«Курение вредит вашему здоровью» — это общеизвестно сегодня, и это общеизвестное утверждение напечатано на всех сигаретных пачках. Но это было открыто всего несколько десятилетий назад. До этого времени люди не только не знали, что курение вредно для здоровья, но даже считали, что оно полезно для здоровья.
Табак родом из Америки. До прибытия европейских колонистов коренные американцы выращивали и использовали табак на протяжении тысяч лет. Они использовали табак в качестве священного лекарства и курили его как часть торжественного ритуала во время поклонения и переговоров. Коренные американцы также использовали табак в качестве лекарства от многих недугов, для снятия боли и перевязки ран. Ху Му, отделение торакальной хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Когда Колумб высадился на Багамах в октябре 1492 года, коренные американцы, вероятно, считали их богами и принесли им в дар фрукты и сушеные листья табака. Колумб забрал эти дары на свой корабль, съел фрукты, но не знал, для чего нужен табак, и выбросил их. Два члена экипажа, которых он отправил на Кубу в поисках «императора Китая», впервые увидели, как курят местные жители. Один из них — Херес — тоже научился курить и пристрастился.
Когда Херес вернулся в Испанию в 1501 году, он также привез с собой табак и привычку курить. Он был не только первым европейцем, начавшим курить, но и первым, кого за это наказали: дым, выходивший из его носа и рта, когда он курил, приводил в ужас его соседей, которые думали, что он, должно быть, одержим дьяволом. Инквизиция арестовала его и бросила в тюрьму на семь лет.
В 1518 году испанский конкистадор Кортес привез табак из Мексики по просьбе монаха, который плавал с Колумбом. В 1530 году испанский экипаж привез семена табака, и табак был официально представлен в Европе, постепенно распространяясь во всех европейских странах, а затем и в остальном мире испанскими и португальскими моряками. В 1560 году Николь, французский посол в Португалии, написал статью о лекарственной ценности табака, используя его как панацею. В 1571 году испанский врач написал книгу о лекарственных растениях Нового Света, в которой перечислил 36 заболеваний, для лечения которых можно использовать табак. Основываясь на этом, врачи из других стран время от времени добавляли новые способы применения табака.
Через несколько лет (1575 год, третий год правления Ванли династии Мин) табак был завезен с Лусона (Филиппины) на Тайвань и Фуцзянь, а в 1579 году Риччи привез нюхательный табак в Гуандун, и курение стало популярным в Китае. Китайские врачи также восхваляли полезные свойства табака, утверждая, что он способен выводить газы и облегчать боль, выводить токсины и убивать насекомых, и даже говорили, что это «лекарство девяти отверстий» и «все простудные и заблокированные болезни, покурив это, пройдут», что стало панацеей от всех болезней.
В семнадцатом и восемнадцатом веках табак стал важной денежной культурой, а в американских колониях даже стал заменой золотой твердой валюты, известной как «коричневое золото». Во время войны за независимость в североамериканских колониях экспорт табака был экономической гарантией революционной армии. В 1776 году Вашингтон проиграл битву с англичанами и обратился за помощью к своим соотечественникам, попросив их профинансировать его армию: «Если вы не можете прислать деньги, присылайте табак». После обретения Америкой независимости правительство выплатило свои долги за время войны, обложив табак налогом.
Эта сцена повторилась во время Гражданской войны в США. Армии как Севера, так и Юга выдавали табак солдатам в качестве части их пайка, и многие солдаты Севера, таким образом, впервые познакомились с табаком. После войны федеральное правительство США полагалось на налогообложение табака, чтобы помочь восстановлению после войны. В это время был популярен в основном жевательный табак. Жевательный табак стал одним из репрезентативных образов ковбоев Запада. Затем постепенно стали популярны сигары и бумажные сигареты. К моменту вступления США в Первую мировую войну в 1917 году именно бумажные сигареты появились в солдатских пайках. Один из генералов того времени утверждал, что сигареты так же важны для победы в войне, как и пули. Тех, кто возражал против выдачи сигарет солдатам, считали предателями своей страны. Во время Второй мировой войны бумажные сигареты также входили в рацион солдат.
