Дегенеративный сколиоз взрослых (ДСВ) определяется как сколиоз у взрослых, обусловленный дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках и синовиальных суставах. Дегенеративный сколиоз встречается преимущественно в грудопоясничном и поясничном сегментах позвоночника и часто требует хирургического лечения из-за дегенеративных изменений в больном сегменте, спинального стеноза, соскальзывания тел позвонков, нестабильности позвоночного сегмента и других проблем, которые приводят к таким симптомам, как сильная боль в пояснице, корешковая боль и перемежающаяся хромота. 1, этиологические и патологические особенности Патогенез дегенеративного сколиоза до конца не ясен, и принято считать, что основным фактором его возникновения и прогрессирования являются асимметричные дегенеративные изменения позвоночных дисков и межпозвонковых суставов, при этом важную роль могут играть остеопороз и компрессионный перелом позвонков [1]. Во-первых, дегидратация пульпозного ядра межпозвонковых дисков в пораженных сегментах и уменьшение высоты межпозвонкового пространства приводят к локальной дряблости связочного аппарата и снижению стабильности, избыточной подвижности соответствующих позвоночных сегментов и увеличению компрессионных нагрузок на суставные синхондромы в обоих направлениях. Из-за локальной нестабильности позвоночник может наклоняться в одну сторону, при этом увеличивается асимметричная нагрузка на межпозвонковые диски и суставные синовиальные соединения, что приводит к сужению межпозвонкового пространства с одной стороны, неравномерному развитию дегенерации и изгибу позвоночника в сторону. На ранних стадиях заболевания часть дегенеративного сколиоза еще имеет возможность самокоррекции [2]. С развитием заболевания происходит наклон, соскальзывание и ротация тела позвонка в сторону, скручивание ножек больных сегментов, изгиб позвоночника в сторону, превышающий компенсацию местных мышечных связок в порочном круге. Спазм мышц на вогнутой стороне увеличивает растягивающее усилие на соответствующей стороне позвоночника, а усталость мышц на выпуклой стороне теряет способность противодействовать сгибанию позвоночника, что в конечном итоге может привести к полной потере спинального баланса [3]. Кроме того, из-за локального поражения нервных корешков в позвоночнике возникает компенсаторный сколиоз позвоночника, облегчающий неврологическую симптоматику. При длительном отсутствии лечения основного заболевания позвоночник перестает справляться с компенсаторным сколиозом, асимметричное межпозвонковое пространство разрушается, вызывая дегенеративные изменения как в теле позвонка, так и в суставно-синхондральных соединениях, что в конечном итоге приводит к дегенеративной сколиотической деформации по описанному выше механизму. Поскольку большинство пациентов с дегенеративным сколиозом находятся в среднем возрасте или старше 45 лет, у большинства из них наблюдается сочетание с тяжелым остеопорозом, а иногда на рентгенограммах этих пациентов можно обнаружить остеопоротический компрессионный перелом позвонка, некоторые ученые считают, что возникновение дегенеративного сколиоза может быть связано с остеопорозом [4]. Другие ученые не согласны с этой точкой зрения, поскольку дегенеративный сколиоз может встречаться у взрослого населения без остеопороза и остеохондроза, и поэтому считается, что он не имеет прямой связи с развитием дегенеративного сколиоза. Таким образом, остеопороз может быть связан с прогрессированием сколиоза, но не является его основной причиной. Дегенеративный сколиоз у взрослых в основном затрагивает грудопоясничный сегмент и поясничный отдел позвоночника, причем протяженность поражения обычно небольшая, в основном от T11, T12 до L5 и S1 [5], при этом теменные позвонки чаще всего располагаются в межпозвоночном промежутке L3/4 или L2/3, затем в межпозвоночном промежутке L1/2, часто наблюдается ротационный подвывих тел позвонков L3 и L4 и наклон тел позвонков L4 и L5 [6], а в тяжелых случаях — потеря равновесия как в сагиттальной, так и корональной плоскостях. Поскольку в основе заболевания лежат дегенеративные изменения позвоночника, то помимо самой деформации, как правило, имеются поражения позвоночника, требующие хирургического лечения. К таким поражениям относятся грыжи межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала, гипертрофия связочного аппарата, соскальзывание и нестабильность тел позвонков, корональная и сагиттальная ангуляция, ротация позвонков, нарушение спинального баланса. В отличие от подросткового идиопатического сколиоза, сколиоз у этих пациентов жесткий, малоэластичный и дезорганизованный, что затрудняет его коррекцию; величина угла Кобба в корональной плоскости не имеет очевидной корреляции с результатом хирургического лечения, в то время как восстановление поясничного лордоза влияет на результат лечения [7]. 