Первичный бронхолегочный рак (далее — рак легкого) является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью легкого. В настоящее время рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире, и его заболеваемость значительно увеличивается в большинстве стран. За последние 20 лет глобальная заболеваемость раком легких среди мужчин и женщин увеличилась на 64,5% и 74,2% соответственно. В Китае рак легких стал первой распространенной злокачественной опухолью в городских районах и третьей — в сельской местности.
Заболеваемость раком легких обычно быстро растет после 40 лет, достигает пика в возрасте 70 лет и немного снижается в возрасте до 70 лет. Среди известных причинных факторов большинство из них могут вызывать рак легкого. В настоящее время наиболее важными из них являются курение, ионизирующее излучение, загрязнение воздуха, мышьяк и другие профессиональные факторы. Раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение являются важными предпосылками для достижения хороших результатов при раке легких.
В китайской медицинской литературе рак легких относится к категории скопления легких, Xiben, кашель, хрипы, боль в груди, напряженный кашель и питье мокроты. Большинство из них обусловлены злокачественными токсинами, оскорбляющими легкие, сбоем продвижения и спуска, сбоем распределения жидкостей, образованием рака из флегмы и застоя, а также образованием рака, потребляющего ци и травмирующего жидкости.
Клинические проявления
Симптомы: Общими симптомами рака легких являются кашель, боль в груди, кровохарканье, лихорадка и т.д., но они не являются специфическими, поэтому делают диагностику рака легких очень трудной.
Кашель: Из-за различных мест роста, способов и скорости развития рака, кашель у каждого человека проявляется по-разному. Как правило, он не поддается контролю с помощью лекарств. Опухоль стимулирует слизистую оболочку бронхов и вызывает кашель, который в основном сухой, без мокроты или с небольшим количеством белой пенистой мокроты. Когда опухоль увеличивается и вызывает сужение бронхов, кашель усугубляется и становится преимущественно упорным с высокочастотным металлическим звуком, что является характерным обструктивным кашлем. Если у вас в анамнезе нет хронического кашля, но этот кашель имеет аномальные ощущения и не проходит в течение 2-3 недель, или если у вас в анамнезе есть хронический кашель, но характер этого кашля изменился или даже сопровождается «бронхиальным звуком», вас должна насторожить возможность существования рака легких.
Кровохарканье или кровавая мокрота: клинически чаще всего проявляется в виде свежей крови или кровяных сгустков в мокроте, периодически или многократно, редко — в виде целой мокроты или большого количества крови.
Боль в груди: Когда опухоль расположена вблизи плевры, она легко вызывает нерегулярную тупую боль или скрытую боль, что чаще встречается в клинике. Когда опухоль непосредственно вторгается в плевру, особенно в пристенную плевру, боль более резкая и усиливается при дыхании и кашле. При инвазии в ребра и грудные позвонки боль в груди сильная, но она не связана с дыханием и кашлем, часто имеются неподвижные точки давления.
Одышка: одышка из-за уменьшения площади дыхания, вызванного развитием опухоли, ограничением дыхательных движений или ателектазом легких понятна, но одышка возникает при некоторых ранних центральных рентгенограммах рака легких до появления специфической массы, что может быть связано с инфильтративным ростом опухоли вдоль стенки бронхов, вызывающим обширное сужение, приводящее к плохой вентиляции. Продвинутый метастаз в лимфатических узлах, сдавливающий крупный бронх или буллы, диффузная альвеолярная карцинома, плевральный выпот, перикардиальный выпот и т.д. могут вызвать одышку.
Лихорадка: Сдавливание опухолью или обструкция бронха, вызывающая накопление секрета в дистальном бронхе, или вторичная инфекция являются причиной лихорадки, обычно около 38℃, редко выше 39℃, которая контролируется противовоспалительными препаратами, но может повторяться неоднократно. На поздней стадии, из-за некроза опухолевой ткани или отравления всасыванием, противовоспалительное лечение не может быть эффективным, что не является инфекционным по своей природе и называется «раковой лихорадкой».
Другие: охриплость или хрипота вызвана сдавлением метастатического средостенного лимфатического узла или инвазией левого возвратного гортанного нерва, что парализует голосовые связки; синдром верхней полой вены вызван прямой инвазией рака легких или сдавлением верхней полой вены и непарной вены средостенными метастатическими лимфатическими узлами, что вызывает препятствие возврату крови и приводит к статической стенокардии грудной стенки и отеку шейного отдела и лица. Симптомы: сдавливание пищевода увеличенными лимфатическими узлами; сдавливание нервов плечевого сплетения, жгучая излучающая боль и нарушения местной чувствительности в ипсилатеральной верхней конечности, трофическая атрофия мышц; синдром шейного симпатического нерва, рак иннервирует или сдавливает шейный симпатический ганглий, что проявляется опущенными веками, запавшими глазами, узкими зрачками, отсутствием потоотделения и аномальной чувствительностью на пораженной стороне. Паралич френического нерва, вызванный прямой инвазией опухоли; соответствующие симптомы при метастазировании в кости, печень, мозг, легкие, почки, надпочечники, подкожную клетчатку и т.д.