Сопротивление встречалось и при продвижении табака. Во многих странах были изданы запреты на курение, а нарушителей приговаривали даже к смертной казни. Например, в 1637 году император Чонгжен издал запрет на курение, наказав тех, кто выращивал и продавал табак, обезглавливанием. Но эти запреты были продиктованы религиозными, моральными, экономическими соображениями или соображениями безопасности (для предотвращения пожаров), а не каким-либо реальным признанием опасности табака для здоровья. То, что вызывает привыкание и приносит огромную экономическую выгоду, трудно устранить простым запретом.
Были и те, кто подозревал, что табак может быть вреден для здоровья человека. Эти первоначальные подозрения имели мало научных оснований, и в 1602 году один английский врач анонимно опубликовал работу о болезнях трубочистов, утверждая, что болезни этих людей были вызваны сажей и что табак вызывает аналогичные заболевания. Его теория была основана на доктрине тетралогии жидкостей традиционной западной медицины. Некоторые английские врачи, расстроенные тем, что люди могут употреблять табак в качестве «лекарства» без рецепта врача, пожаловались королю Якову I. В 1604 году Яков I написал статью, в которой обвинил табак во вреде для глаз, носа, мозга и легких, и напугал своих читателей тем, что легкие и мозг курильщиков были покрыты сажей, очевидно, вызванной курением. Поскольку его подданные не прислушались к его советам, Яков I ввел высокие налоги на табак, ввозимый в Англию, увеличив налог на табак в 40 раз.
Вероятно, первое клиническое исследование опасности табака было проведено лондонским врачом Джоном Хиллом. Он заметил, что несколько его пациентов с раком носа пристрастились к нюхательному табаку, и заподозрил связь между этими двумя заболеваниями. После некоторых исследований Хилл опубликовал в 1759 году статью, в которой предостерегал от чрезмерного употребления нюхательного табака. Хотя он не утверждал, что нюхательный табак является абсолютным фактором, способствующим развитию рака, он был уверен, что это, по крайней мере, один из факторов, способствующих развитию рака.
Связь между курением и раком не была замечена еще сто лет. До 20-го века рак легких встречался крайне редко, было зарегистрировано менее 80 случаев заболевания. Однако в 1911 году нью-йоркский врач Адлер опубликовал монографию о раке легких, в которой привел сразу около 400 случаев и первым указал на то, что развитие рака легких связано с курением.
Но в это время не было единого мнения медиков о вреде курения. С одной стороны, были исследователи, которые продолжали публиковать работы, доказывающие связь между курением и раком, а с другой стороны, были исследователи, которые отрицали эту связь и даже доказывали пользу курения для здоровья. Первое издание авторитетного руководства по диагностике Мерка, выпущенное в 1899 году, зашло так далеко, что рекомендовало курение в качестве лечения бронхита и астмы. Хотя Американская медицинская ассоциация заявляла, что выступает против пользы курения для здоровья, она публиковала рекламу сигарет табачных компаний в своих изданиях в течение 20 лет, начиная с ноября 1933 года. Только в 1953 году АМА запретила рекламу сигарет в своих изданиях, поскольку к тому времени были получены убедительные доказательства того, что курение вызывает рак легких.
До 20-го века рак легких был крайне редким заболеванием, с менее чем 80 медицински документированными случаями. Однако после 20-го века число случаев рака легких резко возросло и увеличивалось с каждым годом, быстро став одной из основных причин смерти. Например, в период с 1922 по 1947 год ежегодное число смертей от рака легких в Англии и Уэльсе увеличилось с 612 до 9 287, то есть примерно в 14 раз. Подобные явления наблюдались и в других европейских странах, а также в странах Северной Америки и Азии.