2, Клинические проявления Клиническими проявлениями дегенеративного сколиоза у взрослых в основном являются боли в пояснице, корешковые боли, перемежающаяся хромота и синдром хвостатого эквинуса. Поскольку корональный угол Кобба у таких пациентов обычно невелик, редко встречаются пациенты с косметическими изменениями. Дегенеративный сколиоз у взрослых затрагивает позвоночник и периферическую нервно-мышечную систему, причем не только изменениями в самом позвоночнике, такими как грыжи дисков и подвывихи, гиперплазия суставно-синовиальных суставов, но и небольшими нервными иннервациями, мышечной спастичностью и утомляемостью, которые могут способствовать возникновению боли в пояснице как самостоятельно, так и в сочетании. Сагиттальный дисбаланс или плоская деформация спины чаще вызывают боль в пояснице [8], поэтому у пациентов с поясничным искривлением чаще возникает боль в пояснице, чем у пациентов с грудным искривлением. Эта боль может быть ограничена сегментом поражения или может быть диффузной по всей пояснице. Определение источника боли очень важно для выбора метода лечения. Например, если боль возникает на выпуклой стороне позвоночника, то следует рассматривать деформацию позвоночника и мышечное напряжение вследствие мышечного дисбаланса; если боль возникает на вогнутой стороне, то следует рассматривать дегенеративные изменения суставных синовиальных суставов, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков или нестабильность позвоночника. Эпидуральное закрытие, селективная блокада нервных корешков, блокада суставных синапсов, дискография и некоторые другие диагностические исследования являются решающими для определения источника боли и выбора метода хирургического лечения [9]. Радикулярная боль в нижних конечностях является проявлением компрессии и ишемии нервных корешков, вызванных стенозом позвоночного канала, который обычно возникает на вершине боковой выпуклости, с типичной неврологической локализацией. Liu et al [10] установили, что компрессия нервных корешков в L3 и L4 в основном вызвана стенозом foramen magnum или его выхода на вогнутой стороне, а поражение нервных корешков в L5 и S1 считается вызванным стенозом выпуклой стороны латеральной подкожной ямки. Было показано, что первый вариант оказывает значительно большее влияние на величину угла Кобба, чем второй. В отличие от компрессии нервных корешков в L5 и S1, характерной для общих дегенеративных заболеваний (например, спинального стеноза), места компрессии нервных корешков при дегенеративном сколиозе у взрослых, как правило, шире и выше, поскольку вершина сколиоза у взрослых часто располагается в промежутках L3, 4 или L2, 3, а вершина часто связана с ротационной деформацией и боковым соскальзыванием, и существует корреляция между его распространением и анатомическими особенностями сколиотической деформации [11]. Кроме того, нейрогенная перемежающаяся хромота также является одной из основных причин обращения к врачу пациентов с дегенеративным сколиозом, причем, как и в случае с вышеперечисленными причинами, локализация спинального стеноза у этих пациентов часто находится в месте наиболее выраженного сколиоза, а вовлеченные нервные корешки, как правило, более обширны. Выбор метода лечения взрослых пациентов с дегенеративным сколиозом зависит от детальной оценки клинической картины и данных визуализации. К первым относятся возраст, общее состояние, наличие сколиоза в анамнезе, функция жизненно важных органов, а также тщательный ортопедический осмотр, включающий источник и характер боли, неврологическую локализацию, выявление причины перемежающейся хромоты, мягкость сколиоза и общий баланс туловища. Важно собрать подробный анамнез о деформации, лечении и приеме лекарств, а также оценить психологическое воздействие заболевания на пациента. Детальное понимание ожиданий пациента от процедуры является ключевым фактором в достижении удовлетворенности пациента. При оценке дегенеративного сколиоза у взрослых решающее значение имеет визуализация. Обычно она включает оценку рентгенограмм, КТ, МРТ и различных контрастных изображений с целью оценки степени дегенерации, выявления источника боли и компрессии нервов, понимания баланса в корональной и сагиттальной плоскостях. Для рентгенографии необходимы ортопантомограммы позвоночника в полный рост в положении стоя, пленки