I. Определение
Рак желчного пузыря, диагностированный клинически как доброкачественное заболевание желчного пузыря и выполненная холецистэктомия, но подтвержденный как рак желчного пузыря патологическим исследованием интраоперационно или после операции, называется случайным раком желчного пузыря. Некоторые люди считают, что рак желчного пузыря, случайно обнаруженный во время или после холецистэктомии по любой причине, является случайным раком желчного пузыря.
Заболеваемость
По данным зарубежной литературы, случайный рак желчного пузыря составляет около 27%-41% случаев рака желчного пузыря, лечащихся в хирургии. Среди случаев рака желчного пузыря, поступивших в отделение общей хирургии Шанхайской восточной больницы с января 2004 по декабрь 2006 года, случайный рак желчного пузыря составил 49%. Поскольку лапароскопическая холецистэктомия заменила открытую холецистэктомию в качестве стандартной процедуры холецистэктомии в большинстве больниц, случайный рак желчного пузыря теперь в основном выявляется с помощью лапароскопической холецистэктомии. На случайный рак желчного пузыря приходится 0,3-0,5% лапароскопических холецистэктомий в западных странах и 0,8-0,9% в Японии. В нашей больнице на случайный рак желчного пузыря приходится 0,71% всех холецистэктомий (включая лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию) (23/3235) Несмотря на прогресс различных методов обследования, ранняя диагностика рака желчного пузыря по-прежнему затруднена, и большинство ранних форм рака желчного пузыря (T1) трудно обнаружить до операции. Другими словами, ранний рак желчного пузыря обычно является случайным раком желчного пузыря. В нашей больнице за вышеуказанный период было диагностировано 11 случаев ранней стадии (T1a, T1b) рака желчного пузыря, и 10 случаев были случайными, среди которых 8 случаев были выявлены при лапароскопической холецистэктомии для диагностики камней в желчном пузыре.
Группа высокого риска
Этиология рака желчного пузыря до сих пор неясна. Однако камни желчного пузыря и полипы желчного пузыря тесно связаны с возникновением рака желчного пузыря, и более 60% пациентов с раком желчного пузыря имеют камни желчного пузыря в сочетании. Более 60% пациентов с раком желчного пузыря сочетаются с камнями в желчном пузыре. 83% больных раком желчного пузыря в нашей больнице сочетаются с камнями в желчном пузыре. Как и большинство злокачественных опухолей, рак желчного пузыря имеет свою группу повышенного риска. Лица с факторами высокого риска должны как можно раньше подвергнуться холецистэктомии. Тщательное патологоанатомическое исследование во время или после операции для выявления возможного неожиданного рака желчного пузыря: 1.
1. Пожилые люди с камнями в желчном пузыре. По некоторым данным, рак желчного пузыря встречается у 8-10 % пациентов с камнями в желчном пузыре старше 70 лет.
2. Женщины. Женщин с раком желчного пузыря значительно больше, чем мужчин (соотношение мужчин и женщин 2,6-3:1).
3.Длительная история камней в желчном пузыре
4.Камни размером более 2 см
5.Множественные камни, особенно камни полного типа
6, кальцификация стенок желчного пузыря, фарфоровый желчный пузырь. По некоторым данным, частота рака в кальцифицированном желчном пузыре достигает 50%.
7. Значительное утолщение стенки желчного пузыря
8. Атрофия желчного пузыря, независимо от наличия камней
9. Камни в сочетании с полипоподобными поражениями желчного пузыря
10.Полипы желчного пузыря размером более 1 см.
IV. Лечение
До сих пор хирургическая резекция остается единственным эффективным методом лечения рака желчного пузыря и единственной надеждой на долгосрочное выживание пациентов с раком желчного пузыря. Объем хирургической резекции варьируется для неожиданного рака желчного пузыря с различными патологическими стадиями.
Исследования показали, что глубина инвазии опухоли является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз неожиданного рака желчного пузыря. При ранней стадии рака желчного пузыря (T1a) с глубиной опухолевой инфильтрации, ограниченной слизистым слоем желчного пузыря, если желчный пузырь полностью резецирован, без интраоперационного разрыва желчного пузыря, без утечки желчи и с отрицательными краями, будь то лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия, большинство исследований показывают, что 5-летняя выживаемость после операции составляет почти 100%, поэтому большинство ученых считают, что простой холецистэктомии достаточно при раке желчного пузыря T1a. Все пять случаев рака желчного пузыря T1a в нашей больнице подверглись простой холецистэктомии, и четыре случая прожили без опухоли более 3 лет после операции.
При неожиданном раке желчного пузыря T1b с инфильтрацией опухоли глубоко в мышечный слой все еще остается спорным, достаточно ли только холецистэктомии и необходима ли повторная операция для расширения резекции. Большинство исследований показали, что нет существенной разницы в 5-летней выживаемости после повторной операции с целью расширения объема резекции по сравнению с таковой после одной холецистэктомии. Среди наших 6 пациентов с Т1b двое умерли от рецидива опухоли через 6 и 7 месяцев после операции, соответственно, а четверо прожили более 3 лет после операции. В одном случае был диагностирован рецидив в пределах гепатодуоденальной связки через 42 месяца после операции, опухоль инвазировала луковицу двенадцатиперстной кишки и общий печеночный проток, была выполнена резекция дистального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и части нисходящего сегмента, резекция внепеченочного желчного протока и скелетное удаление печеночных портальных сосудов. Сейчас после операции прошел 1 месяц, качество выживания хорошее. Рецидивы рака желчного пузыря T1b после операции нередко отмечаются в многочисленных группах отечественных и международных исследований. В связи с этим мы считаем, что при неожиданном раке желчного пузыря, относящемся к T1b, радикальная операция по поводу рака желчного пузыря должна проводиться открыто, несмотря на его раннюю стадию.