Уже в 1940-х годах это явление вызывало серьезную озабоченность. Действительно ли заболеваемость раком легких значительно возросла, или на самом деле рост заболеваемости раком легких был незначительным, а просто создавалась иллюзия, что выявляется больше случаев рака легких из-за значительно улучшенных методов диагностики рака легких? Некоторые исследователи считают, что это последнее. Достижения в области диагностических методов, несомненно, являются одним из факторов, но вряд ли единственным. Резкий рост заболеваемости раком легких был обнаружен как в сельской местности, где методы диагностики относительно отсталые, так и в городах, где методы диагностики относительно передовые, и увеличивался из года в год, и, очевидно, не может быть полностью объяснен достижениями в методах диагностики. Резкий рост заболеваемости раком легких представляется реальным. Так какие же факторы его вызывают?
В то время существовало два основных мнения. Согласно одной из них, рост заболеваемости раком легких был вызван загрязнением окружающей среды выхлопными газами автомобилей, асфальтовой пылью, промышленными отходами и т. д. Другая точка зрения заключалась в том, что главным виновником является курение. Хотя люди употребляли табак издавна, до 20-го века это было связано в основном с нюхательным, жевательным табаком, трубками и сигарами, после чего курение бумажных сигарет стало чрезвычайно популярным и породило множество заядлых курильщиков. В прошлом были проведены некоторые клинические наблюдения, связывающие курение с раком легких. Например, в 1939 году немцы обнаружили, что из 86 мужчин с раком легких только 3 были некурящими, а 56 — заядлыми курильщиками. Однако выборки этих клинических наблюдений были небольшими и недостаточными для того, чтобы что-то утверждать.
В 1950 году американские и британские исследователи опубликовали результаты, полученные на больших выборках, которые более убедительно продемонстрировали сильную корреляцию между курением и раком легких. В 1948 году, наблюдая за вскрытием умершего пациента с раком легких, Венделл, студент первого курса медицинского факультета Вашингтонского университета в Сент-Луисе, заметил, что легкие покойного были черными. Это вызвало у него интерес. Расспросив жену покойного, он узнал, что покойный в течение 30 лет своей жизни выкуривал по две пачки сигарет в день. Является ли курение причиной рака легких? Уиндер выбрал эту тему для исследования и в течение следующих двух лет работал с Грэхемом над поиском новых случаев рака легких, чтобы доказать связь между раком легких и курением, и опубликовал свои выводы в журнале Американской медицинской ассоциации в 1950 году. Они обнаружили, что только 1,3% из 605 мужчин с раком легких были «некурящими» (менее 1 сигареты в день за последние 20 лет), в то время как заядлые курильщики (более 20 сигарет в день за последние 20 лет) составляли 51,2%. В качестве контроля они обследовали 882 пациента с другими заболеваниями, на основании чего подсчитали, что 14,6% из той же возрастной группы пациентов с общими заболеваниями были некурящими и только 19,1% — заядлыми курильщиками. В сентябре 1950 года Дойл и Хилл также опубликовали свои результаты в Британском медицинском журнале. В их исследовании, которое началось в 1947 году, принимали участие пациенты 20 лондонских больниц. Их результаты были похожи на результаты американцев: только 0,3% из 649 мужчин с раком легких не курили, а 26% выкуривали 25 и более сигарет в день, по сравнению с 4,2% некурящих мужчин и 13,% заядлых курильщиков в контрольной группе пациентов без рака.
