1.Введение в болезнь
Под шейным спондилезом понимаются дегенеративные изменения в ткани межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника и их вторичные патологические изменения с вовлечением окружающих тканевых структур (нервных корешков, спинного мозга, позвоночных артерий, симпатических нервов и т.д.), с соответствующими клиническими проявлениями. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника без клинических проявлений называются шейными дегенеративными изменениями. В 2011 году Североамериканское общество позвоночника (NASS) опубликовало Руководство по лечению дегенеративного нейрогенного шейного спондилеза, целью которого является предоставление научно обоснованных рекомендаций по ключевым вопросам лечения дегенеративного нейрогенного шейного спондилеза. В 2012 году European Spine Journal опубликовал статью «Отсутствие единых диагностических критериев для нейрогенного шейного спондилеза», а в 1992 году на Втором национальном симпозиуме по шейному спондилезу в Китае были уточнены определение, классификация, диагностические критерии и принципы лечения шейного спондилеза. На этой основе в июне 2007 года в Китае было опубликовано первое «Руководство по диагностике, лечению и реабилитации шейного спондилеза». В данном руководстве шейный спондилез классифицируется на: шейный, нервного корешка, спинного мозга, симпатический, позвоночной артерии и другие типы (в настоящее время в основном речь идет о типе компрессии пищевода) в соответствии с различными вовлеченными тканями и структурами. Если более двух типов существуют вместе, это называется «смешанный тип».
2. Критерии диагностики
(1) Внутренние диагностические критерии
Шейный спондилез — одно из самых распространенных и частых заболеваний среди людей среднего и пожилого возраста. Шейный спондилез относится к клиническим симптомам и признакам, проявляющимся при поражении шейного отдела позвоночника в целом. В настоящее время последними диагностическими критериями шейного спондилеза являются
Диагноз подтверждается, если клинические проявления соответствуют тому, что видно на снимках.
В случаях типичного шейного спондилеза с нормальной визуализацией перед постановкой диагноза шейного спондилеза следует позаботиться об исключении других заболеваний.
Лицам с аномальной визуализацией, но без клинических симптомов шейного спондилеза, не следует ставить диагноз шейного спондилеза.
В дополнение к вышеуказанным критериям, диагностические критерии для каждого типа шейного спондилеза следующие
I. Шейный тип.
1. жалобы на аномальные ощущения, такие как боль в голове, шее и плечах, сопровождаемые соответствующими точками давления.
2. на рентгенограмме шейного отдела позвоночника видны изменения кривизны или нестабильность межпозвоночных суставов.
3. необходимо исключить другие заболевания шеи (падение подушки, замороженное плечо, ревматический миофиброзит, неврастения и другие боли в шее и плече, не вызванные дегенерацией диска).
II. Тип нервного корешка.
1. имеются более типичные корешковые симптомы (онемение и боль), а область поражения соответствует области, иннервируемой шейным спинномозговым нервом.
2. наличие точек давления в области шеи и плеч, положительный тест на нажатие головы, тест на растяжение плечевого сплетения, тест на вращательное сжатие и т.д. Аномальная чувствительность кожи верхних конечностей, повышение или снижение сухожильных рефлексов, а в тяжелых случаях — атрофия мышц кисти.
3. результаты визуализации соответствуют клинической картине.
4. исключить заболевания, вызванные патологией вне шейного отдела позвоночника (синдром грудного выхода, теннисный локоть, синдром запястного канала, локтевой туннельный синдром, замороженное плечо, теносиновит бицепса и т.д.), основной причиной которых является боль в верхней конечности.
В-третьих, тип спинного мозга.
1. Клинические проявления повреждения шейного отдела спинного мозга: слабость и онемение конечностей, чувство стеснения в груди, дрожание рук и ног и т.д. В тяжелых случаях может возникнуть недержание мочи и паралич.
2. в зависимости от места и степени сдавления спинного мозга могут наблюдаться различные признаки, такие как аномальные сухожильные рефлексы, ослабленные физиологические рефлексы, положительные патологические рефлексы и т.д., а также положительные тесты на сгибание и разгибание. Также может наблюдаться аномальная чувствительность на уровне соответствующего сегмента и т.д.
3. на рентгеновских снимках видны признаки остеофитов у заднего края тела позвонка, спинальный стеноз и сужение межпозвоночного пространства. Визуализация подтверждает наличие компрессии спинного мозга.
4. исключая боковой амиотрофический склероз, опухоль спинного мозга, травму спинного мозга, вторичный адгезивный арахноидит и множественные периферические невриты.
IV. Тип позвоночной артерии.
Диагностика шейного спондилеза типа позвоночной артерии — вопрос, требующий изучения.
1, могут возникать приступы головокружения (иногда сопровождаемые тошнотой и рвотой), шум в ушах, глухота и другие симптомы недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии, характеризующиеся появлением и исчезновением симптомов, в основном связанных с положением головы.
2. тест на ротацию шейного отдела позвоночника может быть положительным, а тесты «вниз головой» и «вверх головой» также могут вызывать головокружение.
3. рентгеновские снимки показывают сегментарную нестабильность или гиперплазию позвоночного сустава. КТА позвоночной артерии или вертебральная артериограмма показывает изгиб и перекрут позвоночной артерии.