Опухоли, которые инвазируют в соединительную ткань за пределами мышечного слоя, но не инвазируют плазменный слой или печень, относятся к раку желчного пузыря T2. Большинство ученых считают, что для пациентов с раком желчного пузыря Т2 открытая радикальная операция необходима и может значительно улучшить общий прогноз пациентов на этой стадии.
Опухоли, которые инвазируют весь желчный пузырь, или печень, или соседний орган, считаются раком желчного пузыря T3. Рак желчного пузыря T3 и T4 чаще сочетается с метастазами в лимфатические узлы (N1,N2) или отдаленными метастазами (M1). При неожиданном раке желчного пузыря с отдаленными метастазами хирургическое вмешательство не является эффективным в лечении опухоли и не может продлить выживаемость пациента, за исключением устранения сопутствующих инфекций билиарной системы или других осложнений.
При неожиданном раке желчного пузыря T3 и T4 без отдаленных метастазов (M0) традиционно считается, что прогноз этого типа рака желчного пузыря крайне неблагоприятен и основным методом лечения должно быть паллиативное лечение. В настоящее время большинство ученых считают, что при раке желчного пузыря T3, T4 с местным прогрессированием и без отдаленных метастазов радикальная резекция может продлить выживаемость пациентов. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу определения радикальной резекции, объема печени, подлежащей резекции, и необходимости удаления внепеченочных желчных протоков.
Определение радикальной холецистэктомии в классических отечественных и зарубежных учебниках по хирургии обычно следующее.
(1) Полное удаление желчного пузыря.
(2) Скелетизация в пределах треугольника желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
(3) клиновидная резекция ткани печени на глубину до 2 см в ложе желчного пузыря.
Расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря подразумевает частичную резекцию вовлеченных органов или дополнительную панкреатикодуоденэктомию поверх радикальной операции в зависимости от вовлечения органов в опухоль. Легко видеть, что большинство ученых считают, что если радикальная резекция может быть выполнена при раке желчного пузыря, то стандартная радикальная резекция должна быть выполнена в максимально возможной степени, включая скелетную очистку гепатодуоденальной связки, или даже в сочетании с резекцией внепеченочных желчных протоков. Другими словами, скелетное очищение гепатодуоденальной связки не обязательно требует резекции внепеченочного желчного протока.
Если система внепеченочных желчных протоков будет полностью скелетирована, как кровеносный сосуд, это приведет к ишемической атрофии, склерозу или даже некрозу, в то время как для сохранения питательного кровоснабжения желчного протока необходимо сохранить часть жировой соединительной ткани вне желчного протока. Поэтому внепеченочная билиарная система не может быть по-настоящему «скелетирована». Кроме того, мы изучили образцы для очистки гепатодуоденальной связки и обнаружили, что микроскопически вокруг нервов были видны очаговые раковые ткани или небольшие гнезда раковых желез в илеарной или гепатодуоденальной связке, а в некоторых были обнаружены небольшие очаги, вовлекающие жировую ткань в илеарную, или небольшие лимфатические пути, или периваскулярные инфильтраты и внутрисосудистые опухоли. Очевидно, что единственный способ полностью удалить жир и соединительные ткани в гепатодуоденальной связке — это удалить внепеченочные желчные протоки, чтобы удалить лимфатические протоки и нервные ткани, которые могли быть вовлечены, и достичь цели радикальной резекции. В японском исследовании среди 30 случаев рака желчного пузыря с микроскопической инвазией опухоли в гепатодуоденальную связку в 25 случаях были обнаружены раковые клетки в стенке внепеченочных желчных протоков. Очевидно, сохранение внепеченочного желчного протока может привести к остаточной опухоли в стенке желчного протока.
Мы считаем следующее.
I. Имеет смысл активно выполнять радикальную операцию при раке желчного пузыря стадии Т3, Т4 с местным прогрессированием и без отдаленных метастазов.
Термин «скелетизация гепатодуоденальной связки» должен четко означать скелетизацию сосудов в гепатодуоденальной связке, т.е. скелетизацию сосудов печеночного портала. Только гепатопортальная сосудистая скелетизация позволяет достичь цели радикальной резекции.
Поэтому скелетизация печеночно-портальных сосудов является важной основой для достижения лучших результатов при радикальной резекции рака желчного пузыря T3 и T4, что имеет большое значение в хирургическом лечении рака желчного пузыря и должно стать одним из рутинных этапов хирургического лечения рака желчного пузыря. Если в процесс вовлечены соседние органы, такие как желудок, толстая кишка, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, они также должны быть удалены вместе.