Оба эти исследования были ретроспективными, изучающими причинные факторы уже после того, как болезнь была выявлена. Дойл и Хилл поняли, что более убедительным было бы проведение проспективных исследований, в которых изучался бы статус курения пациентов до возникновения заболевания. Они решили выбрать британских врачей, поскольку те были обязаны регистрироваться, с ними было легко связаться и отследить, они пользовались лучшим медицинским обслуживанием, легко подтверждали причину смерти, и в целом были более озабочены своими привычками и охотно сотрудничали с медицинскими исследованиями. В октябре 1951 года Дойл и Хилл разослали анкеты 59 600 врачам по всей Великобритании с вопросом о курении и получили 40564 полных ответа. Поскольку курение женщин в то время было крайне редким явлением, они сосредоточились только на 34 439 из этих врачей-мужчин. К 31 марта 1956 года 1714 из этих врачей в возрасте старше 35 лет умерли, 84 из них — от рака легких. Только один из этих умерших от рака легких был некурящим, а 34 — заядлыми курильщиками. Дойл и Хилл опубликовали первые статистические данные в 1956 году, рассчитав уровень смертности от рака легких (на 1000 человек в год) как 0,07 среди некурящих, 0,90 среди курящих и 1,66 среди сильно курящих, после чего Дойл и Хилл (и Дойл и Битто после 1971 года) продолжили отслеживать этих врачей с интервалом в 10 лет. К моменту окончания проекта в 2001 году среди врачей-мужчин, участвовавших в исследовании, было зарегистрировано 25 346 смертей, из них 1052 — от рака легких. Уровень смертности от рака легких (на 1000 человек в год) составлял 0,17 для некурящих, 0,68 для бывших курильщиков (которые курили, но потом бросили), 2,49 для курящих и 4,17 для сильно курящих. Курильщики жили в среднем на 10 лет меньше, чем некурящие.
В 1950-х годах, когда связь между курением и раком легких становилась все более очевидной, табачная промышленность сформировала Исследовательский комитет табачной промышленности (позже переименованный в более запутанный Комитет по исследованию табака), чтобы попытаться противостоять академическому аргументу, что нет убедительных доказательств того, что курение вызывает рак легких. доказательств того, что курение вызывает рак легких, и что рост заболеваемости раком легких был вызван другими факторами, такими как загрязнение воздуха.
Но по мере развития исследований и роста числа доказательств того, что курение вызывает рак легких, противодействие табачной промышленности становилось все более слабым. Во-первых, исследования в разных странах показали четкую и сильную корреляцию между курением и раком легких. Уровень смертности от рака легких среди курильщиков более чем в десять раз выше, чем среди некурящих, а 80-90% смертей от рака легких связаны с курением. Во-вторых, существует также четкая корреляция между количеством курения и уровнем смертности от рака легких; чем больше вы курите, тем выше уровень смертности от рака легких. Уровень смертности от рака легких (на 1000 человек в год) составил 1,31 для курильщиков, выкуривающих от 1 до 14 сигарет в день, 2,33 для тех, кто выкуривает от 15 до 24 сигарет в день, и 4,17 для тех, кто выкуривает 25 и более сигарет в день. Опять же, риск заболеть раком легких снижается, как только вы бросаете курить. В ходе последующего опроса британских врачей было обнаружено, что по мере того, как все больше британских врачей бросали курить, смертность от рака легких среди британских врачей снижалась. В 1960-х годах около половины американских мужчин курили. Сейчас курит менее трети американских мужчин. Соответственно, заболеваемость раком легких среди американских мужчин больше не растет. Напротив, число курящих женщин в США продолжает расти, и заболеваемость раком легких среди женщин в США увеличивается с каждым годом, и в 1987 году рак молочной железы обошел рак груди как наиболее смертоносный вид рака среди женщин в США.
Кроме того, сравнение различных популяций может исключить влияние других факторов. Если исследование проводится на схожих популяциях, например, живущих в городах, трудно исключить влияние других факторов, таких как загрязнение воздуха. По этой причине американские исследователи провели исследование по изучению заболеваемости раком легких среди мужчин-мормонов и немормонов, проживающих в городских и сельских районах еврейского государства. Оказалось, что заболеваемость раком легких среди мормонов, проживающих в городах, выше, чем среди мормонов, проживающих в деревнях. Это должно быть первое, потому что у мормонов, живущих в городах, заболеваемость раком легких не выше, чем у мормонов, живущих в сельской местности, а мормоны — некурящие люди. Более того, все другие религиозные конфессии, запрещающие курение, имеют очень низкий уровень заболеваемости раком легких.