Внелегочные симптомы: Это симптомы, вызванные определенными веществами, вырабатываемыми некоторыми опухолевыми клетками с эндокринной функцией, которые проявляются вне легких, называемые внелегочными симптомами. В клинической практике чаще всего встречаются мелкоклеточная недифференцированная карцинома легкого и карциноидная опухоль легкого. Общие симптомы включают остеоартропатию (пестичные и ступочные пальцы рук и ног и гипертрофическая остеоартропатия), синдром эндокринных расстройств и нервно-мышечный синдром.
Признаки: Признаки рака легких зависят от расположения опухоли и степени развития заболевания. Важно проверить наличие подкожных узлов и увеличенных лимфатических узлов на всем теле, причем увеличенные надключичные лимфатические узлы имеют большее значение в диагностике. Если в легких имеется ограниченный инспираторный круп или храпящий звук, который не исчезает после кашля, это часто указывает на возможную обструкцию бронхиальных труб, которая в основном наблюдается на ранней стадии центрального рака легких и исчезает при полной обструкции бронхиальных труб. Увеличенные суставы конечностей и палец с пестиком могут быть одним из ранних признаков рака легких.
Вспомогательное обследование
Рентгенологическое исследование грудной клетки: Рентгеновское исследование является одним из важных методов диагностики рака легких, включая рентгенографию грудной клетки, рентгенографию грудной клетки, послойную пленку тела и т.д. Центральный рак легкого: a) Косвенные признаки: Ранний рак легкого, возникающий в крупных бронхах, может вызывать различные степени сужения дыхательных путей, что приводит к ряду вторичных изменений, таких как ограниченная эмфизема, обструктивная пневмония, ателектаз легкого, твердые сегменты легкого и т.д. b) Прямые признаки: Когда опухоль вырастает до определенной степени, прямые признаки наличия опухоли можно увидеть на обычных пленках или на пленках тела и бронхограммах, если заболевание находится на ранней стадии. Когда опухоль вырастает до определенной степени, ее можно увидеть на обычной пленке или в ранней стадии заболевания на пленке тела или бронхограмме. Рентгенологические признаки периферического рака легкого: поражение неправильной формы, дольчатое, со следами разрезов или заусенцами (особенно мелкими заусенцами или заусенцами разной длины), что более определенно, если при динамическом наблюдении появляется увеличение или илеарная лимфатическая тень.
Постероантральная рентгенограмма и боковая рентгенограмма грудной клетки Постероантральная рентгенограмма грудной клетки подтверждает существование опухоли рака легкого, а боковая рентгенограмма грудной клетки является важным дополнением к постероантральной рентгенограмме грудной клетки, которая может приблизительно определить анатомическое расположение долей и сегментов поражения, наблюдать, есть ли увеличение хиларных или медиастинальных лимфатических узлов, есть ли инвазия или спайка сердца, диафрагмы, междолевой плевры и аорты, есть ли компрессия и повреждение грудных позвонков.
Фотография слоев тела: Помогает определить характер поражения, клиническое стадирование и разработать план лечения.
Бронхография: иногда имеет особое значение для диагностики рака легких, с помощью которой можно определить конкретное расположение очагов поражения и понять состояние пораженных бронхов.
Бронхиальная артериография: Клинически применяется для диагностики и лечения рака легких с помощью ангиографических методов, основанных на особенности непрерывного местного обновления сосудов и влияния опухоли на принадлежащие ей кровеносные сосуды, такие как обструкция и стеноз.
Рентгеновская поперечная томография (КТ) с электронно-компьютерной обработкой: Она может точно изобразить объем внутрилегочных поражений и метастазы в средостении, а также получить точную клиническую стадию. Она может обнаружить опухоли, которые недостаточно контрастны или скрыты по краям легких, субплеврально, параспинально, в средостении и позади сердца. Чрескожная аспирационная биопсия с КТ-локализацией позволяет точно добраться до очага поражения для постановки патологического диагноза. Способность отличать существенные опухоли от периферических фиброидов помогает определить наличие рецидива рака легкого. Может обнаружить небольшое количество плевральной жидкости. Может различать тип ткани рака легкого: сквамозная карцинома — равномерная тень массы; аденокарцинома — неравномерная тень массы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): область применения при исследовании грудной клетки аналогична КТ. При отображении взаимосвязи между опухолью и тканями грудной стенки, например: верхушечный рак легкого, вовлекающий ребра, грудные позвонки, ткани шейного корешка и обвивающий подключичную артерию, изображения МРТ лучше, чем КТ, но при отображении взаимосвязи между тканевыми структурами в средостении изображения КТ лучше, чем МРТ.