левого и правого бокового сгибания (корональные плоскости) в положении лежа и пленки гиперэкстензии-гиперэкстензии (сагиттальные плоскости). На полноразмерных сагиттальных пленках измерялись следующие показатели: степень боковой выпуклости в корональной плоскости, угол Кобба, наклон верхней и нижней концевых пластинок, ротация и соскальзывание теменной кости, стабилизация позвоночника, максимальное боковое смещение и корональная потеря компенсации (расстояние между средней линией крестца и отвесом С7); соотношение между сегментами в сагиттальной плоскости, угол поясничного лордоза и др. Измерение указанных показателей позволяет полностью понять сагиттальную плоскость, корональную плоскость и общий баланс, в соответствии с которым можно типировать дегенеративный сколиоз, что имеет большое значение для стратегии лечения, выбора конкретных хирургических методов и прогнозирования эффекта лечения [12-13].С помощью МРТ можно оценить наличие стеноза центрального позвоночного канала и боковой ямки, дегенерации отдельных дисков, а также исключить окклюзионные поражения тела позвонка и позвоночного канала.КТ, КТ, межпозвонковая дискография, нейрогенография и миелография используются для наблюдения за стенозом межпозвонковых отверстий и компрессией нервных корешков, что позволяет выявить источник боли [14], а также является важным основанием для решения вопроса о необходимости хирургической коррекции бокового искривления и степени декомпрессии позвоночного канала. 4, Хирургическое лечение В отличие от плана лечения подросткового идиопатического сколиоза, направленного на ортопедическое лечение, лечение взрослого дегенеративного сколиоза должно быть основано на уменьшении или устранении симптомов, и идеальная ортопедическая операция не рекомендуется. Простой поясничный сколиоз следует лечить консервативно, если угол небольшой, нет выраженного спинального стеноза, соскальзывания тел позвонков или их нестабильности, а позвоночник в основном сбалансирован в сагиттальном и корональном положениях. Если не возникает синдрома хвостатого эквинуса и не требуется экстренная хирургическая декомпрессия для сохранения неврологической функции, большинство пациентов в течение некоторого времени должны лечиться консервативно из-за сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, сахарный диабет или респираторные заболевания. Традиционные консервативные методы лечения включают в себя постельный режим, защитные брейсы, массаж и физиотерапию, упражнения для поясничных и спинных мышц, прием обезболивающих препаратов, закрытие внутрипозвоночного канала и т.д. Хотя ученые доказали, что брейсы и массаж не обладают долгосрочной терапевтической эффективностью, перечисленные меры часто приводят к различной степени облегчения клинических симптомов у пациентов [15]. Пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным или симптомы после лечения рецидивируют, влияя на повседневную жизнь, необходимо проводить хирургическое лечение, если позволяет соматическое состояние. В настоящее время общепризнано, что показаниями к операции при данном заболевании являются трудноизлечимые рецидивирующие боли в пояснице и иррадиирующие боли в нижние конечности, значительные симптомы сдавления нервов и прогрессирующее обострение. Вопрос о хирургическом вмешательстве также следует рассматривать при наличии значительной сегментарной нестабильности, подвывиха, сагиттального и коронального дисбаланса, чрезмерного или прогрессирующего усугубления сколиоза, а также при сочетании тяжелых ретровертебральных деформаций, влияющих на качество жизни. Возраст и легкие заболевания не являются противопоказанием к оперативному лечению [16]. Kluba сравнил эффект от консервативного и хирургического лечения и пришел к выводу, что операция улучшает способность пациента ходить и качество жизни, а также снижает количество принимаемых обезболивающих препаратов [17]. При хирургическом лечении необходимо определить источник симптомов в соответствии с клиническими проявлениями и визуализацией пациента, и помимо решения проблем стеноза позвоночного канала, соскальзывания тел позвонков и межпозвонковой нестабильности обратить внимание на сагиттальный и корональный баланс всего позвоночника, чтобы максимально исправить деформацию, восстановить нормальное выравнивание позвоночника и, в частности, физиологическую переднюю выпуклость поясничного отдела. Многие ученые показали, что хороший сагиттальный баланс важнее коррекции сколиотической деформации и в значительной степени ассоциируется с хорошими послеоперационными результатами [18-20]. При оперативном лечении