Однако табачная промышленность в своей контратаке права в одном: корреляция не равна причинно-следственной связи. Хотя эпидемиологические исследования могут продемонстрировать четкую и сильную корреляцию между курением и раком легких, они не могут доказать, что курение вызывает рак легких. Чтобы доказать, что курение является причинным фактором рака легких, необходимо также выявить механизм, с помощью которого курение вызывает рак легких: какой компонент табака и каким образом вызывает рак легких. Это необходимо сделать с помощью лабораторных исследований.
С 1950-х годов все большее число исследований показывает, что заболеваемость раком легких связана с курением и что вероятность развития рака легких у курильщиков гораздо выше, чем у некурящих. Табачная промышленность сначала отрицала, что курение связано с раком легких, спонсируя исследования и публикуя книги, которые пропагандировали идею о том, что «курение безопасно». Например, в американской книге 1957 года под названием «Научный взгляд на курение» утверждалось, что «все, кто пытался доказать пагубные последствия табака, не смогли создать достоверную научную базу». По мере того, как доказательства, связывающие курение с раком легких, становились все более убедительными, табачная промышленность сменила курс и пришла к выводу, что даже если курение связано с высокой заболеваемостью раком легких, нельзя доказать, что оно вызывает рак легких. Во многих случаях, когда пациенты с раком легких или их родственники подавали в суд на табачные компании, табачные компании побеждали.
Мы можем доказать, что курение вызывает рак легких, с помощью контролируемых испытаний. Подобно клиническим испытаниям, доказывающим эффективность лекарств, испытуемых случайным образом делят на две группы, курящую и некурящую, и в течение нескольких лет сравнивают результаты, чтобы выяснить, была ли у курящей группы более высокая заболеваемость раком легких, чем у некурящей. Но мы не можем взять людей для проведения этого бесчеловечного и очень длительного теста. Следующий лучший выход — эксперименты на животных. Еще в 1953 году сообщалось, что нанесение сигаретной смолы на спины крыс вызывает у них развитие опухолей. Затем были проведены эксперименты, которые показали, что вдыхание крысами концентрированного сигаретного дыма вызывает у них рак легких. Однако результаты экспериментов на животных нельзя просто распространить на людей.
Поскольку эпидемиологические исследования доказали, что между курением и раком легких существует четкая и сильная корреляция, доказать, что курение является причинным фактором рака легких, можно, если раскрыть механизм, с помощью которого курение вызывает рак легких, и выяснить, какие компоненты сигаретного дыма и каким образом вызывают рак легких. В ходе экспериментов на животных было установлено, что сигаретный дым содержит множество видов канцерогенов. Как эти канцерогены вызывают рак? Прежде всего, необходимо выяснить, что такое рак.
Рак вызывается делением клеток, которое выходит из-под контроля. Существует ряд генов, которые контролируют скорость деления клеток, подобно тому, как люди водят автомобили с чередующимися педалями газа и тормоза: одни гены действуют как ускорители, другие — как тормоза. Если в этих генах происходит мутация, это эквивалентно нажатию на педаль газа или отказу тормозов, в результате чего деление клеток теряет контроль и происходит бурный рост, превращаясь в раковые клетки.
Один из генов, контролирующих деление клеток, называется p53. Если в результате мутации p53 утрачивает свою роль, то у него становится на один барьер меньше, чтобы сдерживать деление клеток. Примерно у 70 процентов всех больных раком легких р53 не функционирует. Мутации в гене р53 в раковых клетках больных раком легких сосредоточены в одной из трех позиций (кодоны 157, 248 и 273).