Позитронная компьютерная томография (ПЭТ): Этот метод полезен для клинического стадирования больных раком легкого и наблюдения за послеоперационными пациентами. Однако она не нашла широкого применения в клинической практике из-за высокой стоимости обследования.
Цитологическое исследование мокроты: простой, неинвазивный и эффективный метод диагностики. Чем больше раз проводится исследование, тем выше процент положительных результатов, а частота выявления составляет около 50-80%. Перед взятием образцов мокроты пациенты должны очистить рот, затем откашлять свежую мокроту из глубоких отделов легких для исследования, и взять материал для мазка и фиксированного окрашивания в течение 1~2 часов, причем для мазка желательно выбирать мокроту с компонентами слизи или крови. Выявление раннего рака легких иногда происходит раньше, чем при рентгенографии или фиброоптической бронхоскопии. Универсальный скрининг может выявить «негативный рак легкого».
Фиброоптическая бронхоскопия: Этот тест прост и безопасен в проведении, менее болезнен для пациентов и легко принимается, поэтому он стал одним из самых важных рутинных тестов для диагностики рака легких. Он особенно важен для диагностики центрального рака легких. Она позволяет определить конкретное расположение очагов, степень поражения, взять биопсию или пленку очагов для постановки четкого патологического или цитологического диагноза. Для пациентов, у которых по неизвестным причинам в мокроте неоднократно обнаруживается кровь или раковые клетки (оккультный рак легких) без явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, фиброоптическая бронхоскопия имеет большое значение. Фиброоптическая бронхоскопия также используется для местного промывания бронхов при периферических поражениях легких, сбора промывной жидкости и ее центрифугирования для цитологического исследования мазков.
Другие
Трансдермальная аспирация легких: Для пациентов с подозрением на рак легких, особенно периферических, трансдермальная аспирация легких целесообразна, если диагноз не ясен по результатам цитологического исследования мокроты и фиброоптической бронхоскопии. Как правило, ее следует проводить под рентгеновской флюороскопической локализацией или КТ-локализацией. При проведении этого теста могут возникнуть некоторые осложнения, среди которых распространенными являются пневмоторакс, кровохарканье, гемоторакс, лихорадка и т.д. В настоящее время предпочтение отдается тонкоигольной аспирации для цитологии мазков, чтобы уменьшить количество осложнений и имплантацию раковых клеток в игольный тракт. Это один из инвазивных методов обследования.
Биопсия (биопсия): Многие случаи со сложными заболеваниями могут быть четко диагностированы с помощью одной биопсии. Существует множество методов биопсии, включая биопсию лимфатических узлов, торакоцентез, медиастиноскопическую биопсию, рассекающую биопсию грудной клетки и биопсию подкожных узлов и мягких тканей и т.д.
Исследование опухолевых маркеров: используемые до сих пор методы часто недостаточно специфичны, но использование комплексной ранней диагностики, включая иммунодиагностику, может значительно повысить частоту диагностики рака легких. В настоящее время для диагностики доступны такие опухолевые маркеры, как карциноэмбриональный антиген (CEA), антиген, ассоциированный со сквамозными клетками (SCC), CA125 и др.
Диагностические критерии
Диагноз рака легкого основывается на клинических проявлениях, физических признаках, визуализационном исследовании, цитологическом исследовании, патологоанатомическом исследовании и серологическом исследовании, среди которых результаты цитологического и патологоанатомического исследования являются золотым стандартом для окончательного диагноза рака легкого.
Стадирование и стадирование
Стадирование
UICC TNM стадирование рака легкого (2007)
Т-стадия
ТХ: Первичная опухоль не обнаружена, или раковые клетки обнаружены при цитологическом исследовании мокроты или бронхиального лаважа, но не могут быть выявлены при визуализации и бронхоскопии.
T0: отсутствие признаков первичной опухоли.
Tis: карцинома in situ.
T1: Опухоль с максимальным диаметром ≤ 3 см, окруженная легочной тканью и грязной плеврой. Бронхоскопия показала, что опухоль вторглась в лобарный бронх и не вторглась в главный бронх.
T1a: максимальный диаметр опухоли ≤2 см.
T1b: опухоль с максимальным диаметром >2 см, ≤3 см.
T2: опухоль с максимальным диаметром >3 см, ≤7 см; инвазия в главный бронх, но за пределами 2 см от выпячивания; инвазия в грязную плевру; обструктивная пневмония или частичный ателектаз легких, исключая полный ателектаз легких. T2 классифицируется как T2, если выполняется любое из вышеперечисленных условий.
T2a: максимальный диаметр опухоли >3 см, ≤5 см.
T2b: максимальный диаметр опухоли >5 см, ≤7 см.
T3: максимальный диаметр опухоли >7 см; прямая инвазия в любой из следующих органов, включая: грудную стенку (включая опухоль надлегочной борозды), диафрагму, френический нерв, медиастинальную плевру, перикард; талярный гребень.