4. В большинстве случаев сопровождается симпатическими симптомами.
5. Исключить офтальмогенное и отогенное головокружение.
6. исключить недостаточность питания базилярной артерии, вызванную сдавлением сегмента I позвоночной артерии (сегмент позвоночной артерии перед входом в поперечное отверстие шейного отдела 6) и сегмента III позвоночной артерии (сегмент позвоночной артерии перед выходом из шейного отдела позвоночника в череп).
V. Симпатический тип.
Клинические проявления включают мигрень, головокружение, затуманенное зрение, шум в ушах, онемение рук, тахикардию, боль в прекордиальной области и ряд симпатических симптомов, при нестабильности или дегенерации на рентгенограмме и отрицательной позвоночной артериограмме.
VI. Другие типы.
гиперплазия тела прешейного позвонка в виде птичьего клюва, сдавливающая пищевод и вызывающая дисфагию (подтверждается бариевым исследованием пищевода) и т.д.
(II) Зарубежные диагностические критерии
В авторитетных журналах и на сайтах Северной Америки и Европы не хватает конкретных описаний диагностических критериев шейного спондилеза. Национальный институт здоровья (NIH) определяет шейный спондилез как состояние хронического износа шейного отдела позвоночника, часто приводящее к хронической боли в шее. Этот хронический износ включает в себя межтеловые ткани шейных позвонков и шейные межтеловые суставы и может сопровождаться аномальным ростом костей или ростом костей по краям позвонков. В долгосрочной перспективе эти изменения могут вызвать клинические симптомы, сдавливая один или несколько нервных корешков, а в тяжелых случаях — спинной мозг.
Интерпретация диагностических критериев
(1) Спондилез шейного отдела позвоночника вызывается острой или хронической травмой мышц, связок и суставной капсулы шеи, дегенерацией межпозвоночных дисков, нестабильностью тела позвонка, смещением мелких суставов и т.д. На организм воздействуют ветер и холод, простуда, усталость, неправильная поза во время сна или неподходящая высота подушки, вызывая чрезмерное растяжение или чрезмерное сгибание шейного отдела позвоночника и растяжение или сжатие определенных мышц, связок и нервов в шейном отделе. Как правило, он развивается ночью или утром и имеет тенденцию к спонтанной ремиссии и рецидивам.
(2) Нейрогенный шейный спондилез вызван раздражением и сдавлением шейных нервных корешков в позвоночном канале или межпозвоночном отверстии вследствие дегенерации диска, грыжи, сегментарной нестабильности, остеофитов или избытка костной ткани. Он имеет самую высокую частоту встречаемости среди всех типов, составляя 60-70% случаев, и является наиболее распространенным типом в клинической практике. Большинство случаев являются односторонними и однокорневыми, но встречаются также двусторонние и многокорневые случаи. Чаще всего она встречается у людей в возрасте 30-50 лет и обычно имеет медленное начало, но бывают и случаи острого начала. У мужчин встречается в 1 раз чаще, чем у женщин.
(3) Спинальный шейный спондилез составляет 12-20% случаев шейного спондилеза и имеет высокий процент инвалидности, так как может вызвать паралич конечностей. Обычно она начинается медленно и чаще встречается у людей среднего возраста от 40 до 60 лет. При сочетании с развившимся шейным спинальным стенозом средний возраст начала заболевания моложе, чем у лиц без спинального стеноза. У большинства пациентов в анамнезе нет травм шейного отдела.
(4) Симпатический шейный спондилез вызывается такими факторами, как дегенерация дисков и сегментарная нестабильность, что приводит к стимуляции симпатических нервных окончаний в шейном отделе позвоночника и вызывает дисфункцию симпатических нервов. Симпатический шейный спондилез имеет широкий спектр симптомов, большинство из которых являются симпатическим возбуждением, а некоторые — симпатическим торможением. Поскольку поверхность позвоночной артерии богата симпатическими нервными волокнами, при дисфункции симпатических нервов часто происходит вовлечение позвоночной артерии, что приводит к аномальной диастолической функции позвоночной артерии. В результате симпатический шейный спондилез часто ассоциируется с недостаточным кровоснабжением вертебробазилярной системы, в дополнение к симптомам нескольких систем.
(5) При шейном спондилезе позвоночной артерии, когда голова наклоняется или поворачивается в одну сторону у нормальных людей, позвоночная артерия на той же стороне сдавливается, уменьшая приток крови к позвоночной артерии, но позвоночная артерия на противоположной стороне может компенсировать это, обеспечивая тем самым, что вертебробазилярный кровоток не сильно нарушается. При сегментарной нестабильности и сужении позвоночного пространства в шейном отделе позвоночника позвоночная артерия может деформироваться и сдавливаться; костные выпуклости на краях позвонков и в крючковидных суставах позвонков могут непосредственно сдавливать позвоночную артерию или стимулировать симпатические нервные волокна вокруг позвоночной артерии, вызывая мгновенное изменение кровотока в позвоночной артерии и приводя к недостаточному кровоснабжению вертебробазилярной системы и, следовательно, к отсутствию симптомов вне системы позвоночной артерии.