В 1996 году было обнаружено, что бензо(а)пирен поглощается эпителиальными клетками и превращается в дигидродиол-эпокси бензо(а)пирен, который связывается непосредственно с р53 и мутирует в трех кодонах 157, 248 и 273. Это позволяет предположить, что генетическая мутация, вызывающая рак легких, происходит под воздействием канцерогенов, содержащихся в сигаретном дыме.
Этот эксперимент был воспринят некоторыми как «окончательное доказательство» того, что курение вызывает рак легких, и с тех пор даже некоторые табачные компании смущенно отрицают причинно-следственную связь между курением и раком легких. Бензо(а)пирен образуется в результате высокотемпературного разложения смолы в сигаретах. По этой причине некоторые табачные компании внедрили технологию испарителя без горения, чтобы избежать образования бензо(а)пирена при курении. Но этот продукт не получил распространения. А ведь бензо(а)пирен — лишь один из многих канцерогенов, содержащихся в сигаретах. Например, акролеин, который содержится в сигаретном дыме и вызывает те же вызывающие рак генетические мутации, что и бензопирен, содержится в дыме в тысячу раз больше, чем бензопирен.
Помимо рака легких, курение может вызывать многие виды рака, особенно почек, гортани, рта, молочной железы, мочевого пузыря, пищевода, поджелудочной железы и желудка. Помимо рака, курение может нанести вред организму и другими способами. Длительное вдыхание угарного газа и цианида из сигаретного дыма может привести к потере эластичности альвеол. Курение повышает риск сердечных заболеваний и внезапного мозгового инсульта, а риск сердечного приступа у курильщиков в пять раз выше, чем у некурящих людей в возрасте до 40 лет. Курение снижает иммунную систему организма и делает людей более восприимчивыми к инфекционным заболеваниям; например, у курильщиков в четыре раза выше риск заболеть легочной инфекцией. Курение также снижает качество спермы, влияет на сексуальную функцию мужчин, приводит к выкидышам и сказывается на здоровье плода.
Даже если вы не курите, пассивное вдыхание пассивного дыма может быть вредным во многих отношениях, в том числе вызывать рак, болезни сердца, респираторные инфекции, астму и выкидыш. Исследование, проведенное в 2004 году в Китае, показало, что от пассивного курения умирает почти столько же женщин, сколько и от курения: 48 400 умерли от рака легких и сердечных заболеваний, вызванных пассивным курением, по сравнению с 47 000, умерших от курения.
Хотя курение может иметь и некоторые преимущества для здоровья, например, снижение риска развития язвенного колита, это незначительно по сравнению с огромным вредом, наносимым курением. Согласно нескольким различным оценкам, средняя продолжительность жизни курильщиков сокращается от 10 до 17,9 лет. Согласно другому расчету, на каждую выкуренную сигарету продолжительность жизни сокращается на 10,7 минут, что даже больше, чем время, необходимое для выкуривания сигареты. Ежегодно курение убивает 4,9 миллиона человек во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, курение является второй основной причиной смерти и самой большой из предотвратимых причин смерти. Поскольку пассивное курение не менее вредно для здоровья, необходимо не только пропагандировать отказ от курения, но и запретить его.
Вред курения, особенно его связь с раком легких, сегодня не вызывает сомнений, и даже табачная промышленность больше не может это отрицать. Правительство США предъявило претензии табачным компаниям за вред здоровью, причиняемый курением, и в 1998 году было достигнуто соглашение, по которому табачные компании согласились выплачивать ежегодные компенсации в размере 200 миллиардов долларов в течение 25 лет, в основном для того, чтобы компенсировать правительству расходы на медицинское финансирование заболеваний, связанных с курением. В то время как число курильщиков в развитых странах сократилось, число курильщиков в развивающихся странах ежегодно увеличивается на 3,4%. Попустительство правительства и экономические стимулы затрудняют введение запретов на курение в развивающихся странах. Это уже не имеет отношения к науке.