Пульсация в глазах в соответствии с пульсом является одним из симптомов прямой фистулы каротидно-кавернозного синуса. Несколько прямых каротидно-кавернозных фистул являются спонтанными и возникают в результате разрыва аневризмы сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии, которая при ангиографии может быть неотличима от травматической. Какие исследования проводятся для выявления фистулы прямого каротидно-кавернозного синуса? Церебральная ангиограмма Церебральная ангиограмма проводится для того, чтобы определить расположение и размер прямой каротидно-кавернозной фистулы, наличие псевдоаневризмы, наличие варикозных вен в венозных синусах, форму дренирующих вен, включая наличие кортикального венозного дренажа, состояние коллатеральных питающих артерий и наличие комбинированной аневризмы. Полная церебральная ангиограмма должна включать двустороннюю общую сонную артериограмму, селективные ангиограммы пораженных внутренних и наружных сонных артерий, компрессию пораженной общей сонной артерии для получения здоровой внутренней сонной артериограммы и компрессию пораженной позвоночной артерии для получения позвоночной артериограммы. Общая сонная артерия на пораженной стороне используется для исключения совместного присутствия коарктационной аневризмы, атеросклеротического стеноза, миофибриллярной дисплазии или другого заболевания артериальных сосудов. Селективная ангиография пораженной внутренней сонной артерии показывает фистулу и дренирующие вены, а селективная ангиография пораженной наружной сонной артерии показывает, вовлечена ли в кровоснабжение и наружная сонная система. Селективная ангиограмма пораженной наружной сонной артерии покажет, вовлечена ли в кровоснабжение и наружная сонная система. Компрессия пораженной общей сонной артерии проводится с помощью внутренней сонной артериограммы или позвоночной артериограммы для визуализации коллатерального кровоснабжения двух артериальных систем через кольцо Уиллиса. При наличии прямой фистулы каротидно-кавернозного синуса ангиографическая картина кавернозного синуса значительно варьирует. Кавернозный синус может выглядеть как отчетливо расширенный синус или как трубка, непосредственно соединенная с венозным синусом твердой мозговой оболочки и глазной веной. В некоторых случаях она выглядит как псевдоаневризма, заполняющая все пространство кавернозного синуса. Прямые каротидно-кавернозные синусные фистулы имеют высокий поток и скорость, а кавернозные синусы часто быстро визуализируются при церебральной ангиографии, что затрудняет определение местоположения фистулы. Следующие меры могут помочь показать и определить расположение фистулы: (1) Вставьте обычную контрастную трубку во внутреннюю сонную артерию на пораженной стороне, сожмите общую сонную артерию с проксимальной стороны кончика катетера, а затем введите контраст со скоростью 1 мл/с для медленной визуализации внутренней сонной артерии и фистулы дистальнее кончика трубки, чтобы можно было относительно легко определить точное расположение фистулы. (2) Двухпросветный катетер с баллоном избирательно вводится во внутреннюю сонную артерию, баллон наполняется, а затем контраст вводится с вышеуказанной скоростью, что также четко показывает расположение фистулы. (3) Метод Губера: пережатие общей сонной артерии на пораженной стороне и позвоночная артериограмма с контрастированием ретроградно через заднюю сообщающуюся артерию, чтобы показать расположение фистулы. Обобщение зарубежных данных показывает, что фистулы встречаются примерно в 40% задних восходящих сегментов (сегмент 5) и только в 6% передних криволинейных и передних восходящих сегментов (сегменты 2 и 1). Таким образом, утверждение Паркинсона о том, что фистулы в основном находятся перед внутренней сонной артерией в сегменте кавернозного синуса, не совсем точно. Размер и расположение фистулы важны при разработке плана лечения. Подавляющее большинство прямых каротидно-кавернозных фистул успешно окклюзируются с помощью баллона. Если доступ к фистуле с помощью баллона невозможен, можно использовать управляемый микрокатетер, чтобы ввести его в кавернозный синус через фистулу и установить микропружинную катушку