно, но курс лечения длительный и существует риск неудачи лечения. Во время лечения в любой момент может возникнуть серьезное маточное кровотечение, поэтому лечение должно проводиться в больнице, где есть возможность дальнейшего лечения; необходимо использовать вагинальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование для контроля изменений сигналов кровотока вокруг эмбрионального мешка или массы во время лечения препаратом, а также регулярно измерять уровень бета-ХГЧ в крови, чтобы узнать, насколько хорошо работает лечение. Если лечение проходит удовлетворительно, масса значительно уменьшается, а кровоток значительно уменьшается или даже исчезает. Неудовлетворительное снижение уровня β-ХГЧ в крови или сохранение высокоскоростных сигналов низкого обструктивного потока говорят о том, что пациентка плохо реагирует на лечение и следует увеличить количество или дозу лекарственной терапии или изменить метод лечения, при этом следует обратить внимание на возможность кровотечения в любое время стар1; метотрексат обладает тератогенным действием, и после лечения должно пройти несколько месяцев, прежде чем может наступить новая беременность. 4. Лапароскопическое или открытое частичное иссечение матки и наложение швов: эмбриональный мешок удаляется под прямым наблюдением, а рана закрывается непосредственно или первоначальный рубец удаляется и заново зашивается. Эта процедура сопряжена с риском кровотечения и поэтому должна применяться выборочно. Эта процедура может быть выполнена после эмболизации маточной артерии у пациенток, у которых развилось большое локальное образование и богатая васкуляризация. 5. локальная пункция: эмбриональный мешок прокалывается иглой 16-18 калибра, и мешок может быть просто аспирирован без каких-либо других лекарств; или может быть непосредственно проколото сердцебиение плода и введено соответствующее количество хлорида калия, чтобы остановить развитие эмбриона. Этот метод больше подходит для тех, у кого также имеется комбинированная внутриматочная беременность и кто хочет продолжить беременность. 6. субтотальная гистерэктомия или тотальная гистерэктомия: этот метод используется только в качестве экстренной меры для спасения жизни пациентки из-за кратковременного кровотечения и при отсутствии других вариантов. После выписки из больницы пациентка должна регулярно наблюдаться. УЗИ и сывороточный β-ХГЧ следует проводить до тех пор, пока β-ХГЧ не станет нормальным, а локальное образование не исчезнет. Продолжительность и частота наблюдения будут зависеть от изменений в состоянии пациентки. Женщинам с детородным потенциалом рекомендуется провести повторную беременность через шесть месяцев после излечения, информируя их о риске ХГП, разрыва матки на поздних сроках беременности и плацентарной имплантации. Для женщин, не имеющих детородного потенциала, следует незамедлительно применить соответствующую и эффективную контрацепцию. После нормализации менструаций в качестве метода контрацепции рекомендуется использовать комбинированные оральные контрацептивы короткого действия и интраоральные устройства. Целями данного консенсуса являются повышение осведомленности медицинского персонала всех уровней о ХСП, раннее выявление и диагностика ХСП, своевременное лечение и снижение частоты осложнений ХСП; улучшение услуг по планированию семьи после лечения и предотвращение повторных нежелательных беременностей. Для достижения этих целей был разработан процесс консультирования и лечения ХГП, который представлен на схеме. При посещении беременных женщин с историей кесарева сечения медицинскому персоналу необходимо выполнить следующие четыре действия: (1) знать о риске CSP и понимать основные моменты диагностики CSP; (2) после диагностики CSP направить пациентку на лечение в стационар; (3) подобрать соответствующие лечебные мероприятия в соответствии с конкретным состоянием пациентки; (4) проинструктировать пациентку о применении соответствующих мер контрацепции сразу после излечения CSP. Пациентка должна обратиться для проведения цветного ультразвукового исследования, указав в анкете историю кесарева сечения. Необходимо знать место прикрепления эмбрионального мешка или плаценты, а также подозрение на ХСП. Немедленная госпитализация или направление в больницу более высокого уровня после получения адекватной информации о состоянии, если нет возможности получить консультацию. Организуйте консультацию между клиницистами и ультрасонографами. Пациентка должна быть полностью информирована о состоянии и эффективности различных вариантов лечения, а также о риске рецидива, и план лечения должен обсуждаться вместе.