основное внимание должно быть уделено также коррекции бокового смещения позвонков [21]. Выбор доступа для хирургического лечения зависит от сегмента, вызывающего боль, гибкости изгиба, наклона дистального позвонка и протяженности изгиба. После хирургической декомпрессии деформация может быть исправлена с помощью аппаратов внутренней фиксации и скреплена имплантатами в зависимости от степени деформации. Обычно используются следующие хирургические процедуры: простая декомпрессия позвоночного канала; мультисегментарная декомпрессия с открытым окном или декомпрессия «бабочка»; декомпрессия позвоночного канала и заднее сращение с внутренней фиксацией; декомпрессия позвоночного канала с передним и задним сращением и задней внутренней фиксацией. Среди них заднее сращение с внутренней фиксацией можно разделить на короткосегментное и длинносегментное [22]. Некоторые авторы также используют остеотомию по Смиту-Петтерсону + внутреннюю фиксацию педикулярными винтами для восстановления баланса между корональной и сагиттальной плоскостями позвоночника после декомпрессии позвоночного канала [23]. Независимо от хирургического подхода, получение прочного сращения является решающим фактором для достижения желаемого результата. До сих пор не существует общепринятых принципов сращения и фиксации при дегенеративном сколиозе у взрослых. При выборе проксимального позвонка для сращения некоторые ученые считают, что грудопоясничный сегмент (T11-L2) является поворотной точкой механики позвоночника, и прекращение сращения на уровне T11-L2 приведет к концентрации напряжения на соседних сегментах, поэтому проксимальное сращение должно быть продлено до сегмента T10 или выше, что приведет к лучшей стабильности позвоночника, хирургическому исходу и более длительному сохранению функции позвоночника [24]. Однако Shufflebarger пришел к выводу, что нет достоверных данных о том, что проксимальное сращение до сегмента T10 и выше улучшает отдаленные результаты [25]. Bridwell [26] утверждает: «Не все сколиозы требуют сращения, и степень сращения при задней операции должна быть основана на оценке основного и малого сколиоза.Угол Кобба, Измерения угла Кобба, смещения теменной кости и ротации теменной кости являются решающими при определении первичного и вторичного сколиоза. Кроме того, сращение должно проводиться между нейтральными и стабильными позвонками, а зона сращения должна включать дегенерированные и подвывихнутые позвонки, что необходимо для успешного сращения. Неразумно заканчивать сращение на позвонках с ротационным подвывихом или на теменных позвонках с сагиттальным искривлением.Cho[22], сравнивая длинносегментное и короткосегментное сращение для лечения дегенеративного сколиоза, пришел к выводу, что короткосегментное сращение достаточно для пациентов с меньшим углом Кобба и хорошим спинальным балансом; тогда как для пациентов с большим углом Кобба и хорошим спинальным балансом достаточно короткосегментного сращения; тогда как для пациентов с большим углом Кобба и лучшим спинальным балансом достаточно короткосегментного сращения. При наличии угла Cobb’s и ротационного подвывиха следует выбирать длинносегментное сращение, чтобы избежать возникновения заболевания соседних сегментов. Выбор позвонка для дистального сращения также является спорным. Если высота межпозвонкового пространства L5/S1 относительно нормальная, отсутствуют дегенеративные изменения дисков, а у пациента сохраняется нормальный угол передней выпуклости поясничного отдела и общий сагиттальный баланс, можно рассмотреть возможность дистального сращения с остановкой на L5, сохраняя кинематическую функцию сегментов L5/S1 [27]. При наличии значительной дегенерации и комбинированной кальцификации диска в L5/S1 это свидетельствует о стабильности данного сегмента и необходимости в сращении с S1 нет [28]. Сращение с крестцом требуется только при наличии соскользнувшего позвонка L5/S1 или предшествующей ламинэктомии, спинального стеноза L5/S1, требующего декомпрессии, тяжелой дегенерации или значительного наклона L5 относительно крестца (>15 градусов) [26]. По мнению Cho, если имеется снижение поясничного лордоза или сагиттальный дисбаланс, то L5/S1 необходимо срастить с S1, даже если поражение очень слабое [29 ]. Сращение с крестцом требует более сложного хирургического вмешательства и имеет больше послеоперационных осложнений. По этим причинам некоторые авторы предлагают по возможности избегать сращения с крестцом. Однако соединение с L5 в 61% случаев ассоциируется с заболеванием соседних сегментов или сопутствующими изменениями в сагиттальной плоскости.