для заполнения кавернозного синуса. Некоторые небольшие, медленно текущие фистулы каротидно-кавернозного синуса можно лечить простым пережатием общей сонной артерии. Большие фистулы или рассечение внутренней сонной артерии могут потребовать окклюзии внутренней сонной артерии. Псевдоаневризмы или аномальное расширение кавернозного синуса могут привести к смертельному кровотечению из носа и внутричерепному кровоизлиянию и должны лечиться агрессивно. Наличие захваченной аневризмы часто влияет на варианты лечения фистулы каротидно-кавернозного синуса. Если на контралатеральной стороне имеется коарктационная аневризма, то пораженная внутренняя сонная артерия не может быть окклюзирована при лечении. Если сегмент внутренней сонной артерии кавернозного синуса вовлечен вблизи свища, свищ должен быть окклюзирован вместе с внутренней сонной артерией. При окклюзии внутренней сонной артерии важно помнить о создании коллатерального кровообращения. Форма венозного дренажа тесно связана с клиническими симптомами. Фистула каротидно-кавернозного синуса с супраокулярным венозным дренажом обычно имеет типичные глазные признаки и симптомы. В случае дренирования верхнего и нижнего каменистого синуса, вероятно, будут присутствовать симптомы паралича церебрального нерва. Напротив, пациенты с кортикальным венозным дренажом склонны к внутричерепному кровоизлиянию, внутричерепной гипертензии и неврологической дисфункции. 2.КТ и МРТ Усиленная КТ или МРТ может показать заметно расширенные глазные вены, выпячивание глазного яблока, утолщение экстраокулярных мышц, отек век, отек бульбарной конъюнктивы, заметно повышенную плотность или сигнал парацентральных структур, утолщенные кортикальные дренажные вены и сопутствующий отек мозга, а также травматические изменения, такие как переломы черепа и основания черепа, травмы мозга и внутричерепные гематомы. Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно, в режиме реального времени увидеть гемодинамические параметры фистулы каротидного кавернозного синуса: (1) Измеряется скорость потока в пораженной внутренней сонной артерии, включая систолическую скорость потока Va, диастолическую скорость потока Vd и индекс пульсативности PI. Индекс пульсативности снижается до уровня ниже 0,5. Непрямые фистулы могут иметь нормальные или незначительные изменения скоростей потока и индексов сопротивления. (2) Трансорбитальное измерение аномального спектра периорбитальных вен может помочь в диагностике фистулы каротидно-кавернозного синуса. Глазные и периорбитальные вены являются наиболее распространенными венами, дренирующими фистулы каротидно-кавернозного синуса. В надглазных венах можно обнаружить признаки артериализированного кровотока с высокой скоростью потока и низким сопротивлением, при этом скорость потока почти в один раз выше, чем на нормальной стороне, а индекс пульсативности снижен примерно наполовину и возвращается к норме при эффективном лечении. (3) Обнаружение внутричерепного кровотока через височное окно дает представление об обкрадывании крови и выявляет увеличение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии, передней мозговой артерии и контралатеральной передней мозговой артерии, изменение направления кровотока в ипсилатеральной передней мозговой артерии и открытие передней и задней сообщающихся артерий. (Тест TCD полезен для ранней диагностики фистул каротидно-кавернозного синуса, выбора вариантов лечения и оценки эффективности. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) — это неинвазивный метод исследования церебральной перфузии и метаболизма мозга. Она использует радионуклиды, такие как 99mTcHMPAO, для измерения церебральной перфузии до и после эндоваскулярного лечения фистулы каротидно-кавернозного синуса и оценки эффективности лечения. Тест Матаса используется для отражения состояния коллатерального кровообращения. Если снижение содержания радионуклидов в зонах снабжения передней и средней мозговых артерий составляет менее 15%, окклюзия сонной артерии не вызывает симптомов неврологического дефицита. Таким образом, ОФЭКТ является полезным руководством для диагностики и лечения фистул каротидно-кавернозного синуса.